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MODELO DE REGULACIÓN DE LA
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD
Hernán Francisco Ramos Romero
Intendente de Regulación Autorización y Registro
Funciones de la SUNASA
La Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, establece y
delimita la función reguladora en la SUNASA, la cual es desarrollada en el DS. 0082010-SA Reglamento de la LMAUS y se expresa en forma operativa dentro de la
organización en el DS. 009-2011-SA ROF de SUNASA.
IAFAS
1.
2.
3.
AUTORIZAR LA ORGANIZACIÓN
AUTORIZAR EL FUNCIONAMIENTO
REGISTRAR
4.
REGULAR
5.
6.
SUPERVISAR
SANCIONAR
IPRESS
1.
2.
3.
REGISTRAR
SUPERVISAR
SANCIONAR
Modelo de Regulación de la SUNASA
Definición
El Modelo de Regulación de la SUNASA permite establecer las reglas de juego formales y
modular las reglas informales para garantizar que el sistema del AUS funcione de manera
adecuada y sostenible, obteniendo los resultados previstos en su diseño, contribuyendo a lograr
acceso universal de todos los residentes en el Perú a servicios de salud de calidad y
oportunos, respaldados financieramente en un plan de aseguramiento.
La Regulación de la SUNASA sobre las IAFAS alcanza tanto a su vida organizacional como a
las relaciones que surgen de su interacción con los residentes del país, asegurados,
IPRESS, otras IAFAS y la misma SUNASA, dentro del marco de la Economía Social de
Mercado y en coherencia con el ordenamiento jurídico nacional que inicia en principios
constitucionales y se desarrolla de manera especializada y específica en la LMAUS, su
reglamento y demás normas complementarias y conexas.
Establece las medidas necesarias que generen confianza de todos los agentes del AUS en el
sistema, así como de los ciudadanos empoderándolos para el ejercicio de sus derechos.
Modelo de Regulación de la SUNASA
“Las personas tienen derecho:
– A asociarse y a constituir fundaciones y diversas formas de organización jurídica sin fines de lucro, sin
autorización previa y con arreglo a ley. No pueden ser disueltas por resolución administrativa.
– A contratar con fines lícitos, siempre que no se contravengan leyes de orden público.
– A trabajar libremente, con sujeción a ley.
– A la propiedad y a la herencia”.
Cons. 1993 articulo 2°
“El Estado estimula la creación de riqueza y garantiza la libertad de trabajo y la libertad de empresa,
comercio e industria. El ejercicio de estas libertades no debe ser lesivo a la moral, ni a la salud, ni a la
seguridad pública. El Estado brinda oportunidades de superación a los sectores que sufren cualquier
desigualdad; en tal sentido, promueve las pequeñas empresas en todas sus modalidades.”
Cons. 1993 articulo 59°
“El Estado facilita y vigila la libre competencia. Combate toda práctica que la limite y el abuso de posiciones
dominantes o monopólicas. Ninguna ley ni concertación puede autorizar ni establecer monopolios. (…)“
Cons. 1993 articulo 61°
Modelo de Regulación de la SUNASA
“El Estado defiende el interés de los consumidores y usuarios. Para tal efecto garantiza el derecho a la
información sobre los bienes y servicios que se encuentran a su disposición en el mercado. Asimismo vela,
en particular, por la salud y la seguridad de la población“
Cons. 1993 articulo 65°
“…..Establecer instancias funcionalmente independientes que otorgan o reconocen derechos de los
particulares, para el ingreso a mercados o el desarrollo de actividades económicas; que resulten oponibles
a otros sujetos de los sectores Público o Privado…....”
Ley N° 29158, artículo 33°, numeral 2
“Comprende la facultad de emitir dentro del ámbito de su competencia resoluciones de carácter general y
particular que rijan las actividades de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en
Salud, Entidades prepagadas de servicios de salud y todas aquellas entidades públicas, privadas o mixtas
que ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular y anticipado.”
DS 008-2010-SA, artículo 32°
Modelo de Regulación de la SUNASA
Busca garantizar resultados
– Sanitarios, expresados en indicadores de resultado e impacto.
– Ciudadanía, incremento del ejercicio de las libertades y derechos
– Económicos, protección financiera en salud e incremento de la productividad.
Busca lograr el ejercicio de los derechos ciudadanos velando por el acceso a servicios de
salud de calidad, con oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad.
