Transcript FANS - ASL Varese

TERAPIA: IL GLOSSARIO
“LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA
QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA”
SESSIONE DISTRETTUALE
I farmaci antinfiammatori (FANS)
agiscono a livello di:
Del recettore tissutale delle vie nocicettive
Della fibra sensitiva
Delle sinapsi spinali
Sui neuroni corticali
I farmaci antinfiammatori (FANS)
agiscono a livello di:
Del recettore tissutale delle vie nocicettive
Della fibra sensitiva
Delle sinapsi spinali
Sui neuroni corticali
FANS
I FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) sono un
gruppo eterogeneo di composti con attività:
 Antinfiammatoria
 Antipiretica
 Analgesica
 Antiaggregante piastrinica
FANS
Meccanismo di azione
Inibizione dell’attività delle Ciclossigenasi
(COX), enzimi deputati alla sintesi di
prostaglandine, prostacicline e trombossani.
La causa degli effetti collaterali dei
FANS è :
La forma della molecola
L’azione sui recettori del dolore
Il ruolo fisiologico delle prostaglandine
L’azione antalgica
La causa degli effetti collaterali dei
FANS è :
La forma della molecola
L’azione sui recettori del dolore
Il ruolo fisiologico delle prostaglandine
L’azione antalgica
FUNZIONI FISIOLOGICHE DELLE
PROSTAGLANDINE
 Apparato gastrointestinale: le prostaglandine
contribuiscono alla citoprotezione della mucosa gastrica
(inibiscono la secrezione acida e stimolano la secrezione di
muco nello stomaco e nell’intestino tenue)
Apparato renale: le prostaglandine influenzano la funzionalità renale modificando il flusso ematico
renale e la funzione glomerulare e tubulare
Piastrine: le prostaglandine inibiscono l’aggregazione piastrinica (i trombossani invece favoriscono
l’aggregazione piastrinica).
Apparato respiratorio: la PGE2 rilassa la muscolatura bronchiale e tracheale.
I FANS INTERAGISCONO
Solo con i diuretici e farmaci antipertensivi
Solo con i corticosteroidi
Solo con gli anticoagulanti
Con tutti i precedenti
I FANS INTERAGISCONO
Solo con i diuretici e farmaci antipertensivi
Solo con i corticosteroidi
Solo con gli anticoagulanti
Con tutti i precedenti
I PAZIENTI SONO TUTTI SENSIBILI NELLA STESSA
MISURA A QUALSIASI FANS ASSUNTO?
Si, tutti
Solo il 60% dei pazienti
Solo il 10% dei casi
I PAZIENTI SONO TUTTI SENSIBILI NELLA STESSA
MISURA A QUALSIASI FANS ASSUNTO?
Si, tutti
Solo il 60% dei pazienti
Solo il 10% dei casi
FANS
Ci sono differenze nell’efficacia antidolorifica tra i
vari FANS?
“Le differenze nell’attività dei vari FANS sono modeste, ma
vi sono considerevoli diversità nella risposta individuale
del paziente. Il 60% circa dei pazienti è sensibile a ogni
tipo di FANS; dei restanti, alcuni che non rispondono a un
farmaco possono trovare giovamento con un altro”
Guida all’uso dei farmaci 4, 2007
DOLORE INFIAMMATORIO NOCICETTIVO CON PAIN GENERATOR RECETTORE
EFFETTO ANTI-ALLODINICO DEI FANS
Intensità del
dolore
FANS
Soglia di base
Riduzione della
soglia per
sensibilizzazione del
recettore
Stimolo
IL PARACETAMOLO È SIMILE AI FANS
Per l’azione antipiretica e analgesica
Per la sede d’azione
Per il meccanismo d’azione
Per la tossicità
IL PARACETAMOLO È SIMILE AI FANS
Per l’azione antipiretica e analgesica
Per la sede d’azione
Per il meccanismo d’azione
Per la tossicità
IL PARACETAMOLO AGISCE A LIVELLO DI:
Del recettore tissutale delle vie nocicettive
Della fibra sensitiva
Delle sinapsi spinali
Sui neuroni corticali
IL PARACETAMOLO AGISCE A LIVELLO DI:
Del recettore tissutale delle vie nocicettive
Della fibra sensitiva
Delle sinapsi spinali
Sui neuroni corticali
Il profilo di tollerabilità e sicurezza del paracetamolo è
Sovrapponibile a quello dei FANS
Profilo diverso dai FANS ma ugualmente basso
elevato
Il profilo di tollerabilità e sicurezza del paracetamolo è
Sovrapponibile a quello dei FANS
Profilo diverso dai FANS ma ugualmente basso
elevato
PARACETAMOLO
FANS O NON FANS?
FANS: attività farmacologiche
 analgesica
 antinfiammatoria
 antipiretica
 antiaggregante
PARACETAMOLO
NON È UN FANS
Attività
• analgesica
• antipiretica
PARACETAMOLO E
CICLOSSIGENASI
Inibisce la sintesi di prostaglandine
nel Sistema Nervoso Centrale
Non inibisce la sintesi di prostaglandine nei
tessuti periferici.
PARACETAMOLO E SNC,
riassumendo…
PARACETAMOLO
Inibizione della sintesi di
prostaglandine nel SNC
(soprattutto attività
antipiretica)
Interazione con il
sistema dei
cannabinoidi
Interazione con il
sistema
serotoninergico
Interazione con il
sistema degli
oppioidi
PARACETAMOLO
Posologia
Via orale: 60-80 mg/Kg/die da suddividere in 46 somministrazioni, cioè:
•15 mg/kg ogni 6 ore
•10 mg/kg ogni 4 ore
Via rettale: 90 mg/kg/die, da suddividere in 4-6
somministrazioni giornaliere,
L’intervallo tra due somministrazioni NON deve essere
inferiore alle quattro ore.
