Transcript PPT Aumento de Peso y Terapia Hipoglicemiante

¿SE PUEDE EVITAR EL
AUMENTO DE PESO CON
TERAPIA HIPOGLICEMIANTE?
Dr. Carlos Grekin Garfunkel
Prof. Auxiliar Universidad de los Andes y Valparaiso
Coordinador de Nutrición y Diabetes Clinica Tabancura
Jefe del Servicio de Medicina Interna y Especialidades Clinica Las Lilas
CONSIDERACIONES SOBRE ALGORITMOS PROPUESTOS
En 10 años aproximadamente con
el enfoque terapéutico escalonado
el paciente se hace requirente de
insulina y durante todo ese tiempo
esta expuesto a HbA1c mayor a 7%,
a sus consecuencias y EL NO CONTROL DEL PESO
continuándose con la estrategia
hasta el fracaso.
DIABETES CARE
27:1535-1540; 2004
CODHy
SIMPOSIO SATELITE
UNA PROPUESTA MAS RACIONAL EN EL TTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 12/MARZO/2010 BUENOS AIRES
CONSIDERACIONES SOBRE ALGORITMOS PROPUESTOS
El inicio de la enfermedad es cada vez mas temprano.
El diagnostico sigue siendo tardío, en pacientes ya con
complicaciones, por lo que en forma urgente se debe
adoptar una conducta mas proactiva y agresiva tanto
preventiva como diagnostica y terapéutica, sustentada
entre otras cosas en estudios serios de:
FARMACOECONOMIA, (costo-eficiencia-beneficio )
con el objetivo final puesto en:
LA CALIDAD Y EXPECTATIVA DE VIDA
Carlos Grekin
CONSIDERACIONES SOBRE ALGORITMOS PROPUESTOS
PENDIENTES
NO CONSIDERAN EN SU CLASIFICACION EL DEFINIR
CONDUCTAS TERAPEUTICAS SEGÚN EL RIESGO
INDIVIDUAL CONSIDERANDO LA PRESENCIA DE
COMPLICACIONES ASOCIADAS O NO A COMORBILIDADES
¿ REMISION O CONTROL DE LA ENFERMEDADES ?
¿ LA DIABETES Y LA OBESIDAD SON ENFERMEDADES MEDICAS O
MEDICO QUIRURGICAS ?
COSTO EFICIENCIA
2235 PCTES. OBESOS IMC ≥ 35 Y DIABETICOS OPERADOS CON
BYPASS SE EVALUO LA MEDIANA DEL COSTO ANUAL POR AÑO
PRE Y POST OPERATORIO
74% de los pacientes eliminaron el uso de fármacos a los 6 meses
80% al año 85% a los dos años.
En el año 1 los costos se incrementaron en un 9% con respecto al
preoperatorio.
En el año 2 los costos disminuyeron en un 34% y en el tres un 75%
con respecto al preoperatorio normalizando peso, logrando la
remisión o control de la diabetes y mejorando significativamente la
calidad de vida.
EMMA HITT ARCH. SURGERY 2010 ;145: 726-731
CONSIDERACIONES SOBRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
EN PACIENTES OBESOS Y DIABETICOS
LA PATOGENIA DE LA DIABETES ES MUY COMPLEJA
¿QUE SE LE DEBE PEDIR A LA TERAPIA A EMPLEAR ?
CONTROLAR LA HbA1c
CONTROLAR LA PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA
CONTROLAR LA INSULINO RESISTENCIA
AUMENTAR Y PRESERVAR LA MASA Y FUNCION DE CEL. BETA
DISMINUIR LA SECRECION DE GLUCAGON
RESTABLECER LOS NIVELES NORMALES DE INCRETINA
NO INCREMENTAR LOS RIESGOS DE HIPOGLICEMIA
NO ALTERAR EL METABOLISMO OSEO
NO PRODUCIR EDEMA NI INSUFICIENCIA CARDIACA
NO AUMENTAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR
Además: NO PRODUCIR AUMENTO DE PESO
CONSIDERACIONES SOBRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
EN PACIENTES OBESOS Y DIABETICOS
Intervenciones agresivas en el estilo de vida con
dieta y ejercicios en obesos o en diabéticos y obesos
permiten perdidas de peso entre 5-10%, con mejoría de
la insulinosensibilidad , funcionalidad de célula beta y