Busca contar con información adecuada
•
Para que los ciudadanos, puedan tomar decisiones sobre IAFAS, planes e IPRESS.
•
Para que las IAFAS e IPRESS, puedan gestionar riesgos operativos.
Busca lograr la sostenibilidad
•
Gestionando los riesgos, para poder respaldar las exigencias y costes futuros.
•
Desarrollando practicas de buen gobierno corporativo
•
Desarrollando el intercambio prestacional estandarizando estructuras de costo.
Efectos esperados del Modelo de Regulación
de la SUNASA
•
Reconocer derechos que son exigibles, tanto para asegurados, IAFAS e IPRESS.
•
Generar incentivos, para incrementar la oferta de planes y de servicios de salud,
permitiendo generar precios de equilibrio.
•
Establecer obligaciones, sobre los administrados del sistema entre si y para con la
SUNASA, con la finalidad de verificar la transparencia.
•
Fijar modulaciones a la discrecionalidad privada y pública en resguardo del buen uso de
los recursos financieros del sistema
•
Implementar restricciones, para impedir que se cometan practicas inadecuadas.
•
Tipificar infracciones y permitir sancionar, corrigiendo conductas que incrementan el
riesgo.
Modelo de Regulación de la SUNASA
Fuentes de Información para la Regulación
•
IACPA y CECONAR, permiten generar bases de aprendizaje en virtud del análisis de las
fuentes de controversia.
•
Análisis del comportamiento del sistema (mercado y sub sector público)
•
Supervisión de ISIAFAS e ISIPRESS.
•
Emisión de normas de mayor rango que modifican el marco jurídico vigente dentro del
ámbito de acción de la SUNASA.
•
Comunicación e interacción con otros reguladores nacionales para regular de forma
complementaria.
•
Comunicación e interacción con otros reguladores internacionales para adquirir mejores
practicas.
•
Auto evaluación normativa.
Modelo de Regulación de la SUNASA
Variables regulables del AUS
Residente
Barreras
a la entrada
INDEPENDIENTES
DE IAFAS
DEPENDIENTES
DE IAFAS
Asegurado
INGRESO
OPERACIÓN
SALIDA
IAFAS
Contratación
Garantías
Mecanismo de pago
Facturación
Incentivos
Red funcional
IPRESS
Modelo de Regulación de la SUNASA
Adecuación Organizacional de IAFAS
ETAPAS DEL PROCESO
DE FINANCIAMIENTO
Movilización
RESULTADOS DEL AUS
Hogares
Empleadores
Estado
Solidaridad
Mancomunación
IAFAS
Equidad
Compra
IPRESS
IPRESS
IPRESS
Modelo de Regulación de la SUNASA
Gobierno Corporativo
•
•
•
•
•
Reputación
Transparencia
Comunicación Interna
Satisfacción de Proveedores
Satisfacción de Clientes
Modelo de Regulación de la SUNASA
Gestión de Riesgo
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
CORPORATIVO
CARACTERISTICAS DE LA
SUPERVISIÓN BASADA EN
RIESGOS
Estableciendo el Contexto
Evaluación del Riesgo
Identificación del Riesgo
Análisis del Riesgo
Evaluación del Riesgo
Estableciendo el Contexto
MONITOREO Y REVISIÓN
1. Crea valor.
2. Está integrada en los procesos
de una organización.
3. Forma parte de la toma de
decisiones.
4. Trata
explícitamente
la
incertidumbre.
5. Es sistemática, estructurada y
adecuada.
6. Está basada en la mejor
información disponible.
7. Está hecha a medida.
8. Tiene en cuenta factores
humanos y culturales.
9. Es transparente e inclusiva.
10. Es dinámica, iterativa y sensible
al cambio.
11. Facilita la mejora continua de la
organización.
COMUNICACIÓN Y CONSULTA
PRINCIPIOS DE LA GESTIÓN DE
RIESGOS
1. Énfasis en la gestión de los
riesgos.
2. Análisis flexible y con
énfasis cualitativo.
3. Conocimiento del negocio y
relación con la compañía.
4. Rol de auditores externos
de
las
IAFAS,
acreditadores
de
las
IPRESS.
5. Rol
del
Directorio
y
Gobierno Corporativo.
6. Autorregulación.