Transcript Trattamento del dolore in ambito pediatrico


LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO
LA FORMAZIONE DEI FORMATORI
CAPRI 4-7 aprile 2013
con il patrocinio di:
Come prevenire il dolore del bambino
in ospedale: strategie antalgiche,
sedazione procedurale, cure
palliative
Management del dolore da patologia
in età pediatrica: dall'analgesia in PS
alle cure palliative.
Farmacologia ANALGESICI
ANALGESICO IDEALE
•
Effetto antalgico
•
Non effetto tetto: aumentando la dose è possibile trovare quella
sufficiente a dare sollievo da dolore.
Il limite è dato dalla comparsa di effetti tossici.
EFFETTO
TETTO
Gli analgesici non oppioidi e oppioidi deboli hanno un
effetto massimo che non può aumentare anche
aumentando la dose.
Per questi farmaci la dose analgesica è la dose massima
consigliata tenendo conto dell’età e delle condizioni
generali.
Dosaggio Farmaco
I principi del trattamento farmacologico
del dolore secondo l’OMS
SOMMINISTRARE I FARMACI:
1.
2.
3.
4.
Secondo la scala
Secondo l’orologio
Secondo la via più appropriata
Secondo il bambino
Secondo la scala
Secondo l’orologio
Nel dolore continuo
l’analgesico va dato
secondo l’orologio (a
intervalli regolari) con
possibilità di una dose di
salvataggio (rescue dose) in
caso di intensificazione del
dolore, oppure in infusione
continua.
EFFETTI
COLLATERALI
EFFETTO
ANTALGICO
NESSUN EFFETTO
al BISOGNO
EFFETTI COLLATERALI
EFFETTO
ANTALGICO
NESSUN EFFETTO
ad ORARI FISSI
Secondo la via più appropriata
I farmaci vanno
somministrati secondo la
via più appropriata: più
semplice, più efficace,
meno dolorosa.
• Le iniezioni intramuscolari vanno il più possibile
evitate, perché dolorose e terrorizzanti.
• La via rettale, se possibile, è discretamente tollerata.
La scala
Paracetamolo
e FANS
Paracetamolo
Meccanismo d’azione
• ha moderata azione analgesica principalmente mediante
l’inibizione della sintesi di prostaglandine a livello
centrale, senza significativa azione antinfiammatoria.
• ha efficacia sostanzialmente equivalente a quella dei FANS
e resta il farmaco di prima scelta per il profilo di sicurezza
Paracetamolo: meccanismo azione
• inibizione ciclo-ossigenasi solo centrale
• interazione col sistema oppioidi endogeni ( via
oppioide discendente e interazione sinergica a livello spinale )
• attivazione via serotoninergica bulbo-spinale
discendente
• interazione sistema ossido nitrico
• aumento tono sistema cannabinoide/vanilloide
( attivazione indiretta dei recettori cannabinoidi con aumento cannabinoidi endogeni : effetto
antipiretico, benessere....)
Paracetamolo: meccanismo azione
•
•
•
•
•
Inibizione selettiva COX in SNC :
non azione sulle piastrine
non azione gastrolesiva
non azione anti-infiammatoria periferica
penetra rapidamente nel SNC
Paracetamolo: sicurezza
• nell’adulto non evidenza di danno
epatico in pazienti con epatopatia
cronica ai dosaggi raccomandati
• non rischio danno renale
Azione di risparmio dell’oppioide :
• FANS : riduzione dose del 40%
• Paracetamolo : riduzione dose 20%
Paracetamolo
Fattori di Rischio
• Maggior rischio di epatotossicità se :
- Disidratazione
- Malnutrizione
• Uso a dosaggio pieno per oltre 48-72 ore
• Uso di farmaci concomitanti (rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina,
primidone, acido valproico, alcool )
• Epatopatia pre-esistente
• Biodisponibilità orale versus rettale 1:1
Paracetamolo
DOSI LIMITE CONSIGLIATE
Quando il paracetamolo non basta :
•
sicuramente quando la dose è inadeguata :
- 15-20mg/kg os, 20 mg/kg rettale, 15 mg/kg ev
•
dose rettale : migliore analgesia con prima dose 30 mg/kg poi 20 mg/kg ad intervalli di 6-8 ore (dosi
minori in lattanti e neonati)
Paracetamolo-codeina
(associazione dimostratamente più efficace)
Fans (anche in associazione):
Ibuprofene 7-10 mg/kg, Ketorolac 0.5-1 mg/kg
FANS
Meccanismo d’azione
• Blocco delle PG ( sintetizzate a partire
dall’acido arachidonico rilasciato in corso
di danno tissutale)
• Azione anti-prostaglandinica centrale
come il paracetamolo
USO dei FANS
• Bassa potenza : ibuprofene (ketoprofene , maggiori effetti
collaterali)
• Media potenza : naproxene, flurbiprofene (dolori
reumatologici)
• Alta potenza : chetorolac, indometacina (colica renale,
in genere solo tempi brevi)
Il più studiato  Ibuprofene
CONSIDERATO SICURO,
attenzione in caso di :
- USO DI DIURETICI, ACE INIBITORI >> rischio di Ira
- DISIDRATAZIONE (bimbo piccolo) rischio di IRA
- GASTROPATIA E USO DI ANTICOAGULANTI >> rischio di gastrite e
emorragia
- PIU’ EFFICACE DEL PARACETAMOLO NEI DOLORI MUSCOLOSCHELETRICI
Ibuprofene
POSOLOGIA
• Accettato in pediatria come sciroppo e supposte
(1 ml = 20 mg, supposte da 60 e 125 mg)
• Dose raccomandata:
< 6 mesi: 5 mg/kg/6-8 h
> 6 mesi: 7,5 mg/kg/6-8 h
Ketorolac
Possibili AMBITI di APPLICAZIONE
• Colica renale: prima scelta indometacina
(1-2 mg/kg in infusione in flebo partendo veloci e rallentando in base alla risposta con
infusione in 60 minuti)
Colica renale: 0.5 mg/kg anche sublinguale
(rapidamente efficace)
• Qualsiasi dolore maggiore acuto (colica renale, biliare, frattura in
adolescente) o con necessità di azione di risparmio di oppioide
• Considera gastroprotezione per dosi ripetute
Ketorolac
• Ottima potenza analgesica, allunga un po’ il tempo di
sanguinamento ma non sembra rilevante clinicamente (poco
utilizzato in ambito post-tonsillectomia ma non controindicato dalle
specifiche linee guida).
