Transcript antidiabeticos orales

DRA. JESUS IDALIA RUELAS ASTORGA
Hospital General “Dr. Salvador Zubirán A.”
Clínica de Diabetes e Hipertensión Arterial.
Bases para el manejo de la
diabetes
• Diagnóstico de la enfermedad
• Clasificación (Tipo 1, Tipo 2, DMG)
• Plan de nutrición y ejercicio
• Antidiabéticos orales (Tipo 2)
• Insulina (Tipo 1, Tipo 2, DMG)
• Control de otros FRCV
• Detección/manejo de complicaciones
• Vigilancia frecuente de la glucosa capilar
• Vigilar y estimular el APEGO
Antidiabéticos orales
I. Sulfonilureas
• De Primera Generación:
– Tolbutamida
– Clorpropamida
• De Segunda
Generación:
– Glibenclamida
– Glipizida
– Glicazida
• De tercera Generación:
– Glimepirida
II. Biguanidas
•
Metformina
III. Inhibidores de alfaglucosidasas
•
•
Acarbosa
Miglitol
IV. Tiazolidinedionas
•
•
Rosiglitazona
Pioglitazona
V. Secretagogos No SU
•
•
•
•
•
Repaglinida
Nateglinida
Mitiglinida
Analogos de GLP-1
Inhibidores de DPP-4
Mecanismo principal de los ADO e
insulina
Fármaco
Insulina
Efecto principal
 Gluconeogénesis hepática
 Captación de glucosa
Sulfonilureas
 Producción de insulina
Metformina
 Resistencia a la insulina
Acarbosa
 Digestión de CHO
Tiazolidinedionas
 Acción de la insulina
Meglitinidas
 Liberación posprandial de insulina
Bailey CJ Diabetes Reviews 1999;7:94 113
Función celular Beta (%)
Etapas de la diabetes
100
Diabetes
Fase 2
Complica
ciones
75
50
25
Hiperglucemia
postprandial.
140 y 200 mg/dl
Glucosa Ayuno
Anormal.
100-125
Diabetes
Fase 3,
Invalidez
y muerte
Diabetes
Fase 1
0
-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1
0
5
Tiempo (años)
10 15 20 25 30 35 40 45
Objetivos terapéuticos
PARÁMETROS
ADA1
IDF2
ACE 3
NOM4
Glucemia ayuno (mg/dl)
90-130
< 100
< 110
70- 100
Glucemia postprandial
2 hrs. (mg/dl)
< 180
< 135
< 140
< 140
HbA1c
 7.0%
 6.5
 6.5
7%
1.
1.-Clinical Practice Recomendationes: 2003,Diabetes Care 25 (Suppl.1), 33-50
2.
2.-A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 1999, 16:716-730
3.
3.-Consensus statement on guidelines for glycemnic control. Endocrine Pract 2002,
8 (Suppl. 1):5-11.
4.
4.-NOM-015-SSA2-1994 mod. 2010Para la prevención, tratamiento y control de la
diabetes.
Aspectos clínicos del uso de Glipicida
Tipo de tratamiento
Monoterápia, combinada con insulina, metformina o
acarbosa
Indicaciones
DM2: falta de control con dieta en pacientes
delgados. Falta de control con metformina sola en
obesos.
Presentación
Tabletas de 5 mg.
Posología
Contraindicaciones
Efectos secundarios
Reacciones adversas
Precauciones
Dosis inicial 5.0 mg. con el desayuno; aumentando a
razón de 2.5 mg. / semana; dosis máxima 20
mg./día
Diabetes tipo 1 , hiperglucemia severa en pacientes
con diabetes tipo 2. Hipersensibilidad a SU
Hipoglucemia, náuseas, plenitud gástrica,
hipersensibilidad cruzada con sulfonamidas
Hipoglucemia por uso inadecuado
No utilizar en diabetes Tipo 1, más útil con manejo
integral en DM2. No utilizar en DMG
Aspectos clínicos del uso de Glibenclamida
Tipo de tratamiento
Monoterapia, combinada con insulina, metformina o
acarbosa
Indicaciones
DM2: falta de control con dieta en pacientes delgados.
Falta de control con Metformina en obesos
Presentación
Tabletas de 2.5-5 mg.
Posología
Dosis inicial 2.5 mg con la comida principal; aumentar
distribuyendo en las dos comidas principales; dosis
máxima 20 mg/día
Contraindicaciones
Diabetes tipo 1, hiperglucemia severa en pacientes
con diabetes tipo 2. Insuficiencia renal o hepática.
Hipersensibilidad a las SU
Efectos secundarios
Hipoglucemia;  TGO, TGP, náuseas, plenitud
gástrica; hipersensibilidad cruzada con sulfonamidas,
 plaquetas, eritrocitos, leucocitos
Reacciones adversas
Precauciones
Hipoglucemia por uso inadecuado
No utilizar en diabetes tipo 1, mayor utilidad con
manejo integral en DM 2. No utilizar en DMG
Aspectos clínicos del uso de Glimepirida
Tipo de tratamiento
Monoterápia, combinada con insulina, metformina o
acarbosa
Indicaciones
DM2: falta de control con dieta en pacientes
delgados. Falta de control con Metformina en obesos
Presentación
Tabletas de 2 y 4 mg.
Posología
Dosis inicial 2 mg con la comida principal; aumentar
