Transcript Zorginhoud F-ACT teams M. Bahler

FUNCTIE ASSERTIVE
COMMUNITY TREATMENT
Michiel Bähler
GGZ-Noord Holland Noord
Programma
• Historie
• Waarom FACT?
• FACT Principes
• FACT Werkwijze
• Behandelen volgens richtlijn
• Modelgetrouwheid
• Implementatie
Noord Holland Noord
• 600.000 inwoners
• 2000 EPA in zorg
• 29 Gemeenten
Historie GGZ NHN
• Broeders uit België stichtte St.
Willibrordus, te Heiloo
• RIAGG – RIBW
• 1997 FUSIE tot GGZ – NHN
• Divisie Langerdurende zorg
Kenmerk
• Veel APZ bedden
• BW bedden
• ‘Ambulante’ hulpverleners op kantoor
• Cliënt op afspraak,
– Veel niet op komen dagen
– Veel heftige crisis
– ‘enkeltje Heiloo’.
Assepoester en EPA
* EPA = Ernstige
Psychiatrische Aandoeningen
Gefragmenteerd
Evidence niet
toegepast
Gebrekkige
organisatie
Geen Evaluatie
Zorg voor EPA
Verblijfsafdeling
Depot poli
RIAGG
Opnameafdeling
Dagbehandeling
Alcohol & Drugs
CM
Beschermd
wonen
OGGZ team
Algemeen
ziekenhuis
Rehab
Crisis
Dagactiviteitencentrum
FACT
Verblijfsafdeling
Opnameafdeling
Alcohol & Drugs
FACT teams
OGGZ team
Crisis
Beschermd
wonen
Algemeen
ziekenhuis
Dagactiviteitencentrum
Stand van zaken circuit LZ NHN
• 13 FACT teams
• 1 klinische
voorziening
• Crisisunit
• DD kliniek
• 4 BW’s
• 5 AC’s
Waarom FACT?
• Herstel en herstel ondersteunende zorg
• Belangrijk doel is sociale inclusie
• Meedoen als medewerker, student,
vrijwilliger, ouder, etc.
• GGZ niet zelf doen, samenwerken met
andere maatschappelijke instellingen
FUNCTIE ACT
FACT
Basisprincipe FACT
• In één team twee werkwijzen
80 %  multidisciplinaire zorg
en behandeling
20 %  intensieve ACT teamzorg
Bouwstenen ACT 1
• ‘Shared caseload’ : teambehandeling
•
•
•
– Alle teamleden zien alle patiënten
– Dagelijks overleg, wie gaat naar wie
Lage caseload (1:10)
Multidisciplinair
Assertief en outreachend
– Contacten buiten kantoor
– Meerdere keren per week/ dag
Bouwstenen ACT 2
• Gecoördineerde zorg vanuit 1 team
– zorg, behandeling en rehabilitatie
– 7 x 24 u zorg, continuïteit
– Geen drop out, geen tijdslimiet
– Samenwerking met / opbouw van
steunsysteem
– Poortwachters bij opname/ontslag en
transmuraal
Multidisciplinair FACT team
• Teamleider
• Psychiater
• Psycholoog
• Verpleegkundigen
• Maatschappelijk werkenden
• Ervaringsdeskundigen
• IPS trajectbegeleider
• Verslavingsdeskundigheid
‘Ideaal’ FACT team 200 cliënten
•
•
•
•
•
•
•
•
Teamleider
Psychiater
Psycholoog
Verpleegkundigen
Maatschappelijk werker
Ervaringsdeskundigen
IPS trajectbegeleider
Verslavingsdeskundigheid
Totaal
1 fte
0,8 fte
0,8 fte
4 fte
0,8 fte
0,8 fte
1 fte
2 fte
10 -12 fte
FACT Principes
6. Wij zijn daar
waar de klant wil
slagen!
