INCONTINENCIA URINARIA EN AP

INTRODUCCIÓN

• Patología prevalente • Implicaciones: – Medicas – Sociales – De calidad de vida • Medico de Familia: – Diagnóstico precoz – Perder el miedo a su abordaje – Reconocer quien debe ser derivado

INTRODUCCIÓN

• Éxito en el abordaje: – Correcta clasificación – Difícil de precisar mecanismo etiopatogénico en muchos pacientes Estudio urodinámico

INTRODUCCIÓN

• Definida por la ICS: – Pérdida involuntaria de orina demostrable de forma objetiva y que supone un problema social o higiénico para el paciente • Consecuencia de alteración de fase de llenado vesical.

• Presente en sanos y asociada a otras patologías.

• Impacto negativo sobre calidad de vida: – Reduce autoestima.

– Merma autonomía

PREVALENCIA

• Aumentada por envejecimiento poblacional • A menudo pasa inadvertido: – Solo el 30% consulta – Sólo el 10 % de estos se investiga – En uno de cada cinco pacientes no se adopta ninguna medida • Afecta a ambos sexos.

• Igual en niños.

• En adultos: 2-4 mujer > hombre (mas en postmenopausia ) • Muy frecuente en > 65 → Sd. Geriátrico

PREVALENCIA

• Factores de riesgo asociados: – Mujer: • Obstétrico-ginecológicos: – Nº embarazos y partos – Prolapsos de órganos pélvicos – Cirugías previas.

– Ambos sexos: • Diabetes.

• Patología neurológica.

• Fármacos.

• Obesidad.

• Patología osteomuscular que implique disminución de la movilidad

CLASIFICACIÓN

• Según la ICS se clasifica de acuerdo a criterios clínicos y sintomáticos • SÍNTOMA: – Percepción por parte del paciente del escape de orina

CLASIFICACIÓN

Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): • Percepción de escape de orina en relación con esfuerzos físicos que provocan presión intraabdominal: – Toser – Reir – Andar – Correr – Valsalva

CLASIFICACIÓN

Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE): • Causas: – La presión intravesical supera la uretral.

– Fallo en los mecanismos de resistencia uretral.

– Actividad del detrusor normal • La más frecuente en mujer • Relación con : – Partos – Obesidad – Embarazo – Déficit estrogénico en posmenopáusicas

CLASIFICACIÓN

Incontinencia urinaria de urgencia (IUU) • Pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida de un fuerte deseo de orinar o “urgencia” • Imposible de controlar • Por contracción involuntaria del detrusor • Puede acompañarse de síntomas vesicales: – Polaquiuria – Nocturia

CLASIFICACIÓN

Incontinencia urinaria de urgencia (IUU) • En relación con: – Enfermedades de Sistema nervioso.

– Antecedentes de cirugía urológica.

– Enfermedades de vecindad: • litiasis • ITU • fecalomas

CLASIFICACIÓN

Incontinencia urinaria mixta (IUM): • Percepción de pérdida de orina involuntaria asociada a esfuerzo y urgencia.

Incontinencia urinaria continua • Pérdida de orina involuntaria de forma permanente.

• Causas: – Fístula vesicovaginal – Lesión grave del sistema esfinteriano – Desembocadura ectópica de un uréter

CLASIFICACIÓN

Incontinencia por rebosamiento: • En pacientes sin deseo miccional.

• Asociada a vejiga urinaria distendida sin posibilidad de vaciarse con el consiguiente goteo • A veces micción gracias a la prensa abdominal pero deja residuo postmiccional elevado • Mecanismos etiopatogénicos: – Alteración de contractilidad vesical ( mujeres) – Obstrucción infravesical ( hombres )

CLASIFICACIÓN

Enuresis nocturna: • Pérdida involuntaria de orina durante el sueño.

CLASIFICACIÓN

Incontinencia urinaria funcional: • En pacientes sin lesiones estructurales en aparato urinario • Causada por factores ajenos al mismo: – Incapacidad física – Trastornos cognitivos – Fármacos • Diagnóstico por exclusión • Más frecuente en ancianos donde coinciden varios factores

CLASIFICACIÓN

Incontinencia durante relación sexual: • Penetración • Orgasmo Incontinencia con la risa.

