Transcript TERAPIA DEL DOLORE

TERAPIA DEL DOLORE
Il Medico Pediatra
periodico della fimp :
“ Il Pediatra di famiglia e il Dolore “
Volume 13
Aprile
2004
Numero 2
Schema di osservazione
• Guardo ( attraverso scale di valutazione
variabili con l’età)
• Ascolto ( la verbalizzazione cambia in
relazione al livello di sviluppo)
• Sento ( capacità di recepire ciò che di “non
verbale” trasmettono il bambino e la
famiglia )
ANALGESICI NON
OPPIOIDI
•Paracetamolo:
10-15 mg/kg ogni 4-6 ore per via orale;
•Ibuprofene: 5-10 mg/kg ogni 6-8 ore per via orale;
•Naproxene: 5 mg/kg ogni 8-12 ore per via orale.
Il paracetamolo è il farmaco di scelta
ANALGESICI OPPIODI
Per il dolore leggero o moderato
Codeina
Sopra ai 6 mesi: dose di partenza 0.5-1.0 mg/kg ogni 3-4 ore per via
orale.
Sotto i 6 mesi: dose di partenza tra un quarto e un terzo della dose dei
bambini più grandi.
La Codeina è di solito usata in associazione con il Paracetamolo:
Lonarid o Coefferalgan.
ANALGESICI OPPIOIDI
Morfina
Orale:Dose iniziale 0.2-0.3 mg/kg ogni 4 ore, modificata sino al controllo del
dolore.
Sono disponibili preparazioni a immediato rilascio (Oramorph) o a rilascio
controllato (Mscontin e Skenan).
Nei bambini con meno di sei mesi di età si inizia con una dose tra 1/4 e 1/3.
Parenterale:L'infusione continua, endovenosa (ev) o sottocutanea (sc), è efficace,
nel produrre un adeguato e costante effetto analgesico ad una dose compresa tra 10
e 50mcg/kg/h (in pratica si prende 0.5mg/kg e si porta a 50 ml di soluzione
fisiologica e si infonde ad una velocità tra 1 e 5ml/h,1 ml/h =10mcgkg/h 2ml/h =
20mcg/kg/h e così via).
In alternativa, dosi intermittenti, inizialmente di 0.05-0.1 mg/kg possono essere
somministrate ogni 2-4 ore via sc o ev.
Fentanyl
Cerotto Fentanyl in forma di cerotto autoadesivo (Durogesic) è adatto
per il dolore cronico. II dosaggio minimo disponibile è quello che rilascia
25mcg/h, pertanto è da utilizzare nei bambini con peso sopra i 25-30 kg.
II tempo tra la applicazione ed il picco di effetto è di 8-12 ore; va
sostituito ogni 3 giorni.
OPPIODI PRESCRIVIBILI CON MODALITA’
SEMPLIFICATE
BUPRENORFINA
Temgesic (fiale
Temgesic(cpr)
CODEINA
Codeina( 60mg cpr,polv 1.5,10mg)
Coefferalgan(cpr)
Tachidol(scir,bust)
Lonarid(supp,cpr)
DIIROCODEINA
Paracodina(scir,gtt)
FENTANYL
Durogesic cerotto
METADONE
Eptadone (os,fl)
MORFINA
Morfina cloridrato(fiale 10,20,50 mg)
Cardiostenol (fiale i.m.)
Oramorph (scir,flac)
Mscotin (cpr)
Skenan (cps)
PRESCRIZIONE FARMACI OPPIOIDI
DPR 309/90 ,modificato con legge n° 12 del 8.2.2001 e DM 4.4.2003
•Devono essere utilizzati appositi ricettari , validi su tutto il territorio nazionale
che tutti i medici (anche non convenzionati) devono ritirare presso gli uffici
farmaceutici della ASL.
•I ricettari sono personali (in caso di sostituzione il sostituto deve utilizzare il
proprio)
•Si deve riportare cognome e nome dell'ammalato.
•La ricetta può contenere fino a due preparazioni o dosaggi, per cure di durata non
superiore a trenta giorni.
•II numero di confezioni, il dosaggio ,il modo ed i tempi di somministrazione
possono essere indicati con numeri o contrazioni.
