Transcript Para que las IAFAS e IPRESS - Superintendencia Nacional de Salud

ROL DE LA SUPERINTENDENCIA
NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN
SALUD EN EL ÁMBITO DE LA REFORMA
EN SALUD
Dra. Flor de María Philipps
Superintendenta
Noviembre 2013
La SUNASA
•
La Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud – SUNASA, es un
Organismo Público Técnico Especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con
autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera, con
competencias de alcance nacional.
•
La Finalidad de la SUNASA es resguardar y garantizar el derecho al acceso pleno y
progresivo de toda persona al aseguramiento en salud, bajo los principios de :
universalidad, solidaridad, unidad, integralidad, equidad, irreversibilidad y de
participación.
Transición de EPS a SUNASA
•
La SEPS se crea en el año 1997 con la ley 26790 ley de modernización de la
seguridad social en salud y solamente para el sistema EPS.
•
La SUNASA se crea sobre la base de la SEPS, en el año 2009 con la LMAUS
29344 y con ámbito nacional sobre IAFAS e IPRESS públicas, privadas y
mixtas
Proceso de AUS
Sector Privado (EPS)
5 EPS y 16
Prepagas
Fondos:
S/. 1,000 MM
485 EEVV
1.4 MM
(490 mil regulares ; 510 mil
SCTR; 400 mil Prepagas;
Al 04/10)
95 IAFAS
Fondos:
S/. 20,000 MM
14,763 IPRESS,
EESS y SMA a
nivel nacional
30 MM
Residentes en Perú
ORGANIGRAMA
Aprobado DS 009-2011-SA0-11
Órganos de alta Dirección
Consejo Directivo
Junta de Usuarios
Órgano de Control
Institucional
Superintendencia
CECONAR
Secretaría General
Órganos consultivos /resolutivos
OGA
OGTI
OGAJ
OGPP
OGIIC
Órganos de apoyo y asesoría
Intendencia de Estudios y
Gestión de la Información y
Conocimiento
Intendencia de Atención a la
Ciudadanía y Protección al
asegurado
Intendencia de Regulación,
Autorización y Registro
Intendencia de Supervisión
de las IAFAS
Intendencia de Supervisión
de IPRESS
Órganos de Línea
•
•
•
Analizar, difundir la
información y
estadísticas.
Proponer
Procedimientos y
mecanismos para el
intercambio de
información
interinstitucional .
Realizar
investigaciones y
gestionar proyectos
de desarrollo
•
•
Organizar y conducir
el sistema de
protección al
asegurador.
Orientar y difundir a
los asegurados,
sobre sus derechos,
atención de quejas y
reclamos y el acceso
a medios
alternativos de
solución de
conflictos.
•
•
Proponer y
desarrollar las
normas que
regulan la las
IAFAS.e
interacciones
de IAFAS e
IPRESS y
asegurados.
Registrar a las
IAFAS e
IPRESS
•
Supervisar Vigilar y
controlar a las
IAFAS en el
cumplimiento de la
normatividad
vigentes y la gestión
del Riesgo.
Supervisar, vigilar y
controlar a las
IPRESS en el
cumplimiento de la
normatividad vigente
y la gestión del
riesgo.
Relaciones y funciones de la SUNASA
SUNASA
Satisfacción del
asegurado.
Autoriza, registra,
regula, Supervisa y
sanciona
Registra Supervisa
y sanciona
ASEGURADOS
Plan de Salud
Protección financiera
Prestación de Salud
Acceso / Calidad /
Oportunidad GES
IAFAS
IPRESS
Contratos – Contraprestación Redes Funcionales
Modelo de Supervisión de la SUNASA
•
Orientado a velar que todo residente en el Perú ejerza su derecho de acceso a un
conjunto de prestaciones de salud con calidad y oportunidad bajo mecanismos de
protección financiera, expresados en diversas modalidades de aseguramiento
considerados en la LMAUS.
•
Se realiza aplicando la metodología de Inspección, Vigilancia y Control (IVC).
– Con enfoque en la Administración de Riesgos operacionales y el cumplimiento
normativo, tanto en IAFAS como en IPRESS.
– Se desarrolla en gabinete y campo, de forma programada o inopinada y con
alcance integral o selectivo, pudiendo establecer medidas disuasivas, preventivas
y correctivas (PAS).
•
Principios:
–
–
–
–
–
–
Respeto mutuo, colaboración y buena fe.
Razonabilidad
Presunción de controles posteriores
Presunción de veracidad
Relevancia
Imparcialidad
-
Legalidad
Debido procedimiento y objetividad
Predictibilidad
Eficiencia
Eficacia
Celeridad
Modelo de Regulación de la SUNASA
Busca garantizar resultados
– Sanitarios, expresados en indicadores de resultado e impacto.
– Ciudadanía, incremento del ejercicio de las libertades y derechos
– Económicos, protección financiera en salud e incremento de la
productividad.