• No se produce con ningún otro esfuerzo

CLASIFICACIÓN

SINDROME DE VEJIGA HIPERACTIVA • Urgencia urinaria asociada a aumento de frecuencia y nocturia, con o sin incontinencia • Sd. clínico que aumenta con la edad • Sólo ante ausencia de ITU u otra enfermedad demostrable • Indica hiperactividad del detrusor (urodinámica) • Puede deberse a otras formas de disfunción • Puede asociarse a patologías crónicas (estreñimiento, depresión)

EVALUACION EN CONSULTA

OBJETIVO: • Clasificar: – IUE – IUU – IUM • Valoración mediante: – Hª clínica – Afectación de calidad de vida – Exploración física.

EVALUACION EN CONSULTA

Historia Clínica • General: – Edad – Fármacos – AP: estreñimiento , IMC.

• Uro-ginecológica: – Partos: fórceps, cesáreas – Menopausia – Patología ginecológica: RT, prolapso, lesiones de suelo pélvico – Cirugía pélvica previa • Histerectomía: lesión plexo pélvico, fístulas.

• Amputación abdominoperineal: lesión plexo pélvico – Patología urológica: tumores, cistopatías, TB.

– ITU de repetición

EVALUACION EN CONSULTA

• Patología neurológica – Enf. Parkinson – ACV – Demencia – Tumores – Sección medular – Hidrocefalia, mielomeningocele, enf. Congénitas – Secuelas de neurocirugía – Enf. Desmielinizantes – Inflamación medular espinal/nervios periféricos . (mielitis, tabes, neuropatía diabética)

EVALUACION EN CONSULTA

• Patología osteoarticular – Artrosis – Artritis – Secuelas de fracturas

EVALUACION EN CONSULTA

• Historia clínica dirigida – Características de la IU para orientar tipo • Tiempo de evolución.

• Momento de aparición: – Súbita o progresiva – Relacionada con algún evento clínico: ingreso, cirugía, cambio fármacos – En ancianos descartar IU transitoria/funcional.

• Frecuencia de escapes: ocasional, diaria.

• Forma de presentación: diurna, nocturna.

• Intensidad de escapes: leves, severos ( nº pañales/día) • Factores precipitantes: tos, risa, estímulos, no llegar al baño.

• Presencia o no de deseo miccional.

EVALUACION EN CONSULTA

• Evaluar grado de afectación de la vida diaria: – Pregunta directa.

– Cuestionarios validados: • Existen para valorar aspectos concretos: – Clínica.

– Calidad de vida.

– Afectación sexual.

– Satisfacción con el tto.

• Deben: – Estar validados nuestro idioma – Ser fáciles de contestar • Los mas usados: – IU-4 – ICIQ-SF

EVALUACION EN CONSULTA

• Evaluar grado de afectación de la vida diaria: – Diario miccional: • Ingesta líquida, tipo y cantidad.

• Nº de micciones y si existen escapes • Circunstancias en que se dan escapes.

• Tipo de protección usada y si ha precisado cambio.

– Diario de 24 horas tres días ( recomendado por ICS)

EVALUACION EN CONSULTA

• Exploración física: – Estado general – Patologías potencialmente relacionadas: demencia, alteraciones de la marcha, obesidad (IMC) – Exploración abdominal: descartar globo vesical y masas abdominales.

– Exploración ginecológica: • Ver mucosa vaginal (vaginitis atrófica) • Existencia de prolapsos.

• Evaluar tono del suelo pélvico: – Observar elevación de ano y cierre de introito vaginal durante la contracción.

– Tono en reposo y durante la contracción voluntaria – Confirmar IUE: • Perdida de orina con tos o Valsalva ( tb. Valorable en bipedestación)

EVALUACION EN CONSULTA

• Exploración física: – Examen neuro-urológico básico: • Descartar patología neurológica lumbo-sacra: • Motora: movilidad del pie (S3) • Sensitiva: – Labios menores (L1-L2) – Planta pie ( S1) – Cara posterior del muslo (S2) – Periné (S3) – Reflejos anal y bulbo-cavernoso ( integridad de arco reflejo S2-S4)

REFLEJO CREMASTERICO (L1-L2)

• Se rasca con un alfiler la cara antero interna del muslo • el testículo del mismo lado se eleva • menos visiblemente, se produce contracción de la pared abdominal por encima del arco crural correspondiente.