•II numero di confezioni e il dosaggio devono essere indicati in tutte lettere.
•La ricetta dovrà essere compilata in copia unica per i farmaci non dispensati dal
SSN e in tre copie per i farmaci a carico del SSN.
•Oltre il timbro è necessario indicare indirizzo e numero telefonico professionale
del medico.
•La ricetta ha validità per trenta giorni.
Tecniche non farmacologiche
0-2anni
Contatto fisico con il bambino: toccare, accarezzare, cullare. Ascoltare musica,
giocattoli sopra la culla
2-4 anni
Giocare con pupazzi, raccontare storie, leggere libri, respirazione e bolle di sapone,
guanto magico
4-6 anni
Respirazione, racconto di storie, gioco con pupazzi, parlare dei luoghi preferiti,
guardare la televisione, guanto magico, visualizzazione, coinvolgimento
6-11 anni
Musica ,respirazione,contare,parlare dei luoghi preferiti, guardare la TV,
visualizzazione, gioco dell’interruttore
11-13 anni
Musica,respirazione, visualizzazione,gioco dell’interruttore
TECNICHE NON
FARMACOLOGICHE
•
•
•
•
•
•
RESPIRAZIONE
RILASSAMENTO
VISUALIZZAZIONE
DESENSIBILZZAZIONE
DISTRAZIONE
COINVOLGIMENTO
STRATEGIE PSICOLOGICHE
• PRESENZA DEL GENITORE ( con
adeguata formazione )
• INFORMAZIONE VERITIERA ( del
bambino e del genitore )
QUADERNI
ACP
gennaio- febbraio
2004
vol.11 n° 1
“Saper controllare il
dolore nel bambino”
F.Pivi e coll.
TIPI DI DOLORE
• NOCICETTIVO : ben localizzato , acuto
FANS, oppiodi
• VISCERALE:meno localizzato,acuto,
profondo,a volte intermittente (colica)
FANS o oppioidi (tramandolo)
• NEUROPATICO :”scossa”, a volte
associato a disestesia,allodinia,iperalgesia
Amitriptilina ,carbamazepina,gabapentin,
clonidina
SCELTA DEI FARMACI
• LIEVE O MODERATO:
Paracetamolo,FANS, oppioidi deboli
• MEDIA ENTITA’
Oppioidi associati ai FANS
• SEVERO
Oppioidi maggiori,FANS per potenziarli,
Anestetici locali (intratecali,peridurali)
FANS IN PEDIATRIA
FARMACO
OS
RETTALE
ASPIRINA
10-15mg/kg ogni 4h
fino a 90-120mg/kg/die
Stesso dosaggio
IBUPROFENE
8-10 mg/kg ogni 6 h
fino a 40 mg/kg/die
DICLOFENAC
1 mg/kg/die
NAPROSSENE
6-8 mg/kg ogni 12 h
finoa 20 mg/kg/die
KETOROLAC
0.15 mg/kg ogni 8 h
per 5 gg al massimo
PARACETAMOLO
10-15 mg/kg ogni 4-6 h
Stesso dosaggio
Fino a 50-60 mg/kg/die
nei neonati
Prima dose nel
Postoperatorio 40mg/kg
Fino a 75 mg/kg/die
nei bimbi piccoli
Fino a 90-100 mg/kg/die
nei bimbi più grandi
Dose tossica >140 mg/kg/die
E.V
0.5mg/kg ogni
8 h x 2 gg al massimo
DOLORE ONCOLOGICO
FARMACO
DOSE
VIA SOMMINISTRAZ.
N° SOMMINSITRAZ./DIE
Tramadolo
1-2 mg/kg
os,e.v
3-4
Codeina
0.5-1 mg/kg
os
4-6
Morfina a rilascio immediato*
0.15-0.3 mgkg
os
4-6
Morfina a lento rilascio°
0.9mg/kg
0.6 mg/kg
os
os
2
3
Morfina cloridrato fiale
0.1 mg/kg
0.03-0.05
mg/kg/h e.v.,s.c
e.v,s.c,i.m
4
Metadone
0.15 mg/kg
os
1-2
Ibuprofene
10 mg/kg
os
3
Naprossene
5 mg/kg
os
2-3
Ketoprofene
0.5-1 mg/kg
os,e.v
3
Ketorolac
0.5 mg/kg
e.v
2-3
*Oramorph: sciroppo 2 mg/ml soluzione orale 20 mg/ml( 1 ml = 16
gtt=20 mg)
°MS Contin-Skenan : discoidi da 10-30-60-100 mg
ALTRI..