4. Binden en vinden
door transmurale
GGZ ketenzorg
1. Bieden zonodig
ACT-zorg
5. Ondersteunen en
meedoen door
maatschappelijk
netwerken
2. Behandelen
volgens de
multidisciplinaire
richtlijnen
3. Ondersteunen
rehabilitatie en
herstel
Ad 1. ACT op maat
• Gezamenlijke caseload en gedeelde kennis
•
•
alle teamleden worden betrokken bij die cliënt
Team kan dagelijks of vaker bij de cliënt
langskomen
Veiliger werken: met 2 teamleden naar bepaalde
cliënten toe
• Middel = FACT BORD
Doelgroep/ indicatie FACTBord
• Intensivering behandeling en zorg:
-
-
Langerdurend (ACT groep, zorgwekkende zorgmijder,
etc.)
Kortdurend (opnamevoorkomend, medicatie, terugval,
etc.)
• Intensivering van contact en informatie:
-
-
Tijdens/na opname (GGZ/ ZH / Gevangenis),
Life-events,
Wettelijke groep (Rechtelijke maatregel)
Nieuwe patiënten
FACT-bord procedure
•
•
•
•
•
•
Elk teamlid kan iemand op bord zetten
PB wordt “regisseur” van teamzorg
Crisisplan
Psychiater evalueert medic.& gevaar
Dagelijks afspraken: wie doet wat
Continuïteit garanderen
– 7 x 24 uurs dienst informeren
– Zo nodig aanmelden voor weekend FACT
– Zo nodig afspraken met kliniek BOR
• Cliënt en netwerk evt. informeren
Procedure einde FACT-bord
• Situatie genormaliseerd
• Alleen tijdens plenair overleg
• Evaluatie van FACT (cl, fam, team)
• Bijstellen signalerings- en crisisplan
• 1 x per 2, 3 maanden FACT-bord
casuïstiek (intervisie)
ICM vanuit Multidisciplinaire team
(80%)
• Casemanager contactpersoon
• Schaduw casemanager
• Kennis delen in team
• Inzetten andere disciplines
– Ervaringswerker
– IPS trajectbegeleider
– Psycholoog
Ad 2 Behandelen volgens de
richtlijn
• Farmacotherapie
• Psychoeducatie
• Cognitieve Gedragstherapie
• Dubbele Diagnose Behandeling (IDDT)
• IPS
• Familie interventies
• Somatische screening
Ad 3. Herstel
• Proces van cliënt zélf
• Ondersteuning hierin door alle teamleden;
m.n. IPS/ trajectbegeleider
• Strengths model (Rapp)
• Behandeling blijft ondersteunend
Ad 4. Transmurale GGZ
Crisis afdeling
Kort,
FPA,
Jeugd
OGGZ
voordeur
FACT TEAM
Activiteiten centra
DD kliniek
expertise
Langerdurend
verblijf
Beschut/
beschermd wonen
GGZ NHN tevreden over FACT
• Biedt volwaardig ACT voor moeilijkste groep,
• Biedt betere multidisciplin. zorg aan 80% groep
• Cliënten, familie en professionals tevreden
BEVINDINGEN:
• In 3 jr komt > 60 % van de cliënten op bord:
‘draaideuren in ‘t zelfde team’
•  continuïteit van zorg
• Meer kans voor rehabilitatie en herstel
Meer bevindingen
• Lage drop out
• Crisis ‘bekend’
• Afname aantal bedden (APZ als BW)
• Goede samenwerking BW en opname afd.
Maatschappelijk voordeel:
• FACT: werkt als team in een kleinere
subregio (50.000) of wijk (wijkteams)
– Beter bekend in // met de wijk
– Daardoor meer kans MSS / Kwartiermaken
– Contact buurtmeester, signalering
– Contact met eerste lijn (huisarts, apotheek)
– Kansen voor vinden en binden
Tevreden medewerkers
• Lage burn out
• Minder zorgen
• Kennis delen, kwaliteiten benutten
• Weinig verandering van baan
FACT in Nederland
– 2005 10 teams
– 2010 100 teams
– 2012 150 teams?