• Falta en Px normales, ancianos. Hemiplejía y esclerosis en placas.

• Intenso en niños

REFLEJO CREMASTERICO (L1-L2)

REFLEJO GLUTEO centro reflexogeno S1

• Pinchando la piel del glúteo o estimulándola con un alfiler que se deslice se produce contracción de las masas glúteas

REFLEJO ANAL S3

• Px en decúbito dorsal o en la posición genupectoral y rascando con un alfiler a 1 cm. de los márgenes del ano, el esfínter se contrae • Abolido en lesiones de medula sacra

REFLEJO BULBOCAVERNOSO centro reflejo segmentado S3-S4

• Se pellizca el pene o clítoris produciéndose contracción del esfínter anal • En paciente sondado ocurre lo mismo al traccionar la sonda

EVALUACION EN CONSULTA

• Exploración física: – Objetivar IU: • Paciente desnuda de cintura para abajo • Bipedestación.

• Indicar que tosa o realice Valsalva • Vejiga moderadamente llena y deseo miccional normal

EVALUACION EN CONSULTA

• Pruebas complementarias: – Análisis de función renal (Cr, Urea, iones) – Sistemático y Urocultivo.

– Valoración de residuo postmiccional: • Significativo si > 20% de volumen orinado o > 100ml.

• 5 a 10 minutos tras orinar.

• Con sondaje uretral o ECO.

EVALUACION EN CONSULTA

• Pruebas complementarias: – Imagen: • Eco solo para valorar residuo.

• No estandarizada en estudio de IU pero aconsejada para evaluar riñones, vejiga, próstata ( patología asociada )

EVALUACION EN CONSULTA

• Pruebas complementarias: – ESTUDIO URODINAMICO: • Informa sobre función de vía urinaria inferior en fases de llenado y vaciado.

• Mide presiones, flujos y volúmenes.

• Diferencia entre IUE e IUU. • Indicaciones: – Pacientes sometidas a cirugía urológica o prevista.

– Patología neurológica asociada.

– Si clínica no aclara el tipo

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA

• El diagnóstico clínico en AP ira encaminado a detectar casos de IU complicada: – Residuo postmiccional > 100ml.

– Imposibilidad de sondaje.

– E. Neurológica anormal.

– IU asociada a: • ITUs de repetición.

• Síntomas de disfunción de vaciado vesical.

• Dolor • Hematuria.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA

– Presencia de síntomas de urgencia, frecuencia e IUU de aparición repentina.

– Alteraciones anatómicas.

– AP de cirugía o RT pélvica – AP de tto. Qx de la IU.

– Diagnóstico clínico dudoso.

– Fallo en respuesta al tto adecuado durante 4 semanas

TRATAMIENTO

• Objetivo: – mejorar calidad de vida.

• Tipo: – Médico – Quirúrgico – Paliativo – Combinados • Según tipo de IU • En AP combinaremos: – Medidas higiénico-dietéticas.

– Fármacos

TRATAMIENTO

• Medidas conservadoras: – Para tto de vejiga hiperactiva o IU en primer nivel asistencial – Válida para ambos sexos.

– De elección en mujeres con síntomas de IU leve moderada.

TRATAMIENTO

• Medidas conservadoras: – Recomendaciones: • Cambios hábitos de vida.

• Entrenamiento musculatura de suelo pélvico.

• Micción programada ( entrenamiento vesical ) • Terapias físicas : – Biofeedback – Electroestimulación • Tto paliativo: – Sondas.

– Productos protectores

TRATAMIENTO

• Cambios de hábitos: – Disminuir ingesta hídrica diaria.

– Disminuir ingesta 3-4 h antes de acostarse para minimizar la nocturia.

– Evitar irritantes vesicales: alcohol, café, te, picantes, bebidas con cafeína… – La pérdida de peso reduce la IU.

– Higiene corporal.

– Aumentar fibra en la dieta.

TRATAMIENTO

• Reeducación vesical: – Mantener volumen adecuado en vejiga para evitar IU por hiperactividad o esfuerzos. – Plan: • Enseñar a orinar de forma programada sin esperar deseo.