a razón de 2 mg con la comida principal; dosis
máxima 8 mg/día
Contraindicaciones
Diabetes tipo 1, hiperglucemia severa en pacientes
con diabetes tipo 2. Insuficiencia renal o hepática.
Hipersensibilidad a las SU
Efectos secundarios
Hipoglucemia;  TGO, TGP, náuseas, plenitud
gástrica;
hipersensibilidad
cruzada
con
sulfonamidas,  plaquetas, eritrocitos, leucocitos
Reacciones adversas
Precauciones
Hipoglucemia por uso inadecuado
No utilizar en diabetes tipo 1, mayor utilidad con
manejo integral en DM 2. No utilizar en DMG
Aspectos clínicos del uso de Metformina
Tipo de tratamiento
Monoterápia, combinada con otros ADO o Insulina
Indicaciones
DM 2: falta de control con dieta en obesos; falta de
control con SU
Presentación
Tabletas de 500, 850 y 1000 mg
Posología
Tomar con las comidas; aumentar la dosis
lentamente; dosis inicial 500-850 mg; dosis máxima
3,000 mg
Contraindicaciones
Insuficiencia renal, hepática, cardiaca o respiratoria;
hipoxia; infecciones graves; alcoholismo; acidosis
láctica previa, uso de medio de contraste IV,
embarazo
Efectos secundarios
GI: naúseas, diarrea, dolor abdominal, anorexia,
sabor metálico;  absorción de vitamina B12 y ácido
fólico
Reacciones adversas
Riesgo de acidosis láctica; hipoglucemia combinada
con SU o alcohol
Precauciones
Investigar contraindicaciones, vigilar Hb y creatinina,
cimetidina  secreción tubular de metformina
Aspectos clínicos del uso de Rosiglitazona
Tipo de tratamiento
Monoterápia, combinada con SU o con Insulina
Indicaciones
DM2 : falta de control con dieta en pacientes
delgados u obesos; falta de control con SU
Presentación
Tabletas de 4 mg
Posología
Contraindicaciones
Efectos
secundarios
Reacciones
adversas
Precauciones
Dosis inicial: 4 mg al día; dosis máxima 12 mg al
día
Diabetes tipo 1 ( como único tratamiento )
GI : nauseas, diarrea, dolor abdominal; edema;
astenia, cefalea, mareos
No utilizar en diabetes tipo1; mayor utilidad en
diabetes tipo 2. No utilizar en diabetes
gestacional
Aspectos clínicos del uso de Pioglitazona
Tipo de tratamiento
Indicaciones
Presentación
Posología
Contraindicaciones
Monoterapia, combinada con SU o con Insulina
DM2 : falta de control con dieta en pacientes
delgados u obesos; falta de control con SU
Tabletas de 15 mg
Dosis inicial: 15 mg al día; dosis máxima 45 mg al
día
Diabetes tipo 1 ( como único tratamiento )
Efectos GI : nauseas, diarrea, dolor abdominal; edema;
secundarios astenia, cefalea, mareos
Reacciones Anomalías de la visión, ICC, aumento de peso, edema,
adversas infec. Del tracto respiratorio superior, edema.
Precauciones No utilizar en diabetes tipo1; mayor utilidad en
diabetes tipo 2. No utilizar en diabetes
gestacional
Aspectos clínicos del uso de acarbosa
Tipo de tratamiento Monoterapia, combinada con SU o con Insulina
Indicaciones DM2 : falta de control con dieta en pacientes
delgados u obesos; falta de control con SU
Presentación Tabletas de 15 mg
Posología Dosis inicial: 15 mg al día; dosis máxima 45 mg al
día
Contraindicaciones Diabetes tipo 1 ( como único tratamiento )
Efectos GI : nauseas, diarrea, dolor abdominal; edema;
secundarios astenia, cefalea, mareos
Reacciones
adversas No utilizar en diabetes tipo1; mayor utilidad en
diabetes tipo 2. No utilizar en diabetes
Precauciones gestacional
Aspectos clínicos del uso de Pioglitazona
Tipo de tratamiento Monoterapia, combinada con SU o con Insulina
Indicaciones DM2 : falta de control con dieta en pacientes
delgados u obesos; falta de control con SU
Presentación Tabletas de 15 mg
Posología Dosis inicial: 15 mg al día; dosis máxima 45 mg al
día
Contraindicaciones Diabetes tipo 1 ( como único tratamiento )
Efectos GI : nauseas, diarrea, dolor abdominal; edema;
secundarios astenia, cefalea, mareos
Reacciones
adversas No utilizar en diabetes tipo1; mayor utilidad en
diabetes tipo 2. No utilizar en diabetes
Precauciones gestacional
Fallo en la monoterapia para obtener HbA1c
< 7%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
3 AÑOS
9 AÑOS
20 AÑOS
UKPDS 49, JAMA 1999; 281 (21):2005-2012,
Razones para el uso combinado de ADO