– In multidisciplinaire richtlijn.
– Model om GGZ zorg te leveren
Crisisinterventie
• Acute ontregeling
– vroegsignalering
• Bemoeizorg
– geen uitschrijvingen om negatieve redenen
• Laagdrempelig bereikbaar zijn voor
cliënten, familie en teamleden
Multidisciplinair werken
• Inzet
– Realistisch optimisme en aanstekelijk enthousiasme
– Flexibel uit rol kunnen treden, zonder grote lijn uit
oog te verliezen
• Erkenning
– Gelijkwaardig ‘bemoeien’ vanuit eigen disciplines
• Succes
– Aandacht voor gezamenlijk behaalde successen met
FACT-benadering
probleemgericht
CM is onderdeel
van het team.
Rol team:
intensief
ACT Planbord
ontregeling
Opname Detentie
Rol CM:
voorlichten,
verwijzen,
coördineren,
behandeling
evalueren
Rol CM: intensief
individueel
contact
herstel
Gericht op
strengths
ontwikkelingsgericht
CM blijft individuele
belangenbehartiger en let op
lange termijn doelen :
Continuïteit van herstel door
pieken en dalen
FACT in de praktijk
• Selectie doelgroep ACT
• Schakelen individueel naar team
• Agendabeheer
• Schakelen in rollen
(probleem-, behandel- en herstelgericht)
Implementatie
• Nulmeting modelgetrouwheidschaal FACTs
• Doelen stellen
• Implementatieplan
• Uitvoering
• Evaluatie
• Aanpassing
• PDSA
Ingrediënten voor een goede start
• Gezamenlijke visie
• Locatie
• Wijkregio
• Disciplines team
• Wie vervult welke rol?
• Overlap in rollen kenmerk FACT team
• Gezamelijkheid ontwikkelen kost tijd
• Transmuraal circuit
Do’s
• Start met gemotiveerde teams
• Ondersteun deze teams een jaar intensief
• Stel projectleider aan en ontwikkel (eigen)
kenniscentrum
• Aandachtfunctionaris (met coaching)
• Betrek familie en cliënten
• Maak resultaten zichtbaar
• Draagvlak bij financiers, managers, etc
Do’s
• Bekijk cohesie van het team
• Team maakt eigen behoefte analyse en stelt
•
•
eigen doelen
Coaching afh. van cohesie team
Training ‘on the job ’
- planbord gebruik
- stellen doelen voor team
- werken aan modelgetrouwheid
- integreren EBP / herstel
Succes FACToren
• FACT-bord is een hulpmiddel, geen doel
• Neem tijd om als team op elkaar
ingespeeld te raken, vindt je eigen stijl
• Krijg je eigen succesverhalen
• “Eén voor allen, allen voor één”
Implementatie
• Nulmeting modelgetrouwheidschaal FACTs
• Doelen stellen
• Implementatieplan
• Uitvoering
• Evaluatie
• Aanpassing
• PDSA
Borging
• Communicatie/draagvlak managers
• Coaching/intervisie medewerkers
• FACT protocol (indicatie/acties)
• Rol IBV
• Aandachtfunctionarissen
• Trainingen (liefst on de job)
FACT basisopleiding tot
casemanager
Praktijkopleiding
• Werken met PLP
• Werkbegeleiding
• 2 stages buiten eigen werkplek
• Cursorisch gedeelte
• Praktijkopdrachten
• 3 evaluatiegesprekken
Inhoud FACT opleiding
1.
2.
3.
4.
Probleemgerichte rol
Behandelgerichte rol
Herstelgerichte rol
Schakelen tussen
bovenstaande rollen
Bedankt voor uw aandacht
[email protected]
[email protected]
Vragen voor straks........
Vragen voor nu / straks........
Bedankt voor uw aandacht
[email protected]