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Vers une intégration du
palliatif dans le curatif
Didier Kamioner
1er MACA - SFCP, Ajaccio
10 mai 2012
Oncology (Williston Park). 2011 Nov 30;25(13):1258-60, 1262, 1264-5.
The integration of palliative care and oncology: the evidence.
Von Roenn JH, Temel J.
• Cancer et soins palliatifs nécessitent chacun une approche complexe
multi-et interdisciplinaire afin d’optimiser la prise en charge des pts.
• Les recommandations pour le traitement du cancer doivent prendre
en compte le soulagement des symptômes de la maladie et prévenir
et traiter les effets indésirables des traitements anticancéreux.
• Des symptômes non soulagés contribuent à dégrader la qualité de
vie, mais peuvent également réduire la capacité d'un patient à
tolérer le traitement du cancer avec un impact négatif sur la survie.
J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 9052)
S. Dalal, S. L. Palla, R. Chacko, L. Nguyen, N. A. Fadul, Z. Li, E.
Bruera; University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, TX
• Le terme palliatif trop souvent considéré comme synonyme de
« terminal », s’accompagne d’un retard à l’orientation des
malades vers les unités mobiles ou fixes de soins palliatifs.
• Afin de favoriser une prise en charge précoce conjointe par les
oncologues et les palliatologues, une équipe du MD Anderson a
évalué l’impact du changement de nom sur les pratiques en
utilisant le terme « supportif » au lieu de palliatif.
Objectifs de l’étude
• Palliative care (PC) consultation services are available in major
cancer (CA) hospitals, yet most referrals occur late.
• Early PC referral can relieve physical and psychosocial distress
• The term "PC" has been considered a barrier to early pt referral.
• In 2007, they changed the name of the outpatient (OP) and
inpatient (IP) PC consultation services to "Supportive Care."
• Interdisciplinary PC team composition and function did not change.
`
• The study objectives were to determine if name change led to
increased and earlier referral of pts.
• 2 périodes de 20 mois : avant changement: palliatif et après: supportif
• Recrutement et prise en charge par l’équipe dédiée, en consultation
comme en hospitalisation: 41 % (p < 0,001).
• Prise en charge plus précoce dans l’histoire de leur maladie depuis le
passage au nom « soins de support » de manière également
significative (p < 0,001).
•  SG semble également être mise en évidence, sans que de réelles
conclusions soient tirées de ce chiffre.
• Stade localisé :  augmentation de recrutement de manière
consultations (de 5 à 14 %) [p < 0,001]) ou lors d’avis auprès de
patients hospitalisés (de 2 à 5 % [p < 0,001]).
Ce résultat est concordant avec l’étude présentée dans le cancer du
poumon, montrant l’importance d’une prise en charge plus précoce des
patients avec complémentarité des équipes.
125
De palliatif à supportif, le nom fait tout…
Nombre de patients adressés
p = 0,1
p < 0,001
2 000
1 500
Délai de prise en charge
Analyse temps à
événement
1 300
1 217
Changement
nom
Temps
médian à
cs (mois)
HR
(IC95)
Pré
13,2
0,9 (0,8-0,9)
Post
9,2
1
Pré
2,4
1,9 (1,7-2,1)
p
1 451
733
1 000
Groupe
patient
500
Avant
Après
Délai depuis
enregistrement
cs
< 0,001
hosp.
< 0,001
Post
4,5
1
0
Consultation
(cs)
Hospitalisation
(hosp.)
 Augmentation des consultations de 41 %
 Anticipation dans la prise en charge vers la maladie localisée
ASCO 2010 - D’après Dalal S et al., abstr. 9052 actualisé
Integrated Palliative Care in Newly Diagnosed Advanced
Non–Small-Cell Lung Cancer Patients
Jennifer S. Temel, Vicki A. Jackson, J. Andrew Billings, Constance Dahlin, Susan D.
Block, Mary K. Buss, Patricia Ostler, Panos Fidias, Alona Muzikansky, Joseph A.
Greer, William F. Pirl, Thomas J. Lynch
Vol 25, No 17 (June 10), 2007: pp. 2377-2382
T. 1. Components of Palliative Care Guidelines
Area Elements
• Psychosocial and spiritual history
• Illness understanding Informations
• Social history
• Religion and spirituality
• Financial issues
• Care preferences and advanced care planning
• Coping and supports
• Symptom and functional status assessment
 Pain Pulmonary (cough, dyspnea)
 GI (nausea/vomiting, decreased appetite/weight loss, constipation
 General (fatigue, sleep disturbance)
 Emotional (depression, anxiety)
 Ability to perform activities of daily living
• Assessment and palliative care plan:
 Construct a problem list Care plan for
 Identified problems including diagnostic efforts, treatment plan and
referrals
 Determine follow-up plan for patient and family
Questionnaires
FACT-L, LCS, and HADS Results
Scale
QOL,
FACT
Baseline
No. of patients
49
Mean
94.8
SD
16
Range
54-120
LCS†
Mean
19.9
SD
4.3
Range
11-28
HADS‡,
No. of patients
48
Anxiety
No.
15
%
31
Depression No.
10
%
21
3 Months
6 Months
28
21
94.1
97.2
14.6
67-126
20.6
3.3
13-27
26
2
8
5
19
15.7
61-125
20.4
4.0
13-27
20
3
15
3
15
Abbreviations: FACT-L, Functional Assessment of Cancer Therapy Lung; LCS, Lung Cancer Subscale; HADS, Hospital Anxiety
and Depression Scale; SD, standard deviation; QOL, quality of life.
↵* Of a total score 132 (omitted optional question regarding sex life for ease of scoring) with higher scores indicating better
QOL.
