Caso 1 - ASL Varese

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Transcript Caso 1 - ASL Varese

Il trattamento

Mario, 56 anni…

 dolore lombare cronico nocicettivo di origine recettoriale con abbassamento della soglia del dolore per verosimile processo infiammatorio cronico a livello dell’art. sacro-iliaca sinistra e con dolore riferito alla faccia posteriore dell’arto inferiore sinistro da fenomeni di sensibilizzazione spinale di origine sinaptica.

DOLORE CRONICO LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR)

Valutazione integrità del sistema

somato-sensoriale

DOLORE NEUROPATICO ALLODINIA FIBRA (PRIMARIA) SI ALLODINIA DA IPERALGESIA SPINALE SI

DOLORE NEUROPATICO CON IPERSENS. SPINALE

ALLODINIA DA IPERALGESIA SPINALE NO

DOLORE NEUROPATICO senza ipers. spinale

Allodinia recettoriale (primaria) SI DOLORE D. NOCICETTIVO INFIAMMATORIO (dol. Nocicettivo a bassa soglia) Allodinia recettoriale (primaria) NO

DOLORE MECC STRUTTURALE (dol nociceettivo a soglia normale)

ALLODINIA DA IPERSENSIB. SPINALE (secondaria) SI

DOLORE NOCICETTIVO CON IPERSENSIB. SPINALE

ALLODINIA DA IPERSENS. SPINALE (secondaria) NO

DOLORE NOCICETTIVO SENZA IPERS. SPINALE

Domanda

 Avete a disposizione tutti i parametri necessari per impostare la terapia?

 Come impostereste la terapia? Quali farmaci e per quale motivo?  Ci sono motivi per l’invio della paziente in consulenza antalgica?

(motivare le proposte)

Il parere del Teaching Team

Esiste un “metodo” anche per l’impostazione della terapia.

Criteri:

1) eziopatogenesi

(riferimento: processo diagnostico)

2) intensità del dolore e impatto sulla qualità di vita

(riferimento: paziente e misurazione del dolore)

3) durata prevedibile del trattamento

(riferimento: tipologia del dolore e dei farmaci impiegati)

Criterio 1. Eziopatogenesi

Sede

recettore, fibra, sinapsi?

meccanismo di origine del dolore

sensibilizzazione del recettore?

origine ectopica per interessamento di fibra nervosa?

sensibilizzazione del neurone spinale?

Eziopatogenesi del dolore di Mario

Sede: recettore + sinapsi  Meccanismo di origine del dolore: sensibilizzazione del recettore + sensibilizzazione del neurone spinale

Criterio 2. Intensità del dolore

Inserto didattico.

Come e perché valutare l’intensità del dolore.

La Scala OMS come strumento per correlare intensità del dolore e potenza della terapia.

Mario, interrogato opportunamente…

 racconta che il dolore è intorno a 6/10, che è poco tollerato, che ha molti problemi a svolgere le attività quotidiane

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Criterio 3: la durata prevedibile del trattamento

Quanto tempo verosimilmente occorrerà per osservare i primi risultati significativi?

Alla luce degli elementi acquisiti, cosa confermate delle terapie precedentemente indicate?

(in corso vit. B12 e Diclofenac 150 in caso di maggior dolore) 

Impostereste una terapia diversa?

(motivare le scelte)

ANALGESICI E PAIN GENERATOR

A. MODULA gli impulsi afferenti nocicettivi B. AMPLIFICA gli impulsi A-delta e C (sensibilizzazione spinale, c.d. componente neuropatica) A B FARMACI AD AZIONE SINAPTICA 1. azione modulatoria, indipendente dalla presenza di sensibilizzazione spinale:

paracetamolo e oppiacei

2. azione modulatoria, mediata dal sistema inibitorio:

amitriptilina, duloxetina, clonazepam

3. azione modulatoria diretta presinaptica:

alfa2 delta ligandi (gabapentin e pregabalin)

4. azione 1+2: tapentadolo

ANALGESICI AD AZIONE RECETTORIALE

steroidi, Fans

ANALGESICI AD AZIONE SULLA FIBRA (ECTOPIA)

amitriptilina, carbamazepina, oxcarbazepina

GENERA gli impulsi del dolore nocicettivo GENERA gli impulsi del dolore neuropatico periferico