• MEPERIDINA (breve periodo)
0.2-0.5 mg/kg e.v >6 mesi
• FENTANIL( terapia intensiva)
1-2 mg/kg e.v.
• SUFENTANIL (T.I.)
• 0.1mg/kg/h infusione continua dopo bolo
0.2-1 mg/kg
• REMIFENTANIL (T.I.)
0.025-0.05 /kg/min
DOLORE ONCOLOGICO
Oppioidi maggiori o minori,FANS,anestetici
locali, adiuvanti
SE DOLORE GRAVE:PRIMA SCELTA:
MORFINA
Analgesici ad orari fissi , trattare effetti
collaterali( stipsi, vomito, diarrea)
DOLORE ADDOMINALE
CRONICO BENIGNO
5-15 anni , almeno 3/3 mesi ,<1 ora,
periombelicale
SUPPORTO PSICOLOGICO,
paracetamolo,tramadolo,antidepressivi
triciclici,anticolinergici,procinetici
DOLORE MUSCOLOSCHELETRICO
AGLI ARTI
7% DELLE VISITE PEDIATRICHE
33% sono artralgie del ginocchio
ASPIRINA A BASSE DOSI alla sera
FANS
DOLORE TORACICO
Sintomo benigno da strutture muscolo
scheletriche o da strutture toraciche o
addominali
Escluse cause gravi: paracetamolo da solo o
+codeina e/o FANS al bisogno
SINDROME DA FIBROMIALGIA
PRIMARIA GIOVANILE
Dolore diffuso,muscolo scheletrico ricorrente
o cronico, profondo con iperestesie e molti
punti dolenti ( da 10 a 20) a livello delle
sporgenze ossee e delle inserzioni tendinee
TERAPIA FISICA e/o COGNITIVOCOMPORTAMENTALE
+FANS
DOLORE NEUROPATICO
• Antidepressivi triciclici ( amitriptilina e
nortriptilina)Inizio: 10 mg/die alla sera x5-7
gg aumentando la dose di 10 mg/die fino a
risultati
• Anticonvulsivanti:
Gabapentin 100 mg/die ( max300mg/die)
Carbamazepina 100 mg/die (aum di 100 ogni 34 gg max 400-600mg)
Fenitoina 5 mg/kg/die in 2 dosi (max250300mg/die)
DOLORE NEUROPATICO
• Si può associare TRAMADOLO
• ASSOCIARE:
TERAPIE COGNITIVO-COMPORTAMENTALI
TECNICHE DI RILASSAMENTO
ESERCIZI RITMICI
IPNOSI
BIOFEEDBACK
TERAPIE FISICHE (TENS)
DOSE DI PARACETAMOLO IN RAPPORTO ALL’ETA’(Focus novembre 2003)
Età
peso
Dose unitaria
Dose/die
kg
mg
mg
0-3 mesi
2-5,4
40
200
4-11 mesi
5.5-7.9
80
400
12-23 mesi
8-10.9
120
600
2-3anni
11-15.9
160
800
4-5anni
16-21.9
240
1.200
6-8anni
22-26.9
320
1.600
9-10anni
27-31.9
400
2.000
11 anni
32-43.9
480
2.400
LA GESTIONE DELLA FEBBRE NEL BAMBINO
Area Pediatrica giugno 2004
PARACETAMOLO
Dose 10-15 mg/kg/dose ogni 4-5 ore , non superare 65 mg/kg/die nel bambino
Dosi >90mg/kg/die possono dare ipertransaminasemia e talora insufficienza epatica
acuta ,più frequente nei bambini malnutriti , sotto i due anni , disidratati.