Mejorar el control de la glicemia
Reducir la resistencia a la insulina
Obtener efectos benéficos sobre los factores de
riesgo cardiovascular
Favorecer un peso corporal deseable
Disminuir la dosis individual de los medicamentos
combinados
Ventajas de la terapia combinada de
ADO

Permite el abordaje terapéutico desde el punto de
vista de las alteraciones fisiopatológicas de la DM
 Resistencia tisular a la insulina
 Disfunción de la célula beta del páncreas

Mejorar el control metabólico
 Glicemia
 HbA1c
 Insulinemia
Ventajas de la terapia combinada de
ADO





Ejercer un efecto sinérgico y aditivo
Reducir las dosis de los fármacos que entran en
la combinación
Disminuir los efectos adversos de los fármacos
que entran en la combinación
Mejorar el cumplimiento del paciente al
tratamiento
Reducir la dosis de insulina exógena
Desventajas de la terapia combinada
con ADO

Costo mayor de algunas combinaciones
 Combinaciones no preestablecidas en 1 sola tableta

Efectos adversos de algunas combinaciones

Polifarmacia
 Combinaciones no preestablecidas en 1 sola tableta

Menor adherencia al tratamiento a largo plazo
 Combinaciones no preestablecidas en 1 sola tableta
Combinaciones recomendables

Sulfonilurea con metformina
 ↓ glicemia 77 mg / dl y HbA1c 2.7%

Sulfonilurea con inhibidores de  - glucosidasa
 ↓ glicemia 32 mg / dl y HbA1c 0.9%

Sulfonilurea con glitazonas

Metformina con glitazonas
 ↓ glicemia 38 mg / dl y HbA1c 0.8%

Metformina con meglitinidas
Disminución de HbA1c con
combinaciones de HGO
Mtf / Sfn 1.7
Mtf / Rpg 1.41
%
Sfn / Pgz 1.2
Sfn / Rgz 0.9
Mtf / Rgz 0.7
Mtf / Acb 0.61
Mtf / Pgz 0.6
Joslin Diabetes Center (Learning Program) Medescape 2001
CONCLUSIONES
Las combinaciones de antidiabéticos orales
• Pueden indicarse a pacientes con:
‒ Reciente diagnóstico
‒ Falla a la monoterapia
• Son eficaces para mejorar el control metabólico
• Se condiciona su uso a:
‒
‒
‒
‒
‒
El grado de descontrol metabólico
Gravedad de la resistencia a la insulina
Capacidad de reserva de la célula beta pancreática
Las indicaciones para uso de insulina
Los efectos adversos y el costo
GRACIAS