CLINICA DEL DOLORE E TERAPIA MULTIMODALE: CRITERI DI SCELTA

SOSPETTO DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO DOLORE NOCICETTIVO CON SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE E SIGNIFICATIVA c.d. “componente neuropatica” DOLORE NOCICETTIVO SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE O SIGNIFICATIVA DOLORE MECCANICO STRUTTURALE (dolore nocicettivo a soglia normale) AMITRIPTILINA o CARBAMAZEPINA

(off label rimborsati)

o OXACARBAZ. (off label) + (ev.) ALFA2 DELTA LIGANDI

(in label con nota 4)

e/o DULOXETINA

(in label con nota 4)

o VENLAFAXINA o CLONAZEPAM o BACLOFENE

(tutti off label)

+ PARACETAMOLO e/o OPPIACEI* o TAPENTADOLO* FANS o STEROIDI + PARACETAMOLO e/o OPPIACEI* o TAPENTADOLO* + ALFA2 DELTA LIGANDI

(in label con nota 4)

e/o DULOXETINA

(in label con nota 4)

o VENLAFAXINA o CLONAZEPAM o BACLOFENE

(tutti off label)

(*) in relazione all’intensità del dolore

FANS o STEORIDI + PARACETAMOLO e/o OPPIACEI* o TAPENTADOLO* OPPIACEI SOA

(Short Onset Action) o Associazioni Oppiaceo/paracetamolo + FANS se ipotesi di flogosi

Il parere del Teaching Team

Prednisone o Fans (azione sul recettore) Ketoprofene, Ibuprofene…  Prednisone 25 mg/die x 5 gg poi ½ x 5 gg poi ¼ per 5 gg, poi Ibuprofene 400 mg x 2/die

+ Oppiaceo 2

°

(es . Associazioni tra paracetamolo e oppiacei per il dolore debole (codeina – tramadolo – ossicodone a basso dosaggio) +

Alfa2-delta ligandi (azione sulla sinapsi-riduzione della sensibilizzazione spinale) Gabapentina lenta titration fino a 300 mg x 3/die oppure Pregabalin 75 mg/sera x 3 giorni poi 75x2, poi fino a 150x2

La terapia nel tempo

Mario lentamente migliora…

 e dopo tre settimane torna dal medico con la seguente terapia: paracetamolo-codeina 2 cpr x 3 + ibuprofene 400x2 + pregabalin 150 mgx2.

 A distanza di altri 15 giorni il dolore è nettamente ridotto, senza disturbi gastrici.  Il Medico riduce Ibuprofene a 400 mg/die lasciando invariato il resto.  Dopo altri 15 giorni il dolore è praticamente scomparso ed il medico si chiede se non sia il caso di ridurre ulteriormente o sospendere qualcuno dei farmaci.

Domanda

Come vi comportereste rispetto ai risultati acquisiti?

Continuereste la terapia?

Fareste variazioni di molecole e/o posologia?

Il parere del Teaching Team

 il recettore è Il “pain generator”:   Il Fans andrebbe sospeso per ultimo … ma il rischio degli effetti collaterali da Fans induce a ricercarne nel breve periodo la dose minima efficace  La sensibilizzazione centrale insorge a causa dei ripetuti e protratti impulsi nocicettivi e si riduce lentamente con la riduzione degli impulsi  I farmaci di sinapsi vanno mantenuti fino a scomparsa del dolore (non vi è relazione tra quantità di impulsi e aumento o riduzione della sensibilizzazione centrale)

Il parere del Teaching Team

 ridurre associazione codeina-paracetamolo 

ridurre gradualmente il Fans

 Continuare con Fans e associazione codeina paracetamolo, tentando anche la sospensione del Fans, ma…  malattia cronica = rischio di recidiva del dolore per ripresa del processo infiammatorio  Ridurre progressivamente alfa2-ligandi fino a sospensione 

Continuare ev. con oppiacei 2

° OMS a bassa dose e rivalutare periodicamente il dolore cronico!)