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Nr 2, giugno 2014
Medicina palliativa
Membro del gruppo
di lavoro
Passaggio da un oppioide a un
altro oppure rotazione: Perché?
In che modo?
Redazione PD, dottoressa Claudia Mazzocato
Rilettura: dottore Klaus Bally
Introduzione
In determinati pazienti trattati con oppioidi, nonostante l’aumento del dosaggio,
si registrano un’insufficiente risposta analgesica, oppure effetti collaterali intollerabili. Fra le varie strategie, quella di cambiare il farmaco oppioide con un’altro
o di effettuare una rotazione degli oppioidi punta a ottenere il miglior equilibrio
possibile tra l’azione analgesica e gli effetti collaterali. Tale approccio, sebbene
non ancora sufficientemente convalidato da studi, è quello impiegato quotidianamente dai medici.
Definizione e indicazioni della rotazione degli oppioidi
La rotazione degli oppioidi consiste nel sostituire un farmaco oppioide con
un’altro appartenente allo stesso livello della scala analgesica, a dosi equianalgesiche. Il principio di questa pratica poggia su una tolleranza crociata incompleta tra
oppioidi e su variazioni individuali, probabilmente genetiche, in termini di analgesia ed effetti collaterali. Le indicazioni alla rotazione sonso le seguenti:
•comparsa di effetti indesiderati intollerabili in una fase di titolazione (aumento
graduale) delle dosi;
•insufficiente efficacia analgesica nonostante la titolazione delle dosi;
•interazioni problematiche tra farmaci;
•preferenza o necessità di adottare un’altra via di somministrazione;
•variazione dello stato clinico come un’insufficienza renale, oppure se l’ambito di
cura richiede l’impiego di un oppioide con altre proprietà farmacocinetiche;
•considerazioni di carattere finanziario o problemi di accesso ai vari oppioidi.
Quale altro oppioide scegliere?
La scelta del nuovo farmaco oppioide si basa su alcuni fattori medici come la
patologia di cui soffre il paziente, le sue comorbidità, gli altri farmaci e le proprietà farmacocinetiche degli oppioidi. La morfina e l’idromorfone, in assenza di
interazioni con il citocromo P450, sono indicati nei pazienti polimedicati ma si
accumulano in caso di insufficienza renale. Il fentanyl e il metadone hanno meno
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Comitato editoriale:
−Dott. Christoph Cina (CC)
−PD, Dott. Sophie Pautex
(SP)
Contatto:
[email protected]
−Dott. Klaus Bally (KB)
−Dott. Roland Kunz (RK)
−Dott. Vanni Manzocchi
(VM)
−PD, Dott. Claudia Mazzocato (CM)
Design/Produzione:
Mirjam Wicki, Lukas Zemp,
Esther Slooter, SSMI
Numeri 2014:
1.Introduzione-informazione-link a strategia nazionale in materia di cure
palliative (SP-CC)
2.Rotazione oppioidi (CM-KB)
3.Lavorare in interprofessionalità, trovare un «consensus» rispetto alle cure
palliative (CC-RK)
rischi di accumulo in caso di insufficienza renale, per contro presentano numerose
interazioni con il citocromo P450.
La scelta del nuovo oppioide è determinata anche dall’età e dalla razza del paziente, dal luogo in cui si trova e dal suo ambiente familiare. Una formula a lento
rilascio o un oppioide per via transdermica risultano più semplici da usare a
domicilio o per le persone di età avanzata. Per contro, i dolori intensi richiedono
l’uso di un oppioide ad azione rapida.
Modalità di rotazione degli oppioidi
Per la rotazione è necessario conoscere le equivalenze analgesiche degli oppioidi.
La dose equianalgesica di un oppioide corrisponde alla dose che produce un’analgesia equivalente in rapporto a un oppioide di riferimento (tabella 1) (1). Queste
equivalenze sono state ricavate da studi perlopiù di breve durata e su pazienti
trattati con bassi dosaggi, pertanto l’applicazione nei pazienti trattati con alti dosaggi e nei pazienti non oncologici (2) richiede aggiustamenti. La rotazione
si svolge in tre o quattro fasi secondo gli esperti (tabella 2) (3).
•La fase 1 consiste nel calcolare la dose equianalgesica quotidiana del nuovo
oppioide.