Busca lograr el ejercicio de los derechos ciudadanos velando por el acceso a
servicios de salud de calidad, con oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad.
Busca contar con información adecuada
• Para que los ciudadanos, puedan tomar decisiones sobre IAFAS, planes e
IPRESS.
• Para que las IAFAS e IPRESS, puedan gestionar riesgos operativos.
Busca lograr la sostenibilidad
• Gestionando los riesgos, para poder respaldar las exigencias y costes futuros.
• Desarrollando practicas de buen gobierno corporativo
• Desarrollando el intercambio prestacional estandarizando estructuras de costo.
Modelo de Atención al Ciudadano - SUNASA
Sub modelo de participación Ciudadana
• Activa participación ciudadana: Decisión responsable de asegurarse y hacer
buen uso de su plan de aseguramiento,
• Velar por el ejercicio y el cumplimiento de los deberes y derechos
• Promover la responsabilidad compartida
• El carácter de la participación es consultiva a través de la Junta de Usuarios .
Sub modelo para la Atención al Ciudadano
• El centro es la atención al ciudadano y la protección del asegurado
• Promueve el ejercicio de los deberes y derechos de los ciudadanos en salud.
• Se ejecuta en forma desconcentrada, guiando el proceso de atención de las
consultas, quejas, reclamos y sugerencias de los asegurados.
Sub modelo para la Resolución de Conflictos
• Promueve los medios alternativos de resolución de conflictos
• Se desarrolla bajo los principios de especialidad, imparcialidad y celeridad
Efectos esperados del Modelo de Supervisión
de la SUNASA
•
Desarrollar un sistema de derechos de salud
–
–
–
•
Desarrollar un sistema de financiamiento en salud
–
–
–
–
•
Cultura de aseguramiento basado en la solidaridad y prevención del riesgo.
Ciudadanos y familias empoderadas, con información para la toma de decisiones y el
ejercicio de sus derechos.
Protección de los derechos de los asegurados.
Fomenta la inversión pública y privada para el AUS.
Flujo de fondos e inversión orientada por la solidaridad, equidad, eficacia y eficiencia.
Financiamiento como herramienta que modula la mejora en el desempeño de los
prestadores.
Competencia progresiva entre IAFAS y entre IPRESS
Desarrollar el sistema prestacional
–
–
–
Intercambio prestacional estandarizando estructuras de costo.
Incremento de la capacidad resolutiva acorde a la carga de enfermedad.
Sistemas de gestión y cultura institucional basada en la participación y orientada al buen
trato, calidad, eficacia, eficiencia e impacto.
Efectos esperados del Modelo de Regulación
de la SUNASA
•
Reconocer derechos que son exigibles, tanto para asegurados, IAFAS e IPRESS.
•
Generar incentivos, para incrementar la oferta de planes y de servicios de salud,
permitiendo generar precios de equilibrio.
•
Establecer obligaciones, sobre los administrados del sistema entre si y para con la
SUNASA, con la finalidad de verificar la transparencia.
•
Fijar modulaciones a la discrecionalidad privada y pública en resguardo del buen uso
de los recursos financieros del sistema
•
Implementar restricciones, para impedir que se cometan practicas inadecuadas.
•
Tipificar infracciones y permitir sancionar, corrigiendo conductas que incrementan el
riesgo.
Frente a los desafíos de la Reforma
•
Mejorar el estado de salud de la población reduciendo la carga de enfermedad y
discapacidad.
•
Universalizar la cobertura poblacional de Protección Social en Salud.
•
Hacer que las intervenciones y los servicios de salud respondan a las
necesidades y expectativas de los usuarios.
•
Aliviar la carga financiera en salud de las familias.
•
Ley N° 30073: Ley que delega en el poder ejecutivo la facultad de legislar en
materia de fortalecimiento del sistema nacional de salud.
Fortalecimiento de la SUNASA
Agenda pendiente : Superintendencia
Nacional de Salud
1.
Llegar a todos los peruanos en su condición de usuarios de servicios de
salud y proteger sus derechos para acceder a servicios de salud con
oportunidad, calidad, disponibilidad y aceptabilidad, con independencia de
quien los financie.
2.
Contribuir al fortalecimiento de la Rectoría del MINSA, complementando el
marco legal de la Superintendencia para consolidarla, dándole transparencia
y viabilidad a su gestión.
3.
Definir los limites de las competencias entre la Superintendencia Nacional
de Salud y otras entidades relacionadas con el Sector, atendiendo al principio
de especialidad.
Fortalecimiento de la SUNASA
Agenda pendiente : Superintendencia
Nacional de Salud
4.
Garantizar la transparencia e idoneidad de los procesos de registro,
categorización y acreditación de los servicios de salud.
5.
Consolidar el modelo de supervisión con una clara definición de IAFAS e
IPRESS.
6.
Garantizar vías alternativas de solución de controversias especializadas en
salud y autorizadas por el CECONAR, en coordinación con MINJUS.