Manejo del Dolor

 Paciente femenina de 32 años, con previo diagnóstico de quiste radicular, que acude por dolor en mejilla izquierda y región peribucal.  Inicia su padecimiento en julio del 2008 con tumoración de mejilla izquierda, lo cual provoca dolor localizado de leve a moderado.

Se le diagnostica quiste odontogénico y se realiza resección quirúrgica en Noviembre del 2008. SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Caso

Clínico

 Posterior a la cirugía se incrementa en área e intensidad de dolor, abarcando el área peribucal y mejilla izquierda, se agrega disestesia principalmente en el día, exacerbado con cambios de temperatura.  Durante la noche el dolor es punzante de moderado a severo localizado al lado de la narina izquierda (EVA 8), que cede con tratamiento farmacológico (Tramadol + Ketorolaco).

SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Caso

Clínico

 A la exploración se obtiene lo siguiente :  Simetría normal en cara con ausencia de edema.

 Parestesia en mejilla izquierda.

 Ardor en las mucosas de ambas narinas.

 Hiperalgesia a la palpación del trago izquierdo.

 Presenta movimientos activos de articulación temporomandibular (ATM), solo que hay una leve disminución de abertura sin dolor.  Los movimientos linguales y oculares son normales.

SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

 El Síndrome De Dolor Regional Complejo se definió por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor en 1995.

 Comprende una variedad de condiciones dolorosas de ubicación regional posteriores a una lesión, se caracterizan por un predominio de síntomas dístales anormales excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado.  Con frecuencia causando impedimentos motores importantes de progresión variable al pasar el tiempo. SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

 Anteriormente: RSD, causalgia, distrofia de Sudeck  Actualmente Síndrome de Dolor Regional Complejo 

CRPS I

ocurre sin una lesión nerviosa definida.



CRPS II

sigue una lesión nerviosa mayor identificable.

Definición

SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

 No tiene preferencias étnicas.

 Se puede presentar en cualquier edad y sexo.

 Suele afectar con mayor frecuencia a extremidades inferiores.

SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Incidencia

 Su incidencia puede ser del 2-17% tras un trauma menor o cirugía.

 En un 60-75% de los casos, existe el antecedente de una lesión traumática previa.  Con menor frecuencia se origina tras cirugía ortopédica y vascular con lesiones de los nervios periféricos.

SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

    Factores metabólicos (anomalías metabólicas, diabetes). Tabaquismo.

Predisposición genética (HLA-DR15, HLA-DQ1).

Factores psicológicos (ansioso-depresivo, emotivos, nerviosos e irritables).

SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Factores predisponentes

 Las anomalías metabólicas son importantes factores predisponentes de estos procesos.  La diabetes, por ejemplo, constituye un terreno favorecedor y es una afectación frecuente la presentación en el hombro bajo la forma de periartritis anquilosante.

SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO



Las causas del síndrome de dolor regional complejo son desconocidas.

   Varias teorías en investigación “arco simpático reflejo” autoinmune SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Cuadro Clínico

SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

El SDRC tiene un patrón clínico muy genuino.

 El cuadro está marcado por :      Dolor.

Trastornos vaso y sudomotores Retraso de la recuperación funcional.

Cambios distróficos Y en algunos pacientes alteraciones psicológicas.

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Cuadro clínico

 La severidad de los síntomas y signos no son proporcionales a la lesión.

 Usualmente el dolor

distribución anatómica no tiene

 Signos más severos en región distal del miembro.

SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Cuadro clínico La clínica evoluciona en estadios:

i.

ii.

iii.

Primer estadio (agudo).

Segundo estadio (distrófico) .

Tercer estadio (atrófico).

SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Cuadro clínico

i.

Primer estadio (agudo).

o o o o dolor quemante, constante o pulsátil puede disminuir con el reposo aumenta con los movimientos, el estrés y los estímulos visuales o auditivos. coexisten hiperalgesia, hiperestesia, edema, espasmo muscular e hiperpatía .

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Cuadro clínico

o Dolor distal o Piel seca, caliente y roja.

o o Dolor se proximalmente o

Al final

del estadio Piel cianótica, sudorosa.

extiende fría y Comienzan las alteraciones tróficas SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Cuadro clínico

i.

Segundo estadio (distrófico) . o Se desarrollar alrededor del tercero a sexto mes del comienzo del síndrome.

o Persiste el dolor, hiperestesia, hiperalgesia y la hiperpatía. o Piel fría, cianótica con un gris pálido. o Edema blando  duro. o Disminuye el crecimiento del pelo y las uñas se agrietan y estrían.

o Hay engrosamiento de articulaciones y pérdida de la masa muscular, con lo que la movilidad se limita todavía más.

SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Cuadro clínico

i.