• Intervalos intermicciones se basan en el diario.

• Estos intervalos se van aumentando 15/30 minutos/semana • Se controlan mejor los escapes.

• Sola o combinada es eficaz en: – Reducción de frecuencia miccional.

– Reducción de episodios de urgencia – Recomendable en vejiga hiperactiva con o sin fármacos

TRATAMIENTO

• Entrenamiento musculatura de suelo pélvico: – Objetivos: • Fortalecer dicha musculatura.

• Enseñar al paciente a usarla.

– Son los ejercicios de Kegel – Basados en función de músculo elevador del ano: • Estabiliza uretra durante aumentos de presión intraabdominal – Recomendados en IUE e IUM.

– Evaluar su integridad anatómica y su función antes de inicio de tto: • En mujer: tacto vaginal • En hombre: tacto rectal

TRATAMIENTO

• Entrenamiento musculatura de suelo pélvico: – Recomendación: • Programa de ejercicios en domicilio.

• Al menos 6 meses.

• Pautas de contracciones lentas y rápidas • Series de 10 durante 15 minutos • Dos veces al día, al levantarse y al acostarse

TRATAMIENTO

• Tratamientos paliativos. Medidas de protección .

– Si solución imposible.

– Objetivos: • Conseguir integración.

• Evitar problemas higiénicos.

– Cateterismo intermitente: • En situaciones transitorias.

• Casos establecidos en pacientes motivados: – Vejiga neurógena.

– Detrusor hipocontractil.

TRATAMIENTO

• Tratamientos paliativos. Medidas de protección.

– Sonda vesical permanente: • En IU como último recurso.

• De forma transitoria durante tto. De dermatitis, úlceras… – Absorbentes: • De elección en IU.

• Elección según: – Paciente.

– Volumen de pérdidas.

– Emisión nocturna o diurna.

– Preferencias del usuario.

– coste

TRATAMIENTO

• Tratamiento farmacológico – Micción y continencia: • Relación de presiones • Interacción simpática-parasimpática – Fase de llenado: • Simpática.

• Contracción del cuello por estímulo alfa-adrenérgico.

• Presión de uretra > vejiga CONTINENCIA • Actividad beta adrenérgica: – Relajación vesical.

– Adaptación al llenado

TRATAMIENTO

• Tratamiento farmacológico – Fase de vaciado: • Parasimpática.

• Relajación esfínter presión uretra < vejiga • Actividad colinérgica: – contracción del detrusor

TRATAMIENTO

• Tratamiento farmacológico – De elección en: • IUU • Vejiga hiperactiva – Mejor respuesta si combinación con ejercicios – En IUM: • Inicio anticolinérgico varias semanas.

• Reevaluar: – Si persiste grado leve ejercicios de suelo pélvico – Si grado mayor derivar para completar estudio ( posible cirugía posterior )

TRATAMIENTO

• Tto farmacológico – Antes de tratar vejiga hiperactiva: • Aclarar bien etiología. Descartar: – Patología neurológica – Procesos orgánicos vesicales ( infecciones, litiasis, neoplasias… ) – Patología ginecológica de tto. específico.

• Objetivo de tto: – Aumentar el volumen vesical.

– Aumentar la acomodación vesical.

– Inhibir contracciones involuntarias durante fase de llenado – Evitar pérdidas de orina

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS – Indicaciones: • Primera línea en VHA con o sin hiperactividad del detrusor • Ninguno es ideal para todos los pacientes.

• Se individualiza según: –Enfermedades coexistentes.

–Medicamentes concomitantes.

–Perfiles farmacológicos

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS – Mecanismo de acción: • Inhibidores competitivos de acetilcolina ( mediado por receptores muscarínicos M2 y M3 ) a nivel de unión neuromuscular • Evitan contracción colinérgica ( detrusor ): –Mejoran llenado.

–Reducen frecuencia miccional y episodios de urgencia-incontinencia – Evaluar respuesta en mínimo 3-6 semanas

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS – Tolerancia • Uso limitado por efectos secundarios que hay que advertir.

• Comenzar con dosis bajas y aumentar según tolerancia y objetivos.

• Problema: – Poca adherencia por: » Efectos secundarios.

