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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
INTRODUCCION A LA CLINICA II
Eduardo Diaz
Francisca Ramírez
Gabriel Talavera
Gabriela Pineda
REFLEJOS
Reflejos Tendinosos Profundos
En primer lugar hay que persuadir al
paciente para que se relaje y colocar la
extremidad en forma adecuada y
simétrica y el golpe sobre el tendón será
rápido y energico .
REFLEJOS
Se deberá utilizar preferentemente el
extremo plano y puntiagudo del martillo,
ya que el extremo fino solo se utiliza para
estimular áreas pequeñas.
Se observara velocidad , fuerza, y amplitud
de la respuesta del reflejo , siempre
comparar un lado con el otro.
REFLEJOS
No utilizar mas fuerza de la necesaria en una
extremidad mas que en la otra.
Si los reflejos del paciente muestran disminución o
ausencia simétrica, use el reforzamiento, (técnica
que supone la contracción simétrica de otros
músculos que pueden incrementar la actividad
refleja) ejemplo para valorar los reflejos de los
brazos pida al paciente que apriete los dientes o
que oprima un muslo con la mano contraria.
REFLEJOS
Anormalidades
Los reflejos hiperractivos sugieren alteración
del SNC (el clono sostenido lo confirma).
Cuando los reflejos están disminuidos o
ausentes, puede ser por perdida de
sensibilidad , daño en un segmento medular
relevante o lesión de los nervios periféricos,
también lo hacen las enfermedades
musculares y de las uniones neuromusculares.
REFLEJOS
Reflejo de Bíceps (c5 c6)
Aquí se observa la flexión del codo,
así como conocer y palpar la
contracción del musculo bíceps.
REFLEJOS
Reflejo del Tríceps (c6 c7)
Observe contracción del tríceps y
extensión del codo.
Reflejo de Braquial (c5 c6)
Observe la reflexión y supinación
del antebrazo
REFLEJOS
Reflejos Abdominales
Arriba del ombligo ( t8 t9 t10)
Abajo del ombligo (t10 t 11 t12)
Observe la contracción de los músculos
abdominales, y la desviación de la
cicatriz abdominal hacia el estimulo
REFLEJOS
Anormalidades
Los reflejos abdominales pueden
desaparecer en trastornos del SN tanto
del central como periferico
REFLEJOS
Reflejo de la Rodilla (L2 L3 L4)
Observe la contracción del cuádriceps
con extensión de la rodilla
Reflejo del Tobillo (s1)
Observe y palpe la flexión plantar en el
tobillo, y registre también la velocidad
de la relajación después de la
contracción.
REFLEJOS
Anormalidades
A menudo es fácil observar y sentir la
fase de relajación lenta de los reflejos
en el hipotiroidismo y sentirlo a nivel de
reflejo del tobillo.
REFLEJOS
Respuesta Plantar (L5 s1)
El movimiento normal de los dedos es la flexion.
Anormalidades
Respuesta de babinsky, esto es dorsiflexión del dedo
gordo acompañado por lo general de la abertura en
abanico de los otros dedos, esto suele indicar una
lesión del haz corticoespinal, así también como los
estados de inconciencia por intoxicación alcohólica, o
en el periodo post ictal, que sigue a una crisis
convulsiva, se acompaña de la flexión de rodilla y
cadera.
REFLEJOS
Clono del Tobillo
Esto se realiza cuando los reflejos
parecen hiperactivos, un clono
sostenido indica enfermedad del SNC .
El pie presenta flexión y dorsiflexión
plantares repetitivas y rítmicas.
SINDROME MENINGOENCEFALICO
Implica la existencia de un trastorno irritativo
de las meninges y de las porciones del tejido
nervioso adyacentes a ellas. Este síndrome
puede concebirse como integrado por tres
elementos:
Un síndrome de hipertensión endocraneana de
intensidad variable
Alteraciones del liquido cefalorraquídeo
Manifestaciones dependientes de la irritación de las
estructuras del sistema nervioso o de su compresión
por la presencia de exudados
SINDROME MENINGOENCEFALICO
ETIOLOGIA
Inflamatorias:
Bacterianas:
S.pneumoniae,
N.meningitidis,
Staphylococcus,
Streptococcus,
bacilos
gramnegativos, anaerobios, listeria, micobacterias
o espiroquetas.
Virales: enterovirus, herpesvirus, VIH.
Micoticas: Cryptococcus, Coccidioides, Cándida o
Aspergillus.
Parasitarias:
Toxoplasma,
Trypanosoma,
Plasmodium o Cysticercus.
SINDROME MENINGOENCEFALICO
ETIOLOGIA
No inflamatorias:
Hemorragias: sangrados cerebro meníngeos,
ruptura de aneurisma, diátesis hemorrágica o
traumatismos craneoencefálicos.
Neoplasias: debido a tumores o carcinomas.