Tercer estadio (atrófico).

o Atrofia de los tejidos puede llegar a ser irreversible.

o El dolor, hiperalgesia, e hiperpatía con menor relevancia. o Los dedos son delgados y puntiagudos. o Hay atrofia muscular, osteoporosis y desgaste de las articulaciones, puede aparecer una anquilosis.

o Piel esta pálida o cianótica, lisa y brillante. SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

 No hay una prueba específica ni signo patognomónico  El diagnóstico se establece en base a Historia Clínica Exploración Física Estudios de Laboratorio

Historia Clínica Exploración Física  Lesión inicial identificable que puede ser trivial  Características clave  ALODINIA  HIPERALGESIA  ACTIVIDAD VASOMOTORA/SUDOMOTORA ANORMAL  que persisten después del periodo normal de recuperación SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

 Tipo de dolor más común: URENTE  SNA Simpático  Dolor dependiente  Dolor independiente  Historia natural de la enfermedad SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Se desarrolla tras un episodio nocivo Criterios diagnósticos Edema, trastornos vaso/sudomotores Alodinia – Hiperalgesia – Dolor Espontáneo • No congruente con distribución de nervio periférico No hay condiciones concomitantes que expliquen el dolor

Tipo 1

• Puede o no ser traumático

Tipo 2

•

Daño directo a nervio

CRITERIOS DE KOZIN

1. Dolor y sensibilidad de una extremidad.

2. Trastornos vasomotores 3. Edema 4. Cambios tróficos de la piel

Definida

• Todos los criterios

Probable 1, 2, 3 Posible 1 , 2

Pruebas diagnósticas

Estudios de Laboratorio 

No hay una prueba específica

 El diagnóstico puede hacerse sólo en la ausencia de otros diagnósticos que expliquen los hallazgos  Por ejemplo neuropatía diabética  Pruebas para excluir diagnóstico de SDRC  Estudios vasculares, electrodiagnósticos, radiográficos, exámenes sanguíneos SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

 Pruebas para apoyar sospecha de SDRC  TERMOGRAFÍA  PRUEBA DE SUDORACIÓN  PRUEBAS RADIOGRÁFICAS  PRUEBAS ELECTRODIAGNÓSTICAS  BLOQUEOS SIMPÁTICOS SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

TERMOGRAFÍA

  Termómetro infrarrojo Se miden puntos simétricos en ambas extremidades  Diferencia de 0.5 °C moderadamente asimétrica  Diferencia de 1°C significativo

PRUEBA DE SUDORACIÓN

 Subjetiva  Polvo de almidón: cambia de color •  Cuantitativa Se correlaciona con signos clínicos • • Sudoración en reposo • Reflejo axónico motor Por acetilcolina SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

RADIOGRAFÍAS

  Osteoporosis parcheada Puede comenzar a las 2 semanas de desarrollado el síndrome  Puede monitorear eficacia de tratamiento

ELECTROMIOGRAFÍA

 Útil en pacientes tipo 2 donde signos son consistentes con lesión nerviosa.

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BLOQUEO SIMPÁTICO

 Indicado en pacientes con evidencia clínica de disfunción vaso/sudomotora y dolor intenso.

 Farmacológico IV: fentolamina  Miembro inferior: lumbar paravertebral  Miembro superior: cervicotorácico o de ganglio estrellado  IMPORTANTE: no hacer bloqueo somático  diagnóstico errado SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

 Depende de la severidad de la sintomatología y la limitación de la funcionalidad  Debe ser agresivo y multidisciplinario SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Tratamiento

Terapia Física Farmacológico Técnicas de Anestesia Regional Neuromodulación

SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Terapia Física

 Piedra angular   Mejorar la función del miembro afectado Desensibilización  Calor – frío  Masaje   Estiramiento Recuperar la fuerza SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Farmacológico

Antidepresivos Gabapentina Corticoesteroides Analgésicos Tópicos SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO Opiodes Otros

ANTIDEPRESIVOS

  3 ventajas:  Dolor   Depresión Sedación Efecto analgésico desconocido  Aminotriptilina, Nortriptilina, Doxepina

Tratamiento farmacológico

GABAPENTINA



Efecto analgésico + -



Gran utilidad como adyuvante en dolor severo

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Tratamiento farmacológico

CORTICOESTEROIDES ANALGÉSICOS TÓPICOS

 Útil para el componente inflamatorio  Corto plazo 

Capsicina.



Parches transdérmicos de lidocaína



alodinia

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OPIOIDES Otros



Controversial



Cuando el dolor muy severo impide hacer la terapia física



Clonidina



Ketamina



Bifosfonatos



Baclofeno (distonía)

SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Técnicas de Anestesia Regional

BLOUEO SIMPÁTICO

  Anestésico local Diariamente por 1 a 3 semanas  Iniciar terapia física inmediatamente después del bloqueo

BLOQUEO SOMÁTICO

  Bloqueo simpático no exitoso Dolor muy severo que le impide participar en terapia física SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Neuromodulación

Estimulación medular

  Modula las vías del dolor Aparente efecto simpáticolítico

Analgesia Intratecal

    Si no funciona administración de opiodes orales o transdérmicos Opioides Baclofeno (distonía) Clonidina SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Tratamiento Integral Ideal

Tratamiento Farmacológico Intervención Quirúrgica y Rehabilitación Física Intervención Psicológica SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

Equipo 6 gpo.2

             Catalina J. Andrade Vázquez Adrian Arguello Piña Luis Gerardo Castillo Cavazos Jesús Anwar García Pedro Cesar Antonio Garza Osoria Ana Karen Lozano Peña Lucia A. Martínez Arellano Jesús Ivan Martínez Ortega Armando Sánchez Solís Javier Francisco Treviño Mata Ruth Adriana Rendón Medina Edgar Antonio Román Razo Mauricio González Puente SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO 1333998 1314556 1334291 1299792 1336239 1334771 1336723 1335090 1337256 1314036 1299019 1336988