Dosi >140mg/kg/die per alcuni giorni :elevato rischio di danno epatico
Per via rettale :30 mg/kg non migliora controllo della febbre rispetto a 15 mg/kg
dosaggio 25-40 mg/kg non continuativo , per singola somministrazione per effetto
analgesico
Intossicazione da paracetamolo è la causa più frequente di insufficienza epatica acuta in
USA e interessa nel 12% dei casi soggetti di età <12 anni .Nel 60% da iperdosaggio
accidentale , con morte in ¼ dei casi
FARMACI O SITUAZIONI CHE AUMENTANO
SUSCETTIBILITA’A INTOSSICAZIONE DA
PARACETAMOLO
CARBAMAZEPINA
ETANOLO
ISONIAZIDE
FENOBARBITAL
RIFAMPICINA
DIGIUNO PROLUNGATO
DIABETE
OBESITA’
MALNUTRIZIONE CRONICA
FAMILIARITA’ PER REAZIONI EPATOTOSSICHE
( deficit glutatione sintetasi?)
INFEZIONI VIRALI CONCOMITANTI
-
Area Pediatrica: profilo di sicurezza di:
• IBUPROFENE: paragonabile a paracetamolo
• NIMESULIDE: E.C. ipotermia, dolori
addominali, emorragie gastrintestinali,aumento
enzimi epatici
R.S:: 16 trials confronto con placebo o altri farmaci:
solo maggiori dolori addominali x periodi brevi
.Non usare se patologia epatica o con altri
epatotossici , non <6 mesi
MEDICO E
BAMBINO
dicembre 2003
Vol.22 N° 10
L.Peratoner:
Guarire con le parole:il
dolore”senza causa”
(fibromialgia,sindrome
tensionestanchezza,cefalee,DAR….)
MODELLO INTERPRETATIVO
1.relazione madre- bambino
2.temperamento del bambino
3.risposta comportamentale al dolore
4.comportamento del caregiver ( madre)
APPROCCIO TERAPEUTICO
COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
1.razionalizzare i rapporti tra dolore e stress psicosociale
2.registrare i sintomi e le strategie utilizzate per fronteggiarli ( maggior
conoscenza di se stessi)
3.imparare a riconoscere alcuni pensieri come “negativi” cercare di
sostituirli con altri “positivi”
4.imparare strategie di contenzione dei sintomi (es. distrazione)
RUOLO DEL PEDIATRA
1.ASCOLTO ATTIVO
2.SPIEGARE I SINTOMI
3.DARE CONSIGLI
POSITIVI
•evitare giudizi ( es sulle relazioni
familiari)
•valorizzare autonomia ed
autostima del bambino
•rafforzare la fiducia dei genitori
nel gestire il dolore del bambino
•rinforzo positivo sui successi
•offrire vie di uscita
•modulare i consigli sulle capacità
e le reazioni del bambino e dei
genitori e concordarli con loro
Pediatrics (ed.it) Agosto 2000
M.Aromaa:Percezione del dolore da parte dei
bambini affetti da cefalea e dei loro
familiari: uno studio controllato
(Finlandia)
ALTRI DOLORI
RICORRENTI DEL
BAMBINO
dolore addominale ricorrente
dolore ricorrente di crescita
SENSIBILITA’ DEI BAMBINI
AL DOLORE
reazioni di rinuncia al gioco per
paura del dolore
Valutazione dei genitori della
sensibilità dei figli al dolore
Timore di vedere un medico
Agitazione per una visita clinica
Pianto durante prelievo ematico
REAZIONI IN SITUAZIONI
DI STRESS
sintomi somatici( dolore)
disturbi intestinali funzionali
SINTOMI
DEPRESSIVI
astenia
pensieri legati alla
morte
Conclusioni
•AUMENTO SENSIBILITA’ AL DOLORE NEI BAMBINI E
GENITORI
•REAZIONI PSICOSOMATICHE PIU’ ACCENTUATE IN
SITUAZIONI DI STRESS ( ALTRI DOLORI RICORRENTI)
•ATMOSFERA FAMILIARE PIU’ SCADENTE SE CEFALEA MT
•CAUTI NE GIOCO PER PAURA DI FARSI MALE
•GENITORI NON PROIBISCONO GIOCHI ( SCARSA PROTEZIONE
E SCARSA RISOLUZIONE DEI CONFLITTI)
•PIU’ PREOCCUPATI PER DOLORE I GENITORI DEI CONTROLLI
•MAGGIORE STANCHEZZA E PENSIERI DI MORTE