• Dose ev:0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17
mg/kg/hr, max 48 ore; dose orale 0.5 mg/kg -1 mg/kg max 7 giorni.
• Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato
oltre i 3 giorni
• Ketorolac post tonsillectomia comparabile alla morfina (ma fa più
nausea e vomito)
486 bambini ricoverati in
11 anni in 9 ospedali Italiani
Incidenza stimata gastrite
complicata da farmaci
2.4 su 10.000 bambini
visti in PS
Studio USA singolo Ospedale nell’arco di 11 anni : 1999-2010
2,7 per cento dei casi di acute kidney injury sono dovuti a FANS
6.6 % se si escludono i bambini con danno da cause multifattorali
Oppioidi
Deboli
La terapia farmacologica
Come usare bene la CODEINA:
• Dose: 1-3 mg/kg
• Plafond di effetto (non serve aumentare la dose)
• Ordine di potenza 10-15% della morfina
• Farmacogenetica : 9% di little o non responder
• 5-10% di super responder : rischio effetti collaterali
• penetra attraverso la barriera emato-encefalica meglio della morfina
• gli effetti anti-tussivi e gastrointestinali si verificano a dosi minori rispetto alle
analgesiche
•
2 morti e una severa apnea in bambini che ricevevano codeina a dosaggio
corretto come analgesico post tonsillectomia.
•
Osservazione breve (dimessi in 24 ore).
•
Riscontro di elevati livelli ematici di morfina e del genotipo
Supermetabolizzatore CYP2D6
•
Il rischio di complicanze respiratorie potrebbe essere maggiore proprio
dopo la tonsillectomia che presenta di per sé una condizione a rischio di
complicanze respiratorie post chirurgiche
•
•
In alcuni stati prescrizione limitata sopra una certa età (2-3 anni a seconda)
Eliminata dal prontuario del Toronto Hospital for Sick Children (la morfina è più
maneggevole – in ospedale, ovvio!)
Come usare bene la CODEINA:
 Può essere rischioso prescrivere una terapia domiciliare con codeina (e
ugualmente idro- e oxycodone) in pazienti che non vengono osservati in presenza
di altri fattori di rischio per apnee/depressione respiratoria come:
•Interventi sulle vie aeree specie in età prescolare (tutti i casi erano < 6 anni)
•Altri motivi di alterata funzione respiratoria
•Altri farmaci depressori dell’attività respiratoria
•Storia di apnee
•Obesità
•Insufficienza renale
•sciroppo paracetamolo-codeina : 1 ml ha 24 mg di paracetamolo e 1.5 g di codeina
•bustine 500 mg codeina e 30 mg paracetamolo
• supposte : lattanti 2,5 e 60 mg, bambini 5 e 200 mg, adulti 20 e 400 mg
Tramadolo
• potenzia di azione media
• via degli oppioidi ( recettori mu)
• via monoaminergica ( inibisce uptake serotonina, rilascia
serotonina, inibitore uptake norepinefrina)
• azione selettiva a livello spinale e a livello di nervi
periferici con azione anestetica locale
• metabolita O-desmetilato M1 molto rilevante per azione (
e effetti collaterali, geneticamente determinati)
Tramadolo
• incidenza di effetti collaterali 11% circa ( nausea,
vomito, prurito, rash)
• mai descritta depressione respiratoria in età
pediatrica
• non interferisce con FC e PA
• non azione sullo sfintere di Oddi
• basso potenziale di dipendenza ed abuso
Tramadolo
• Oppioide di sintesi
• Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusione lenta) ogni 6 ore
• Nausea e vomito se infusione rapida
. meno effetti collaterali della morfina
. non usare sotto l’anno di vita: non attivo l’enzima che lo metabolizza
(CYP2D6)
• Effetto “tetto”
• co e fl da 100 mg , gtt 1 gt = 2.5 mg , supp 100 mg
Raccomandazioni
• Usare con cautela in convulsivi noti o nel trauma cranico
• Monitorare l’attività respiratoria nei neonati in respiro spontaneo (
tendenza all’ipercapnia)
Secondo la scala
Oppioidi
Forti

LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO
LA FORMAZIONE DEI FORMATORI
CAPRI 4-7 aprile 2013
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