↵† Of a total score of 28 with high scores indicating fewer symptoms.
↵‡ Scores ≥ 8 probable case of depression or anxiety.
Résultats
•
•
•
•
51 patients inclus (1 DC dans les 72 h : NE)
90% (95% CI, 0.78 to 0.96)  au moins 50% des Cs palliatives
86% (95% CI, 0.73 to 0.94) ont rempli les critères de faisabilité
Questionnaires QOL  au moins 50% des cas.
• QOL confirme l’importance des symptômes des CBNPC
récemment diagnostiqués
• Au moins 50% : Difficultés respiratoires, dyspnée, toux,  d’appétit,
poids, incertitude sur leur devenir.
• >1/3patients : Probables troubles de l’humeur au Dc.
• Conclusion Integrated palliative and oncology care is feasible in
ambulatory patients with advanced NSCLC.
Conclusion
Les soins palliatifs peuvent jouer un rôle dans la prise en charge des
patients NSCLC incurable.
Questions clés: savoir si et comment les patients ont tiré un bénéficié des
soins reçus par l'équipe de soins palliatifs.
En plus du cancer et des symptômes liés à la maladie liés, à la qualité de vie,
les résultats importants qui doivent être mesurés comprennent la
satisfaction des proches, la compréhension du pronostic, les durées du
d’hospitalisation, l’annonce d’arrêt de traitements spécifiques, le
renoncement à la réanimation etc…
Pour évaluer l'impact des « soins intégrés » sur ces résultats significatifs,
une étude randomisée plus complète a été menée
N Engl J Med 2010;363:733-42.
• Etude randomisée150 patients CBNPC
• 1er groupe: soins oncologiques standard,
• 2ème groupe : EMSP + ONCO dans les 6 premiers mois suivant le
diagnostic de la maladie.
 Suivi régulier, au moins 1/mois.
 Evaluation : Q. qualité de vie (FACT Lung PHQ-9 [Patient
Health Questionnaire-9],
Anxiété et de dépression (HADS).
Accompagnement complémentaire EMSP:
- Discussion autour de la maladie, du pronostic et des objectifs
de traitement ;
- Prise en charge des symptômes (douleur, dépression, etc.) ;
- Aide aux décisions ;
- Education thérapeutique et soutien autour de l’évaluation
de la maladie.
NEJ Med 363;8 august 19, 2010
NEJ Med 363;8 august 19, 2010
nejm.org august 19, 2010
n engl j med 363;8
Résultats:
Evaluation comparative des 2 groupes à 12 semaines :
• Amélioration significative de la qualité de vie (p = 0,009), de
l’anxiété et de la dépression.
• Réduction des gestes invasifs en fin de vie
• Obtention de manière plus large d’ informations concernant les
préférences pour la fin de vie.
Augmentation de la survie globale des patients :
• 1,6 mois EMSP vs 8,9 mois PEC standard.
• Résultat ajustés à l’âge, au sexe et au PS:
(Hazard ratio de 0,59 - IC95 : 0,40-0,88 [p = 0,01])
NEJ Med 363;8 august 19, 2010
NEJ Med 363;8 august 19, 2010
128
Modèle de soins curatifs
Traitement « curatif »
ou pour « prolonger la vie »
Moment du diagnostic
Contrôle des
symptômes
et soins palliatifs
Mort
Modèle de soins proposés
Traitement « curatif »
ou pour « prolonger la vie »
Contrôle des
symptômes
et soins palliatifs
Moment du diagnostic
Mort
 Amélioration de la survie de 8,9 à 11,6 mois (p = 0,01) pour les patients souffrant d’un cancer
bronchique à petites cellules, accompagnés conjointement par l’équipe d’oncologie et l’équipe
palliative
ASCO 2010 - D’après Temel JS et al., abstr. 7509 actualisé
135
Impact d’un traitement palliatif précoce (1)
•
Reprise de l’étude de J.Temel (2010) sur l’impact d’une intervention précoce des équipes
palliatives en complément des traitements oncologiques dans le CBNPC
Traitement standard
Palliatif précoce
p
Délai moyen entre dernière CT et décès
CT i.v.
40,5 (6-287)
64,0 (3-406)
0,02
CT orale
17,0 (0-140)
27,5 (1-116)
0,96
Admission
à l’hôpital, n (%)
44 (66)
44 (71)
0,57
Admission
à l’hôpital > 7 jours,
n (%)
21 (33)
36 (60)
0,004
9,5 (1-268)
24,0 (1-116)
0,02
Hospitalisation
Durée moyenne
d’hospitalisation
• Étude randomisée portant sur 151 patients atteints de CBNPC montrant un gain de survie
de 2,7 mois en faveur de l’accompagnement palliatif précoce en association au traitement standard
D’après Greer JA et al., abstr. 6009 actualisé
136
Impact d’un traitement palliatif précoce (2)
Impact sur les chimiothérapies
p = 0,07
p = 0,06
p = 0,30
Patients (%)
Patients (%)
Patients (%)
p = 0,01
p = 0,69
p = 1,0
p = 0,86
p = 0,83
p = 1,0
p = 0,64
p = 0,49
Pas de
CT
1re ligne
seule
2e ligne
3e ligne
4e ligne
et plus
 Hospitalisation plus importante et plus précoce avec palliatif précoce
 Limitation des chimiothérapies i.v. 2 mois avant décès avec palliatif précoce
 Pas de différence de délai entre les lignes de chimiothérapie
 Autant de lignes de chimiothérapie dans les 2 bras
 Autant de chimiothérapie orale en fin de vie
D’après Greer JA et al., abstr. 6009 actualisé
Et alors ?
SEE IT
DO IT
TEACH IT…..