1000 mg sono la dose analgesica ottimale nell’adulto.
PARACETAMOLO
Tollerabilità e sicurezza
Apparato gastrointestinale:
non gastrolesività
può essere assunto dai pazienti a rischio di gastropatia
Reni:
dosi terapeutiche non sono nefrotossiche
Apparato cardiovascolare: il paracetamolo può
essere impiegato anche dai pazienti con patologie
cardiovascolari e ipertensione (non ha interazioni
con diuretici e altri farmaci antipertensivi)
PARACETAMOLO
Tollerabilità e sicurezza
Fegato: a dosi terapeutiche non è epatotossico
Aggregazione piastrinica:
nessun effetto, sicuro nei pazienti con problemi di
coagulazione o scoagulati
Sistema respiratorio:
dosi terapeutiche non hanno effetti sul sistema
respiratorio; generalmente ben tollerate dagli asmatici
PARACETAMOLO
Gravidanza e allattamento
supera la barriera placentare, ma a dosi
terapeutiche, non ha effetti teratogeni.
Analgesico di scelta per tutta la gestazione
La quantità di paracetamolo escreta nel latte
materno è <2% della dose ingerita
impiego NON controindicato nell’allattamento.
PARACETAMOLO
Intossicazione acuta
Dosi tossiche (circa 10 grammi nell’adulto e 150 mg/Kg
nel bambino), possono provocare epatotossicità a
causa di un metabolita tossico che si accumula
soltanto in caso di iperdosaggio acuto.
L’intossicazione può comunque essere efficacemente
trattata somministrando farmaci che rilasciano
glutatione (N-acetilcisteina).
I farmaci oppioidi agiscono come analgesici a
livello:
Del recettore tissutale
Della sinapsi spinale (pre e postsinapsi)
Delle cellule corticali
Delle vie nervose periferiche
I farmaci oppioidi agiscono come analgesici a
livello:
Del recettore tissutale
Della sinapsi spinale (pre e postsinapsi)
Delle cellule corticali
Delle vie nervose periferiche
Nel trattamento del dolore cronico si consiglia di
utilizzare la via orale e la via transdermica
Si entrambe
Solo la via orale
Solo la via transdermica
Nel trattamento del dolore cronico si consiglia di
utilizzare la via orale e la via transdermica
Si entrambe
Solo la via orale
Solo la via transdermica
Al fine del raggiungimento di un soddisfacente controllo del
dolore e di una ridotta incidenza di effetti collaterali, la scelta
del farmaco oppioide e della sua formulazione nel paziente
con dolore cronico dovrebbe essere valutata in base a:
Intensità del dolore
Caratteristiche ed esigenze del paziente
Dolore nocicettivo e neuropatico
Costi dei farmaci
Al fine del raggiungimento di un soddisfacente controllo del
dolore e di una ridotta incidenza di effetti collaterali, la scelta
del farmaco oppioide e della sua formulazione nel paziente
con dolore cronico dovrebbe essere valutata in base a:
Intensità del dolore
Caratteristiche ed esigenze del paziente
Dolore nocicettivo e neuropatico
Costi dei farmaci
Sul dolore che origina dai siti ectopici che si sviluppano
sulla fibra lesionata, agiscono i…
Farmaci oppioidi
Farmaci che bloccano i canali del sodio
Farmaci che bloccano i canali del calcio
Farmaci ipnotici
Sul dolore che origina dai siti ectopici che si sviluppano
sulla fibra lesionata, agiscono i…
Farmaci oppioidi
Farmaci che bloccano i canali del sodio
Farmaci che bloccano i canali del calcio
Farmaci ipnotici
FARMACI ATTIVI SUI CANALI DEL SODIO
• Quando è presente un danno di fibra nei
nervi periferici e si è attivato un sito ectopico
• Il sito ectopico è particolarmente sensibile
agli stimoli meccanici e chimici
• Il sito ectopico può scaricare
spontaneamente ma in genere invia impulsi
quando è stimolato
• I farmaci che agiscono sui canali del sodio
ne riducono l’eccitabilità
BLOCCO DEI CANALI DEL SODIO
Ipersensibilità ectopica e
lesione delle vie nervose
Danni di mielina
Danni di fibra o nervo
Pain generator = sito ectopico
Meccanismo= sviluppo dei siti
K+
Ca++
Fibre C
Fibre A
Fibre A
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
Dolore spontaneo ed evocato da
stimoli meccanici, termici, chimici
I farmaci che agiscono sui canali del calcio hanno un
ruolo terapeutico importante nella ipersensibilità dei
neuroni centrali perchè:
Riducono la liberazione dei mediatori sinaptici
Riducono l’ipereccitabilità del neurone
Bloccano il passaggio degli impulsi
A livello presinaptico riducono la liberazione di
mediatori e a livello postsinaptico riducono la
sensibilizzazione del neurone spinale
I farmaci che agiscono sui canali del calcio hanno un
ruolo terapeutico importante nella ipersensibilità dei
neuroni centrali perchè:
Riducono la liberazione dei mediatori sinaptici
Riducono l’ipereccitabilità del neurone
Bloccano il passaggio degli impulsi
A livello presinaptico riducono la liberazione di
mediatori e a livello postsinaptico riducono la
sensibilizzazione del neurone spinale
Canali del Calcio
voltaggio-dipendenti
2