disminución del riesgo cardiovascular.
( Difícil de sostener a largo plazo en una enfermedad
evolutiva en su progresión incluso con fármacos )
F. X PI-SUNYER NIH POSTGRAD MED. 2009 SEPTEMBER; 121(5) : 94-107
N ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE VOL 358 -24-pp. 2545-2559,2008
N ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE VOL 346, No. 6, pp. 393-403, 2002
LANCET ,VOL, 352, No, 9131, pp. 837-853, 1998
CONSIDERACIONES SOBRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
EN PACIENTES OBESOS Y DIABETICOS
Tratamiento intensivo con niveles de HbA1c ∠ 7% se
asocia con reducción de complicaciones microvasculares
Comentario
Varios estudios prospectivos ( UKPDS- ACCORD )
pusieron en evidencia que el control intensivo de la
glucosa implica una media de incremento de peso de 3 a
10 kg aprox. o que por cada 1% que disminuya la HbA1c
hay un incremento de peso de 2kg aprox.
N ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE VOL 358 -24-pp. 2545-2559,2008
N ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE VOL 346, No. 6, pp. 393-403, 2002
LANCET ,VOL, 352, No, 9131, pp. 837-853, 1998
CONSIDERACIONES SOBRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
EN PACIENTES OBESOS Y DIABETICOS
NO ES GRATIS:
OPTIMIZAR EL CONTROL METABOLICO PARA CUMPLIR CON LOS
OBJETIVOS QUE SE LE PIDE HOY A LA TERAPIA FARMACOLOGICA E
INTENTAR PREVENIR O ENLENTECER LA VELOCIDAD DE PROGRESION DE
LAS COMPLICACIONES EN EL PACIENTE DIABETICO
EL COSTO ES:
EL INCREMENTAR EL PESO AL MEDIANO O LARGO PLAZO CON
LAS CONSECUENCIAS QUE ESTO TIENE SOBRE EL CONTROL
METABOLICO , LA INSULINOSENSIBILIDAD, LA FUNCIONALIDAD DE LA
CELULA BETA , EL RIESGO CARDIOVASCULAR Y EN ESPECIAL, LA
CALIDAD Y EXPECTATIVA DE VIDA
V. CHENG JOURNAL OF OBESITY VOL 2011 ARTICLE ID984245 PP. 1-9
N ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE VOL 358 -24-pp. 2545-2559,2008
N ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE VOL 346, No. 6, pp. 393-403, 2002
DIABETOLOGIA,VOL,. 42, No.4,pp. 406-412, 1999
¿PUEDE LA TERAPIA HIPOGLICEMIANTE CONTROLAR EL
PESO EN EL PACIENTE OBESO Y DIABETICO ?
NO AL LARGO PLAZO
A LO MEJOR AL CORTO O MEDIANO PLAZO
• EN DIABETICOS Y OBESOS SELECCIONADOS
• SEGUN ETAPA EVOLUTIVA DE LA ENFERMEDAD
• SEGÚN RIESGO INDIVIDUAL ( COMPLICACIONES+COMORBILIDAD )
• CLASIFICADOS SEGÚN CRITERIOS FARMACOECONOMICOS QUE
CONSIDEREN: COSTO-EFICIENCIA-BENEFICIO,
CALIDAD Y EXPECTATIVA DE VIDA
Dr. Carlos Grekin
TRATAMIENTO MEDICO O QUIRURGICO
•
C BARIATRICA CONSIDERARLA PARA ADULTOS CON IMC ≥ 35
Y DM2 ASOCIADA A COMORBILIDADES, ¿ COMPLICACIONES ?
•
¿EN PACIENTES EN QUE FRACAZO EL TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO Y DE CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA ? ( B )
•
EN PACIENTES COM IMC ∠ 35 NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTE PARA
UNA RECOMENDACIÓN GENERAL FUERA DE PROTOCOLO DE
INVESTIGACION
(E )
•
ESTUDIOS DE FARMACOECONOMIA QUE COMPAREN EL
TRATAMIENTO MEDICO VS EL QUIRURGICO EN PACIENTES OBESOS
Y DIABETICOS DEBEN EFECTUARSE PARA CONTRIBUIR A LA TOMA
OBJETIVA DE DECISIONES TERAPEUTICAS QUE PERMITAN
REALMENTE PREVENIR COMPLICACIONES, REVERTIR LA