» Respuesta no acorde con expectativas

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS – Contraindicaciones: • Glaucoma ángulo cerrado.

• Síndrome seco.

• Enf. Pulmonares que cursen con broncoespasmo severo.

• Tracto intestinal lento • Colitis ulcerosa.

• Aganglionismo colónico • Estenosis pilórica.

• Esofagitis por reflujo.

• Obstrucción tracto urinario inferior.

• Miastenia Gravis.

• Taquicardias no filiadas

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS – Efectos adversos: • 54% de pacientes.

• Mas frecuente: sequedad de boca • Otros: – visión borrosa.

– estreñimiento.

– prurrito – cefalea.

– fatiga.

– náuseas.

– casos de taquicardia supraventricular.

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS – Efectos adversos: • los que atraviesan BHE contraindicados si deterioro cognitivo ( cuidado en ancianos ) • Precaucionen IR e IH.

• No usar en embarazo y lactancia.

• RAO en 1% de casos ( precisara Sondaje ) • Si HBP: aumento de residuo y retención urinaria

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS – OXIBUTININA ( Ditropan, Dresplan ): • Sequedad de boca en 70%.

• Deterioro de función cognitiva mas en >65 y Parkinson.

• Iniciar 2,5-5mg/2-3 veces/día. Máximo 5mg/4 veces.

• Ancianos: 2,5-3mgr/2 veces día. Máximo 5mg/ 2 veces día.

• Aumentar dosis semanalmente

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS – TOLTERODINA ( Urotrol , Urotrol Neo, Detrusitol Neo): • Menos efectos secundarios. Menos abandonos.

• No atraviesa BHE: más segura en ancianos.

• Iniciar 2mg/12h.

• Si intolerancia 1mg/12h o 4mg/24h ( fórmula retard )

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS – Cloruro de Trospio ( Uraplex): • No atraviesa BHE.

• Menos efectos secundarios.

• Contraindicado en enfermedad celiaca.

• Iniciar 20mg/12h.

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS – SOLIFENACINA ( Vesicare ): • Más selectivo.

• Antagonista de receptores muscarínicos M3.

• Inicia respuesta a síntomas en 3 días.

• Dosis 5mg/24h. Si preciso aumentar a 10mg/24h

FARMACOS

• ANTICOLINERGICOS – FESOTERODINA ( Toviaz ): • Profármaco metabolito de Tolterodina • Dosis 4-8 mg/dia.

FARMACOS

• MIRABEGRÓN ( Betmiga ) – Agonista de receptor adrenérgico beta 3 activando estos a nivel del detrusor – Relaja musculo vesical en fase de llenado – Mejora capacidad de vejiga y altera el modo en que se contrae

FARMACOS

• MIRABEGRÓN ( Betmiga ) – Efectos: • Disminuye: – nº de episodios de incontinencia – Frecuencia de micción – Urgencia – Nocturia – Efectos secundarios: • Taquicardia • Incremento de presión arterial • ITUs

FARMACOS

• ESTROGENOS – Atrofia genitourinaria como causa de tenesmo, polaquiuria e incontinencia.

– Más en postmenopausia.

– No tiene efecto directo sobre vías urinarias inferiores.

– No indicado tto sistémico.

– Ofrecer tto de prueba con estrógenos tópicos + medidas preventivas pertinentes

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• En IUE junto a rehabilitación – TECNICAS: • IUE por hipermovilidad uretral: – Corrección vía abdominal ( colposuspensión ) » Vía abierta o laparoscópica » Suspensión del cuello mediante suturas ancladas a ligamentos – Suspensión uretral sin tensión » Malla sintética bajo la uretra que generará fibrosis y reforzara lig. pubouretral

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• En IUE junto a rehabilitación – TECNICAS: • IUE por déficit esfinteriano intrínseco: – Implantación de esfínter artificial ( más difícil en mujer que en varón ) • IUE asociada a otras patologías: – Prolapso uterino, cistocele, rectocele… – Precisa valoración conjunta de patologia de suelo pélvico

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• IUU/VH: – En los casos refractarios a otros ttos: • Inyecciones de toxina botulínica en el detrusor.

• Implantación de neuromodulador sacro.

• Ampliación vesical con intestino