SINDROME MENINGOENCEFALICO
Manifestaciones Clínicas
Las dos manifestaciones mas importantes de
un paciente con síndrome meníngeo son la
cefalea y las contracturas musculares.
SINDROME MENINGOENCEFALICO
Manifestaciones Clínicas
Cefalea: puede ser leve y persistente pero no
aguda, aunque con frecuencia es muy intensa.
Su gran interés se basa en que el paciente
expresa el dolor con gritos designado: grito
hidrocefálico o meníngeo. Suele afectar a la
cabeza en general pero predomina en la región
frontooccipital, el dolor es continuo, presente la
hipertensión endocraneana, hay fotofobia.
SINDROME MENINGOENCEFALICO
Contracturas musculares: son los hallazgos mas
importantes en el examen físico y se describen
así:
1. Rigidez de nuca: es precoz en la meningitis
aguda (bacterianas) puede ponerse en evidencia
pidiendo al paciente que se toque el pecho con el
mentón maniobra que no puede realizar sin recurrir a la
apertura de la boca (signo de Lewinson). Y cuando la
contractura es extrema toman la actitud de opistotonos
habitual en niños.
SINDROME MENINGOENCEFALICO
2. Rigidez del raquis: el paciente no puede doblar
el tronco o le es muy difícil. Si se le solicita que se siente
en la cama lo hace con mucha rigidez y hace uso de sus
miembros superiores colocados por detrás (signo de
trípode)
SINDROME MENINGOENCEFALICO
3. Contractura de los músculos miembros
inferiores: este fenómeno a nivel de los músculos
flexores de los muslos es responsable de la
flexión de los miembros inferiores, la que junto
con la posición en decúbito lateral que suele
adoptar el paciente, produce la llamada “ actitud
en gatillo de fusil” típica de este síndrome.
SINDROME MENINGOENCEFALICO
4. Contractura de los músculos de la pared
abdominal: vientre en batea, se produce una
retracción o depresión.
5. Contractura de los músculos de la cara:
es menos frecuente y puede ser responsable de
trismus por contractura de los masticadores o de
risa sardónica por contractura de los músculos de
la mejilla.
SINDROME MENINGOENCEFALICO
Signos de irritación meníngea: Estos signos son
los mas importantes en el examen físico del
paciente con síndrome meníngeo.
SINDROME MENINGOENCEFALICO
1. Signo de kernig: tiene dos variantes:
a) Con el paciente en decúbito dorsal, se le coloca un
brazo debajo de su espalda y se lo sienta pasivamente
mientras se apoya la mano libre sobre sus rodillas
tratando de impedir que las flexione. El signo consiste
en la flexión de las rodillas a pesar de la presión de las
manos.
b) Con el paciente en decúbito dorsal, la mano del
explorador levanta uno de sus miembros inferiores por
el talón. El signo consiste en que a cierta altura el
paciente no puede mantener el miembro extendido y
este se flexiona a nivel de la rodilla.
SINDROME MENINGOENCEFALICO
2. Signo de Brudzinski: existen varios signos con este
nombre:
a) El mas importante se explora con el paciente decúbito
dorsal, colocando una mano en la región de la nuca y la otra
sobre el pecho. El signo consiste en la flexión simultanea de
las rodillas cuando se flexiona con movimiento decidido la
cabeza contra el pecho mediante la mano colocada en la
nuca. Si al hacerlo se produce una dilatación de las pupilas,
se obtiene el llamado signo de flatau.
b) El llamado signo de la pierna o contralateral de Brudzinski
se busca con el paciente en decúbito dorsal, flexionando una
pierna sobre el muslo y este sobre la pelvis. El signo consiste
en la producción en el otro miembro inferior de un
movimiento que imita la flexión del primero.
SINDROME MENINGOENCEFALICO
Otras
manifestaciones
síndrome meníngeo:
posibles
del
Vómitos tipo cerebral.
Convulsiones localizadas o generalizadas.
Hiperestesias cutánea o muscular.
SINDROME MENINGOENCEFALICO
Si existe compromiso encefálico puede hallarse:
Monoplejias o hemiplejias transitorias o
definitivas.
Es posible la instalación de coma, coma
meníngeo.
Signos oculares, oftalmoplejías con Ptosis
palpebral, estrabismo, diplopía etc.
Alteraciones psíquicas: somnolencia, cambios
de carácter o delirio.
Trastornos cardiorrespiratorios: bradicardia o
ritmos respiratorios patológicos.
SINDROME MENINGOENCEFALICO
Diagnóstico
El examen de líquido cefalorraquídeo es el
más importante, la cual se hace a través
de la punción lumbar, se sacan 3 muestras
para los respectivos exámenes físico,
bacteriológico y citológico. El liquido
cefalorraquídeo puede ser hemorrágico o
xantocromico (degradación de hematíes),
si tiene contenido hemático, purulento.