ENFERMEDAD Y MEJORAR LA CALIDAD Y EXPECTATIVA DE VIDA
DIABETES CARE JANUARY 2011 VOL. 34 SUPPLEMENT 1 CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONS
CONSIDERACIONES SOBRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA EN
PACIENTES OBESOS Y DIABETICOS
METFORMINA
Diabetes Prevention Program (DPP) 2.8 años seguimiento
58% de reducción de la incidencia de Diabetes con intervención en el
estilo de vida y 31% en el grupo con Metformina.
El grupo con Metformina bajo 2.1 kg vs placebo, pero menos que con
intervención en estilo de vida 5.6kg
Las publicaciones evidencian que puede tener un efecto modesto o
ninguno en la baja de peso .
En combinación con SUs o TZDs puede resultar un incremento de peso
En combinación con GLP1 análogos podría potenciar la perdida de peso
W. C. KNOWLER NEW ENGLAND J. MEDICINE VOL.346 NO.6,PP. 393-403, 2002
A. GARBER DIABETES,OBESITY AND METABOLISM VOL.8 NO.2,PP. 156-163-2006
V. CHENG JOURNAL OF OBESITY VOL 2011 ARTICLE ID984245 PP. 1-9
CONSIDERACIONES SOBRE LA TERAPIA
FARMACOLOGICA EN
PACIENTES OBESOS Y DIABETICOS
AMYLIN ANALOGOS
ESTUDIOS CON PRAMLINTIDE SOLO VS PLACEBO EN OBESOS NO DIABETICOS O EN
DIABETICOS CON INSULINA SOLA O EN COMBINACION CON SUs Y/ O METFORMINA
DEMOSTRARON BAJAS DE PESO DE 1.4KG VS 0.7 GANADOS EN EL GRUPO PLACEBO
TODAS LAS COMBINACIONES FUERON EFECTIVAS EN BAJAR LA HBA1c
CUANDO SE COMPARO PACIENTES CON INSULINAS ANALOGAS DE ACCION LENTA Y
RAPIDA
CON ANALOGAS DE ACCION LENTA CON PRAMLINTIDE SE OBSERVO QUE CON ELLA
HABIA
UN EFECTO NEUTRO SOBRE EL PESO Y SIN ELLA UN INCREMENTO DE 4.7 KG
INFORMACION DISPONIBLE AVALARIA EL QUE SE PODRIA CONTROLAR EL PESO
EN PACIENTES INESTABLES CON INSULINOTERAPIA AL ASOCIAR ANALOGO DE
AMYLIN
M FINEMAN H ORMONE AND METABOLIC RESEARCH VOL 34 NO, 9, PP.504-508 2002
S.R. SMITH DIABETES CARE, VOL . 31, NO.9, PP. 1816- 1823 2008
M.RIDDLE DIABETES CARE , VOL 32, NO. 9, PP. 1577-1582,2009
CONSIDERACIONES SOBRE LA TERAPIA
FARMACOLOGICA EN
PACIENTES OBESOS Y DIABETICOS
GLP1 ANALOGOS ( Exenatide- Liraglutide s/c )
BIBLIOGRAFIA AVALARIA UN EFECTO FAVORABLE EN EL CONTROL
METABOLICO Y DEL PESO ( Perdida ± 5 kg) YA SEA ADMINISTRADA
SOLA O EN ASOCIACION CON SUs Y METFORMINA EN DIABETICOS
(ESTUDIOS DE 24 SEMANAS A TRES AÑOS , DOSIS DEPENDIENTE )
ENOBESOS NO DIABETICOS EN ESTUDIO A 24 SEMANAS CON DOSIS
VARIABLES SE LOGRO PERDIDAS DE PESO ENTRE 4.8 Y 7.2 KG AL
COMPARARLO CON ORLISTAT ( 4 KG )
D RUSSEL-JONES DIABETOLOGIA, VOL..52, no|10, pp.2046-2055, 2009
J. ROSENSTOCK DIABETES CARE, VOL .33, no 6, pp. 1173-1175, 2010
A. ASTRUP THE LANCET, VOL.. 374, no. 968, pp. 39-47, 2009
CONSIDERACIONES SOBRE LA TERAPIA
FARMACOLOGICA EN
PACIENTES OBESOS Y DIABETICOS
DPP4 INHIBIDORES ( SITAGLIPTIN-VILDAGLIPTIN-SAXAGLIPTIN)
USO ORAL. REDUCE SIGNIFICATIVAMENTE HB GLICOSILADA
SIN EFECTO SOBRE EL PESO
EN ASOCIACION CON METFORMINA PODRIA REDUCIR PESO AL
COMPARARLO CON Su MAS METFORMINA SIN RIESGO DE
HIPOGLICEMIA.
P. ASCHNER DIABETES CARE.VOL.29, no.12, pp. 2632-2637, 2006
B.J.GOLDSTEIN DIABETES CARE,VOL.31, no. 8, pp. 1979-1987, 2008
R.DeFRONZO DIABETES CARE, VOL 32,no. 9, PP. 1649-1655, 2009
CONSIDERACIONES SOBRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA EN
PACIENTES OBESOS Y DIABETICOS



