Transcript Eunice Langmo

HIV berör oss alla
2012-11-28 /2013-11-27
Skildringar och reflektioner från
Kvinnokliniken Kronobergs län
HIV i Sverige
• Det första AIDS-fallet i Sverige
diagnostiserades 1982
• Screening av blodgivare 1985
• Erbjudan om HIV-test till gravida på MVC och
abortmottagning 1987.
• 357 gravida kvinnor har HIV-diagnostiseras i
Sverige t.o.m. 2012.
Kvinnoklinikens erfarenheter
• Vi hade vår första förlossning med HIVinfekterad mamma 1988.
• Kunskapen var inte så stor och rädslan för
smitta skapade mycket oro hos personalen.
• Sen dess har vi haft ett antal gravida
• De flesta har vetat om sin diagnos men några
har fått sin diagnos hos oss. Ett sådant möte
gör intryck.
Utveckling
• Från början fanns inga strategier för att
undvika mor-barn smitta.
• Man födde vaginalt och risken för mor-barnsmitta var 25-40%.
• Smittade barn insjuknade och dog i AIDS.
• HIV var en dödlig sjukdom. En del graviditeter
avbröts pga riskerna för barnen och att man
inte räknade med att få leva så många år.
HIV och graviditet i Sverige
• Bromsmediciner utvecklades och (Retrovir)profylax vid förlossning kom 1994.
• 1996 kom effektiv kombinationsbehandling
• Amning ej tillåten sen 1996. (Smittskyddslagen)
• 1998 började kejsarsnitt användas för att minska
smittöverföring till barnet.
• 1999-2006 smittades 1 barn av 263 = 0,4 %
• Det föds årligen 70-80 barn i Sverige av HIVinfekterade kvinnor.
120228 Lars Navér KS Sth
• Under de senaste 10 åren har två barn som
fötts i Sverige av en känt hivinfekterad kvinna
smittats med hiv. Årligen föds 40 – 50 barn av
hivinfekterade kvinnor i Sverige vilket ger en
överföringsfrekvens på < 1 %.
• Mor-barn smitta har också förekommit hos
barn födda i Sverige där moderns hivinfektion
inte varit känd innan förlossning och amning.
HIV idag
• HIV är inte längre en dödlig sjukdom
• Fortfarande är det en kronisk sjukdom som inte
går att bota, men med dagens mediciner lever de
flesta många år och allt fler planerar för familj
och vågar bli föräldrar.
• Inför planerad graviditet bör patienten få
information hur man minimerar risk för smitta till
partner som ej är infekterad.
• Man bör också se över kvinnans mediciner och
virusnivåer inför graviditet.
Graviditets ”screen”
• Sen 2005 erbjuds test för HIV, Hepatit B och
Syfilis till alla gravida. (Socialstyrelsen)
• Orsaken är att man vid dessa sjukdomar kan
ge behandling/förhindra att barnet smittas.
• Om patienten har HIV, testas också för hepatit
C pga att dubbelinfektion innebär ökad risk för
överföring av hepatit C-smitta.
HIV-infektion och graviditet.
Rutiner i Kronoberg
• Här i Kronoberg har vi numera någon eller
några HIV-pos graviditeter i stort sett varje år.
• De flesta vet redan om sin HIV-diagnos när de
kommer för inskrivning på MVC.
• Pat som utan tillstånd vistas i Sverige skall få
samma tillgång till screening och profylax och
behandling. (nya regler)
Vid pos HIV-test på ”grav-screen”
• Barnmorskan får telefoninformation om
provsvar från mikrobiologens lab.
• De vill oftast ta nya och utökade prover för att
verifiera diagnosen.
• Vi brukar försöka ta de nya proverna utan att
informera patienten om misstanken. Svar får
vi oftast inom 1 vecka.
Bekräftad HIV-diagnos
• När vi fått besked om HIV-diagnos brukar vi ordna
med ett gemensamt besök på MVC med
MVC-läkare och Infektionsläkare.
• Tillsammans informerar vi patienten om
diagnosen och vad det innebär för den aktuella
graviditeten och för patienten i framtiden.
• Med dagens rutiner är risken för smittöverföring
till barnet ca 1 %.
• Graviditeten innebär inte heller någon ökad risk
för att HIV-infektionen skall försämras.
Stöd till patienten
• Kurator finns både på infektionskliniken och
kvinnokliniken och kontaktas om patienten
önskar samtalsstöd.
• Infektionssjuksköterska på infektionsmottagn
finns med i den grupp som ger stöd till HIVpatienter, man förmedlar också kontakt till
Noaks Ark och andra frivilligorganisationer.
MVC och Infektions-kliniken
omhändertar tillsammans
• Infektionsläkare som tar hand om HIVinfektionen, regelbunden provtagning och
behandlingen med bromsmediciner.
• Behandling påbörjas senast grav-v. 14-18 och
pågående behandlings fortsätts med få
undantag. Missbildningsrisken inte ökad vid
de vanliga medicinerna.