1 

Ca++
La subunità
1 definisce il
tipo di canale
Gl
Sp
Ca++
Input nocicettivo
Fibre C
I canali del Ca++ presinaptici
(liberazione di neurotrasmettitori
eccitatori)
e postsinaptici
(sensibilizzazione del neurone)
I farmaci adiuvanti che agiscono a livello delle
sinapsi spinali appartengono a diverse categorie:
Antidepressivi
Antiepilettici
Corticosteroidi
Neurolettici
I farmaci adiuvanti che agiscono a livello delle
sinapsi spinali sono sopratutto:
Antidepressivi
Antiepilettici
Corticosteroidi
Neurolettici
Vie
discendenti
Abeta
Interneurone
inibitore
WDRN
Elemento postsinaptico
Fibre C
Elemento presinaptico
ANTIDEPRESSIVO, BZD, BACLOFEN
Recettori
Mediatori
AMPA – NMDA - GABAA – GABAB – 5HT – 2 – m - glicina ------
Considerando il meccanismo d’azione, quale/i di
queste associazioni sono corrette?
Oppioide e FANS
Oppioide e farmaco ad azione sui canali del sodio
Oppioide e farmaco ad azione sui canali del calcio
FANS e farmaco ad azione sui canali del calcio
Considerando il meccanismo d’azione, quale/i di
queste associazioni sono corrette?
Oppioide e FANS
Oppioide e farmaco ad azione sui canali del sodio
Oppioide e farmaco ad azione sui canali del calcio
FANS e farmaco ad azione sui canali del calcio
Vie
discendenti
Abeta
Interneurone
inibitore
WDRN
Elemento postsinaptico
Recettori
Mediatori
Fibre C
Elemento presinaptico
AMPA – NMDA - GABAA – GABAB – 5HT – 2 – m - glicina ------
DOLORE INFIAMMATORIO NOCICETTIVO CON PAIN GENERATOR RECETTORE
EFFETTO ANTI-ALLODINICO DEI FANS
Intensità del
dolore
FANS
Soglia di base
Riduzione della
soglia per
sensibilizzazione del
recettore
Stimolo
• Oppiacei naturali


Oppiacei di sintesi
– Morfina

Metadone
– Codeina

Meperidina
– Tebaina

Destropropossifene

Fentanyl
Semisintetici
agonisti

Semisintetici
antagonisti

Eroina
(diacetilmorfina)

Ossimorfone

Nalorfina

Levorfano

Naloxone

Ossicodone

Naltrexone

Destromorfano

Levallorfano

Buprenorfina

Idromorfone