SULFONILUREAS
UKPDS 3867 NUEVOS PACIENTES. TTO INTENSIVO CON INSULINA O
MONOTERAPIA (CLORPROPAMIDA-GLIBENCLAMIDA ) O TTO DIETETICO
CONVENCIONAL (10 AÑOS DE SEGUIMIENTO )


HbA1c 7% TTO INTENSIVO VS 7.9% TTO CONVENCIONAL
PESO: PCTES CON TTO INTENSIVO AUMENTO 2.9KG MAS QUE LOS DEL GRUPO
DE TTO CONVENCIONAL ( P∠.001 ).
CON INSULINA GANARON 4KG MAS

GARBER et al. 486 PACIENTES CON SULFONILUREA SOLA O EN ASOCIACION
CON METFORMINA . DOBLE CIEGO. 56 SEMANAS

HbA1c : EN ASOCIACION BAJO MAS QUE MONOTERAPIAS (-2.27%)

PESO: INCREMENTO DE 1.6 KG EN COMBINACION VS 2KG CON
SULFONILUREAS SOLAS (P=NS).
CON METFORMINA SOLA SE PRODUJO UNA BAJA DE PESO DE 1.1 KG
COMBINACION : MEJORO CONTROL METABOLICO CON MENOS INCREMENTO DE
PESO QUE SULFONILUREAS SOLAS


JOURNAL OF CLINICAL ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM VOL 88, no.8,pp. 3598-3604, 2003
CONSIDERACIONES SOBRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA EN
PACIENTES OBESOS Y DIABETICOS

THIAZOLIDINEDIONAS
PROSPECTIVE PIOGLITAZONA CLINICAL TRIAL IN MACROVASCULAR
EVENTS
(PRO active ) 5238 pacientes 34 meses de estudio con Pioglitazona
o placebo en adición a hipoglicemiantes
HbA1c: reducción de 0.8% en grupo con Pioglitazona vs 0.3% en el
grupo placebo.
PESO: incremento de 3.6kg en el grupo con Pioglitazona vs 0.4kg en el
grupo placebo
THE DIABETES OUTCOME PROGRESION TRIAL (ADOPT )
5 años de seguimiento . Control glicemico con Roziglitazona
comparada con Metformina o Glyburide como monoterapia.
HbA1c: 40% de pacientes con Rosiglitazona ∠ 7% vs 36% en
el grupo con Metformina vs 26% con Gliburide
PESO: Pacientes con Rosiglitazona aumentaron en promedio 4.8 kg
1.6kg con Gliburide mientras que con Metformina bajaron
2.9 kg
R.FRYE N. ENGLAND J. OF MEDICINE, VOL.360, No. 24,pp. 2503-2515,2009
R. DeFRONZO DIABETES CARE,VOL,33,No.5,pp. 951-957,2010
CONSIDERACIONES SOBRE LA TERAPIA FARMACOLOGICA EN
PACIENTES OBESOS Y DIABETICOS

THIAZOLIDINEDIONAS
EN EL ESTUDIO BARI 2D EN DIABETICOS CON CARDIOPATIA
CORONARIA EN PACIENTES EN QUE SE ESCOGIO UNA
ESTRATEGIA INSULINOSENSIBILIZADORA CON TZDs Y
METFORMINA VERSUS UNA ESTRATEGIA APORTADORA DE
INSULINA Y SULFONILUREAS SE EVIDENCIO:

HbA1c ∠ 7% EN UN 55% EN LA ESTRATEGIA
INSULINOSENSIBILIZADORA VS 40% EN EL GRUPO CON
ESTRATEGIA INSULINOAPORTADORA

PESO EN AMBOS HUBO INCREMENTO DE PESO PERO EN EL
GRUPO CON METFORMINA MAS TZDs SE ASOCIO A UN MENOR
INCREMENTO DE PESO E HIPOGLICEMIA QUE EL GRUPO CON
INSULINA MAS SULFONILUREAS.
CONSIDERACIONES SOBRE LA TERAPIA
FARMACOLOGICA EN
PACIENTES OBESOS Y DIABETICOS
INSULINAS
NUMEROSOS TRABAJOS HAN DEMOSTRADO QUE LA
INSULINIZACION PRECOZ MEJORA EL CONTROL
METABOLICO, LA FUNCIONALIDAD DE LA CELULA BETA Y
EL COMPROMISO MICROVASCULAR PERO A EXPENSAS DE
UN SIGNIFICATIVO INCREMENTO DE PESO E INCLUSO
HIPOGLICEMIA.
LOS DIFERENTES TIPOS DE INSULINA NO HAN DEMOSTRADO
UNA DISMINUCION SIGNIFICATIVA DEL INCREMENTO DE
PESO ENTRE UNAS U OTRAS
FALTAN ESTUDIOS COMPARANDO CON LA ASOCIACION CON
DROGAS ANTIOBESIDAD Y GLP1 AGONISTAS.



J.ROSENSTOCK DIABETOLOGIA, VOL, 51, NO,3, PP. 408-416, 2008
R.R.HOLMAN NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE VOL 357, NO. 17, PP. 1716-1730, 2007
A. BARNETT CURRENT MEDICAL REASERCH AND OPINION VOL. 23, NO.7, PP. 1493-1507, 2007