Transcript hepatotoxicidad por metformina - Docencia C.Salud Buenos Aires

Área Sureste
CS Buenos Aires
HEPATOTOXICIDAD POR
METFORMINA
A PROPOSITO DE UN
CASO
Ángela Lagos Aguilar
MIR2 MFyC
Tutor: Javier Muñoz
Febrero 2013
Caso clínico
 IA
 Mujer de 78 años
 Antecedentes Personales
 RAMC: Penicilinas y sulfamidas, intolerancia por hipotensión al
Nolotil.
 FRCV: Dislipidemia, diabetes mellitus tipo2. Toxicos: No alcohol, no
tabaco.
 Historia Cardiológica: Cardiopatía isquémica en agosto de 2010 con
SCASET y coronariopatía de DA proximal con revascularización
percutánea con sent. Recubierto, recibió además rehabilitación
miocárdica.
 Epilepsia parcial generalizada en tratamiento y seguimiento por
neurología.
Caso Clínico cont…..
Tratamiento habitual:
 Sinergina 100 mg 1- ½ - ½. (Fenitoina)
 Luminal ½ -0 - ½. ( Fenobarbital)
 ASA 100 mg/día.
 Atorvastatina 20 mg/día.
 Pantoprazol 40 mg/día.
 Enalapril 5 mg 1-0-1.
 Carvedilol 6.25 mg día.
EVOLUCIÓN …….
 Acude a su control habitual con el médico de atención
primaria, encuentra mal control glucémico (hasta el
momento su tratamiento era dieta); por lo cual se decide
iniciar tratamiento con metformina ½-0-½.
 En el siguiente control la paciente informa de presencia de
mal estado general, diarrea y dolor abdominal.
 Requirió ingreso hospitalario por presentar crisis epiléptica,
durante su ingreso toman analítica encontrando
hipertransaminasemia y niveles subterapeuticos de
fenitoína.
 Se decide suspender la dosis de metformina.
Evolución Analítica
120
Suspención Metformina
100
AST - ALT U/L
80
Inicio Metformina
AST
60
ALT
40
Inicio Metformina
20
0
14/04/2010
09/10/2010
16/05/2011
07/07/2011
16/082011
05/09/2011
07/10/2011
17/11/2011
AST
19
28
32
47
39
31
29
27
ALT
10
13
21
66
60
41
33
28
EVOLUCIÓN
Evolución Analítica
GGT
350
300
290
268
250
200
U/L
182
183
GGT
170
151
150
Inicio Metformina
100
0
GGT
59
57
56
50
14/04/2010 09/10/2010 16/05/2011 07/07/2011
56
57
59
290
16/082011
182
FECHA
05/09/2011 17/11/2011 06/02/2012 08/06/2012
183
170
268
151
INTRODUCCIÓN
 La Metformina es un antidiabético oral perteneciente a
la familia de las Biguanidas, con un potente efecto
sensibilizante a la insulina, y es un tratamiento efectivo
para muchos pacientes con diabetes de tipo 2.
 No se metaboliza, sino que se elimina rápidamente del
plasma a través del riñón.
 Su efecto farmacológico consiste en la disminución de
la gluconeogenia hepática y, además, potencia la
acción periférica de la insulina.
Biguanidas: Mecanismo de Acción.
No estimula la secreción de insulina por las células β páncreas
Reducen la producción de glucosa.
Gluconeogénesis
Glucogenólisis
Aumenta la captación de la glucosa por parte del músculo esquelético
Aumenta el numero de
Receptores y su afinidad
Expresión o actividad
de la GLUT-4
Estimulación del
metabolismo
no oxidativo de la glucosa
Tejido Adiposo: Disminuye la liberación de ácidos grasos libres y disminuye la
oxidación lipídica
 Sus principales efectos secundarios son
gastrointestinales, sobre todo anorexia, náuseas o
diarrea, y se producen en el 10–30% de los pacientes
tratados.
 Su riesgo principal es la acidosis láctica, y para
minimizarlo no debe administrarse a los pacientes
con insuficiencia renal, hepática o cardiovascular
grave. De forma muy excepcional se ha descrito
toxicidad hepática por la toma de este fármaco.
Reacción adversa a
medicamento
 Hay dos tipos de reacciones adversas
medicamentosas, las del tipo A, que son
farmacológicas o intrínsecas y las del tipo B, que son
idiosincráticas
 Tipo A : 80% de todas las toxicidades.
 Curvas dosis – respuestas predecibles: a mayor
concentración del medicamento, mayor será el daño
hepático y tienen mecanismos de toxicidad bien
caracterizados (daño directo al tejido hepático o por
bloqueo de un proceso metabólico)
 Las reacciones idiosincráticas de una droga (tipo B) causan daño
sin advertencia, es decir cuando:
 El agente causa hepatotoxicidad inesperada en individuos
susceptibles.
 No esta relacionada con la dosis.
 Periodo de latencia variable.
 No curva clara de dosis y respuesta, ni relación temporal y no
sigue modelos predecibles.
 La hepatotoxicidad idiosincrática ha producido la retirada de varios
medicamentos del mercado, aun después de un riguroso estudio
clínico como parte del proceso de su aprobación y patente. Dos
ejemplos clásicos de este fenómeno ocurrió con los fármacos
troglitazona (Rezulin®) y trovafloxacina (Trovan®).
 Existen varias escalas y algoritmos para determinar la
probabilidad de que un cuadro hepático se deba a toxicidad
por fármacos:
 Escala de Naranjo.
 Escala de María y Victorino.
 Council for the International Organization of Medical
Sciences/Roussel Uclaf Causality Assessment Method
(CIOMS/RUCAM).
 En la escala CIOMS/RUCAM considerada actualmente más
fiable y de elección para etiquetar este tipo de cuadro, se
obtienen 8 puntos que permiten clasificar nuestro caso
clínico como probable para hepatotoxicidad farmacológica.
ESCALAS
DISCUSIÓN
 Se trata de una paciente DM de larga evolución con
reciente introducción de Metformina, coincidiendo
cronológicamente con el inicio de los síntomas.
 Se realizaron numerosas pruebas complementarias
para orientar el origen del fallo hepático. Descartando
otras posibles causas: hepatitis víricas agudas,
hepatopatía alcohólica, alteraciones hepáticas en
enfermedades crónicas (como insuficiencia cardíaca
congestiva), hepatocarcinoma, etc.
 Medicación que pudiera causar hepatotoxicidad.
 Mejoría clínica y bioquímica tras retirar el
medicamento.
 Nos hizo plantear el diagnóstico de hepatotoxicidad
farmacológica, dado que no se había realizado
ninguna modificación en el tratamiento de la paciente,
a excepción de la introducción de metformina,
consideramos a este fármaco como agente causal.
CONCLUSIONES
 La metformina es un antidiabético oral ampliamente
utilizado para el tratamiento de la diabetes de tipo 2.
 Hasta ahora se han publicado muy pocos casos de
hepatotoxicidad por este fármaco y, por tanto, es un
efecto secundario escasamente conocido por la mayor
parte de los médicos.
 Por esto, nos parece importante su comunicación para
tenerlo presente ante un cuadro de posible toxicidad
hepática para suspenderlo lo antes posible y, sobre
todo, no volver a introducirlo por desconocimiento de
este efecto secundario.
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GRACIAS