• De ordinerar också mediciner till mor och barn
i samband med förlossningen.
Graviditetsövervakning
• Barnmorske-besöken blir ofta fler än i
basprogrammet även om graviditeten inte brukar
innebära speciella risker för barnet (utom risken
för smitta)
• Läkarbesök på MVC efter behov och under senare
delen planering för förlossning.
• Idag är vi inte lika främmande som 1988.
Tillsammans har vi skapat rutiner och känner
ansvar för att ge både medicinskt och
psykologiskt stöd.
Information
• Efter 23 grav v informeras Förlossnings-avd att
det finns gravid kvinna med HIV så att de kan
förbereda att material och mediciner finns
tillgängliga.
• Barnkliniken informeras samtidigt (den läkare
som ansvarar för HIV-smittade barn) och paret
brukar få information om hur barnet
omhändertas.
Det görs en förlossningsplan.
• Eftersom det är störst risk för att barnet
smittas i samband med förlossningen har man
sen länge rekommenderat kejsarsnitt.
• Moderns virusnivå är den starkaste riskfaktorn
för smittöverföring.
Förlossningssätt
• Planerat kejsarsnitt har tidigare rekommenderats till
alla HIV-infekterade kvinnor för att minimera risken för
smittöverföring till barnet.
• Vid HIV RNA > 50 kopior/ml rekommenderas kejsarsnitt
i graviditetsvecka 37-38 för att minska risken för
spontan förlossningsstart och akut kejsarsnitt.
• Vid co-infektion HIV/Hepatit C rekommenderas sectio
oavsett kvinnans HIV RNA mängd med syfte att minska
risken för överföring av Hepatit C.
Vaginal förlossning
• Om patienten har mycket låga virusnivåer och
man bedömer att det är stor sannolikhet för
okomplicerad förlossning, kan man planera för
vaginal förlossning. Man har inte visat att
kejsarsnitt minskar risken ytterligare för dessa
patienter.
• I dessa fall ger man samma i.v. bromsmediciner
som vid kejsarsnitt och HIV-RNA > 50 kopior/ml.
• Man skall inte använda skalpelektrod och
sugklocka.
Prematurförlossning < 34 v
• Vid prematurförlossning < 34 v är det större risk
för att barnet smittas och svårare att ge barnet
oral behandling precis efter förlossningen.
• Det ges bromsmediciner till mamman som vid
högre virusmängd.
• Barnet får också kombinationsbehandling av
bromsmediciner.
Barnet
• Barnet får alltid bromsmediciner, monoterapi
eller kombination av 2 eller 3 olika.
• Man börjar senast 4 timmar efter födseln.
• Fortsätter i 4 veckor
• Prover på barnet 0-3 dagar, 6 veckor,
4 månader och 20-24 månader.
• Vid 3 mån vet man oftast om barnet smittats
• Efter 20 mån kontrollerar man att mammans HIVantikroppar försvunnit.
Cellprover
HIV-berör oss alla
2012-11-28 / 2013-11-27
Cellprover vid HIV-infektion.
• HIV-positiva kvinnor har en ökad risk för HPVinfektion liksom för andra STI.
• Vid förekomst av cervixdysplasi sker ofta en
snabbare utveckling till stark dysplasi. Dessa
kvinnor har en ökad risk att utveckla
cervixcancer.
• Recidiv av cervixdysplasi samt dysplasi i
vagina, vulva och analkanalen förekommer
ofta.
Omhändertagande
• Nya HIV-positiva fall utreds primärt på
Infektionskliniken.
• HIV-positiva kvinnor får tid till SESAM, Bm ev
läkare för ”Gynekologisk undersökning” med
cytologprovstagning och provtagning för
klamydia och gonorré. Prev-rådgivning v.b.
• Om avvikelse upptäcks får patienten tid hos
läkare på KKM-dysplasimott.
Fortsatt handläggning
Kvinnor med cytolog-atypi
• Omhändertas på KKM för vidare utredning av
dysplasi enligt vårdrutin.
Kvinnor utan cytolog-atypi
• Kontroll med cytologprov varje år
• I Växjö kallas patienten till sjuksköterskemott
på KKM och i Ljungby till Bm på gyn-mott.
Preventivmedel
• Kondom rekommenderas för att undvika HIVsmitta till partner och är ju ett ganska gott pmedel också.
• Det finns inga kontraindikationer för
hormonella p-medel, men vissa HIV-medel
kan interagera med hormonpreparat.
Akut-antikonception
• Akut-antikonception upp till 5 dagar efter
oskyddat samlag. (dagen-efter-piller)
• Kopparspiral rekommenderas som första
handsval vid akutantikonception till hivpositiva kvinnor.
Grav-önskemål
• Om en part har HIV, kan kontakt tas med
fertilitetsklinik i Göteborg för råd och hjälp.
• Ingen fertilitetsbehandling vid HIV-pos kvinna,
(stimmulering, IVF) men mäns sperma kan
tvättas så där finns möjlighet.