•La fase 2 consiste nel ridurre automaticamente del 25-50% il dosaggio a
seconda di età, appartenenza a una razza non caucasica, comorbidità e dosaggio attuale dell’oppioide. Questa seconda fase è motivata dal fatto che le dosi
equianalgesiche sottovalutano la potenza reale del nuovo oppioide per effetto
delle variazioni individuali e dell’impatto di una incompleta tolleranza crociata.
In caso di passaggio da un oppioide al metadone si raccomanda una riduzione
del 75-90%. Infine, nell’uso del fentanyl transdermico, le equivalenze analgesiche specificate dall’industria farmaceutica integrano già un fattore di sicurezza
che non richiede riduzione.
•Alcuni esperti americani suggeriscono una fase 3 (3) che perfeziona la dose
calcolata nella fase 2 proponendo un adeguamento del 15-30% verso l’alto o
verso il basso in funzione dell’intensità dei dolori, dell’età del paziente, della
presenza o meno di polimedicazione e di stato confusionale acuto.
•Queste raccomandazioni sono volte a ridurre il rischio di sovradosaggio associato alla rotazione degli oppioidi, ma non garantiscono che la dose iniziale del
nuovo oppioide sia adeguata. Di conseguenza è fondamentale considerare una
fase 4, che consiste nel monitorare e valutare quotidianamente dolori ed effetti
indesiderati fino al raggiungimento di un’antalgia soddisfacente. I dosaggi di
riserva prescritti, di breve durata d’azione ed equivalenti al 5 -15% del dosaggio
giornaliero, ad eccezione di fentanyl transmucosale per il quale inizialmente
bisogna scegliere il dosaggio più basso (100 mcg) indipendentemente dal dosaggio di fondo, consentono all’occorrenza di correggere un dosaggio insufficiente. La somma dei dosaggi di riserva utilizzati sulle 24 ore e del trattamento
di base determina il nuovo dosaggio giornaliero.
Bibliografia
Mercadante S, Caraceni A. Conversion ratios for opioid switching in the treatment
of cancer pain: a systematic review. Palliat Med 2011; 25: 504-515.
Knotkova H, Fine PG, Portenoy RK. Opioid rotation: The science and the l
imitations of the equianalgesic dose table. J Pain Symptom Manage 2009; 38:
426-439.
Fine PG, Portenoy RK: For the ad hoc expert panel on evidence review and guidelines for opioid rotation. Establishing «Best practices» for opioid rotation: Conclusions of an expert panel. J Pain Symptom Manage 2009; 38: 418-424.
Roulet L, Luthy C, Garin N, Di Pollina de Gold L, Zoccatelli D, Escher Imhof M,
Desmeules J, Piguet V. Opioid rotation: from theory to practice. Interdisciplinary
recommendations from the Geneva University Hospitals pain network. Rev Med
Suisse. 2011 Jun 29;7 (301):1400-4,
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Tabella 1.
Equivalenze analgesiche relative degli oppioidi forti correnti (1,2)
Equidoses
Dosi massime
Rapporto morfina PO: oppioidi deboli PO
PO
SC/IV
Codeina, diidrocodeina
1 : 10
100 mg
-
PO 360 mg
Tramadol
1 : 10
100 mg
50 mg
PO 400 mg
60-75 : 1
0.15 mg
-
?
Buprenorfina SL
Buprenorfina TD Vedere nota
del fabbricante
Rapporto morfina PO: altri oppioidi forti PO
Morfina
10 mg
5 mg
Idromorfone
5 : 1
2 mg
1 mg
Ossicodone
1-2 : 1
Méthadone
-
Variable selon
les doses
Fentanyl TD
Fentanyl
5 - 7.5 mg
200 : 1
Vedere nota
del fabbricante
-
50 μg
Tabella 2.
Linee guida per la rotazione degli oppioidi (3)
Fase 1
Calcolare la dose equianalgesica del nuovo oppioide
sulla base delle equivalenze analgesiche.
Fase 2
Diminuire del 25-50% la dose calcolata se si tratta
di oppioide diverso dal metadone o dal fentanyl
Ad esempio, in un paziente trattato con morfina
100mg/24h. Rotazione all’ossicodone:
- Rapporto morfina - ossicodone: 2:1
- Morfina 100 mg/24h = ossicodone 50 mg/24h
Riduzione vicina al 25%:
- paziente giovane, razza caucasica;
- dosi iniziali deboli di oppioide.
Riduzione vicina al 50%:
- paziente in età avanzata;
- insufficienza renale, varie comorbidità;
- dosi iniziali forti di oppioide
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