hepatotoxicidad por metformina - Docencia C.Salud Buenos Aires
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Transcript hepatotoxicidad por metformina - Docencia C.Salud Buenos Aires
Área Sureste
CS Buenos Aires
HEPATOTOXICIDAD POR
METFORMINA
A PROPOSITO DE UN
CASO
Ángela Lagos Aguilar
MIR2 MFyC
Tutor: Javier Muñoz
Febrero 2013
Caso clínico
IA
Mujer de 78 años
Antecedentes Personales
RAMC: Penicilinas y sulfamidas, intolerancia por hipotensión al
Nolotil.
FRCV: Dislipidemia, diabetes mellitus tipo2. Toxicos: No alcohol, no
tabaco.
Historia Cardiológica: Cardiopatía isquémica en agosto de 2010 con
SCASET y coronariopatía de DA proximal con revascularización
percutánea con sent. Recubierto, recibió además rehabilitación
miocárdica.
Epilepsia parcial generalizada en tratamiento y seguimiento por
neurología.
Caso Clínico cont…..
Tratamiento habitual:
Sinergina 100 mg 1- ½ - ½. (Fenitoina)
Luminal ½ -0 - ½. ( Fenobarbital)
ASA 100 mg/día.
Atorvastatina 20 mg/día.
Pantoprazol 40 mg/día.
Enalapril 5 mg 1-0-1.
Carvedilol 6.25 mg día.
EVOLUCIÓN …….
Acude a su control habitual con el médico de atención
primaria, encuentra mal control glucémico (hasta el
momento su tratamiento era dieta); por lo cual se decide
iniciar tratamiento con metformina ½-0-½.
En el siguiente control la paciente informa de presencia de
mal estado general, diarrea y dolor abdominal.
Requirió ingreso hospitalario por presentar crisis epiléptica,
durante su ingreso toman analítica encontrando
hipertransaminasemia y niveles subterapeuticos de
fenitoína.
Se decide suspender la dosis de metformina.
Evolución Analítica
120
Suspención Metformina
100
AST - ALT U/L
80
Inicio Metformina
AST
60
ALT
40
Inicio Metformina
20
0
14/04/2010
09/10/2010
16/05/2011
07/07/2011
16/082011
05/09/2011
07/10/2011
17/11/2011
AST
19
28
32
47
39
31
29
27
ALT
10
13
21
66
60
41
33
28
EVOLUCIÓN
Evolución Analítica
GGT
350
300
290
268
250
200
U/L
182
183
GGT
170
151
150
Inicio Metformina
100
0
GGT
59
57
56
50
14/04/2010 09/10/2010 16/05/2011 07/07/2011
56
57
59
290
16/082011
182
FECHA
05/09/2011 17/11/2011 06/02/2012 08/06/2012
183
170
268
151
INTRODUCCIÓN
La Metformina es un antidiabético oral perteneciente a
la familia de las Biguanidas, con un potente efecto
sensibilizante a la insulina, y es un tratamiento efectivo
para muchos pacientes con diabetes de tipo 2.
No se metaboliza, sino que se elimina rápidamente del
plasma a través del riñón.
Su efecto farmacológico consiste en la disminución de
la gluconeogenia hepática y, además, potencia la
acción periférica de la insulina.
Biguanidas: Mecanismo de Acción.
No estimula la secreción de insulina por las células β páncreas
Reducen la producción de glucosa.
Gluconeogénesis
Glucogenólisis
Aumenta la captación de la glucosa por parte del músculo esquelético
Aumenta el numero de
Receptores y su afinidad
Expresión o actividad
de la GLUT-4
Estimulación del
metabolismo
no oxidativo de la glucosa
Tejido Adiposo: Disminuye la liberación de ácidos grasos libres y disminuye la
oxidación lipídica
Sus principales efectos secundarios son
gastrointestinales, sobre todo anorexia, náuseas o
diarrea, y se producen en el 10–30% de los pacientes
tratados.
Su riesgo principal es la acidosis láctica, y para
minimizarlo no debe administrarse a los pacientes
con insuficiencia renal, hepática o cardiovascular
grave. De forma muy excepcional se ha descrito
toxicidad hepática por la toma de este fármaco.
Reacción adversa a
medicamento
Hay dos tipos de reacciones adversas
medicamentosas, las del tipo A, que son
farmacológicas o intrínsecas y las del tipo B, que son
idiosincráticas
Tipo A : 80% de todas las toxicidades.
Curvas dosis – respuestas predecibles: a mayor
concentración del medicamento, mayor será el daño
hepático y tienen mecanismos de toxicidad bien
caracterizados (daño directo al tejido hepático o por
bloqueo de un proceso metabólico)
Las reacciones idiosincráticas de una droga (tipo B) causan daño
sin advertencia, es decir cuando:
El agente causa hepatotoxicidad inesperada en individuos
susceptibles.
No esta relacionada con la dosis.
Periodo de latencia variable.
No curva clara de dosis y respuesta, ni relación temporal y no
sigue modelos predecibles.
La hepatotoxicidad idiosincrática ha producido la retirada de varios
medicamentos del mercado, aun después de un riguroso estudio
clínico como parte del proceso de su aprobación y patente. Dos
ejemplos clásicos de este fenómeno ocurrió con los fármacos
troglitazona (Rezulin®) y trovafloxacina (Trovan®).
Existen varias escalas y algoritmos para determinar la
probabilidad de que un cuadro hepático se deba a toxicidad
por fármacos:
Escala de Naranjo.
Escala de María y Victorino.
Council for the International Organization of Medical
Sciences/Roussel Uclaf Causality Assessment Method
(CIOMS/RUCAM).
En la escala CIOMS/RUCAM considerada actualmente más
fiable y de elección para etiquetar este tipo de cuadro, se
obtienen 8 puntos que permiten clasificar nuestro caso
clínico como probable para hepatotoxicidad farmacológica.
ESCALAS
DISCUSIÓN
Se trata de una paciente DM de larga evolución con
reciente introducción de Metformina, coincidiendo
cronológicamente con el inicio de los síntomas.
Se realizaron numerosas pruebas complementarias
para orientar el origen del fallo hepático. Descartando
otras posibles causas: hepatitis víricas agudas,
hepatopatía alcohólica, alteraciones hepáticas en
enfermedades crónicas (como insuficiencia cardíaca
congestiva), hepatocarcinoma, etc.
Medicación que pudiera causar hepatotoxicidad.
Mejoría clínica y bioquímica tras retirar el
medicamento.
Nos hizo plantear el diagnóstico de hepatotoxicidad
farmacológica, dado que no se había realizado
ninguna modificación en el tratamiento de la paciente,
a excepción de la introducción de metformina,
consideramos a este fármaco como agente causal.
CONCLUSIONES
La metformina es un antidiabético oral ampliamente
utilizado para el tratamiento de la diabetes de tipo 2.
Hasta ahora se han publicado muy pocos casos de
hepatotoxicidad por este fármaco y, por tanto, es un
efecto secundario escasamente conocido por la mayor
parte de los médicos.
Por esto, nos parece importante su comunicación para
tenerlo presente ante un cuadro de posible toxicidad
hepática para suspenderlo lo antes posible y, sobre
todo, no volver a introducirlo por desconocimiento de
este efecto secundario.
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GRACIAS