SINDROME MENINGOENCEFALICO
Diagnóstico
Si la proteinorraquia es mayor de 80 mg/dl puede
observarse cierto grado de xantocromía, en los líquidos
claros inflamatorios, cuando se deja reposar la muestra
puede formarse un delicado retículo de fibrina con el
aspecto de de un velo de novia que flota al mover el tubo lo
que se conoce como “red o signo de MYA” común en
meningitis tuberculosa y cuando la proteinorraquia es
superior a 1000 mg/dl, sugiere el bloqueo del espacio
subaracnoidea y cuando esto ocurre suele aparecer el
llamado “síndrome de Nonne-Froin” que consiste en :
xantocromía, hipercoagulabilidad, hiperproteinorraquia,
celularidad normal o escasamente aumentada.
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Conjunto
de
signos
y
síntomas
ocasionados por el aumento de la presión
de líquido cefalorraquídeo dentro de la
cavidad craneal.
Componentes esenciales de la cavidad craneal:
Parénquima cerebral
Sangre
LCR
Solo estos pueden
compensar un
proceso expansivo
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Capacidad adaptativa superada
Presión de LCR cuya magnitud determina
la instalación de este síndrome
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
ETIOLOGIA
Lesiones
expansivas de
crecimiento rapido
• Tumores
• Abscesos
• Granulomas
Quistes
Aneurismas
Fracturas
Obstrucción de LCR
• Hidrocefalias
• Meningitis
• Meningoencefalitis
Congestión venosa
cerebral
• Meningitis
• Meningoencefalitis
• Edema cerebral
Encefalopatia HT
Compresiones
Trombosis
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Manifestaciones Clínicas
Triada clásica
Cefalea
Vómito
Papiledema
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Presión EC aumenta de manera estable:
-Intensa y persistente
-Carácter gravativo
-Holocefálica, a veces
localizada
-Continua e
intermitente
-Exacerbada con
cambios posturales,
tos, estornudos
-No es atenuada con
analgésicos
-Mas intensa en
adultos
-Puede aliviarse con LP
Debido a:
Cefalea
(más
frecuente)
-Congestión vascular
- HT de LCR
-Tracción sobre vasos
sensibles al dolor
-Persiste 20 a 40 min
y luego cede
-Reapariciones
episódicas
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
- “Vómitos cerebrales”
ó “en chorro”
- Pueden ser
precedidos por
náusea
- Pueden ser
paroxísticos
separados por
períodos de calma
Vómitos
(50% de los
pacientes)
-Suelen acompañar a
la cefalea cuando es
muy intensa
-Pueden existir en
forma aislada
- Frecuentes en
tumores de fosa
posterior
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
-Existe en 80% de los
casos
Debido a:
- HT de la vaina
del nervio óptico
-Estasis de la vena
oftálmica
Papiledema
(hallazgo mas
importante)
-Más frecuente y
temprano en tumores
de cerebelo y fosa
posterior
3 períodos evolutivos:
1.
2.
3.
Hiperemia: Papila
rojiza, arterias
delgadas, relación del
calibre venoarterial
puede llegar a 5:2
Bordes de la papila se
esfuman, arterias
delgadas se reducen,
venas dilatas se
incurvan, nervio
óptico se eleva en su
sitio de entrada
(neuritis óptica
edematosa)
Atrofia de fibras del
nervio óptico
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Otras Manifestaciones Clínicas
o Mareos, vértigo, ataxia
o Trastornos sensoriales auditivos (tinnitus,
hipoacusia) ó bien olfatorios (hiposmia,
anosmia)
o Convulsiones, arreflexia
o Alteraciones psíquicas (excitación,
depresión, somnolencia, estupor)
o Modificaciones circulatorias o respiratorias
(bradicardia, bradipnea, Cheyne Stokes)
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Diagnóstico
Es de carácter clínico, basado en
el reconocimiento de signos y
síntomas.
Aunque
existen
exámenes complementarios
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
-Punción ventricular,
cisternal ó lumbar.
Examen de LCR
-PL:
LCR
fluye
normalmente gota a
gota
-HTEC: LCR fluye a
chorro continuo
Contraindicaciones:
-HTEC con papiledema
-Lesiones expansivas de fosa
post con o sin papiledema
-Hemorragias cerebrales
-Infección de la piel o del tejido
celular subcutáneo en el sitio de
la punción
-Existencia
de
diátesis
hemorrágica no corregida
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Estudios Neurorradiológicos
La tomografía computarizada de cerebro es el
método de elección que permite el examen del
sistema ventricular, la localización de la obstrucción, y
la detección de las lesiones subyacentes.
La resonancia magnética puede superar a la anterior
al mostrar la presencia de lesiones isodensas
respecto del tejido nervioso adyacente.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
INTRODUCCION A LA CLINICA II
MUCHAS
GRACIAS
Eduardo Diaz
Francisca Ramírez
Gabriel Talavera
Gabriela Pineda