Transcript Design of EUROPA

Følgende foredrag er udlånt med venlig tilladelse af
forfatteren som har alle rettigheder.
Foredraget må kun gengives med tilladelse.
DCS Årsmøde 2011
Behandlingsrefraktær Hypertension
Udredning og Medicinsk Behandling
DCS Årsmøde, Maj 2011
Michael Hecht Olsen, Dr.Med. Ph.d.
Overlæge, Medicinsk Afd. M
Glostrup Hospital
Disposition
• Behandling af hypertension
• Behandlingsrefraktær hypertension
–
–
–
–
Definition
Årsager
Udredning
Behandling
• Sammenfatning
De fleste data er taget fra Dansk Hypertensionsselskabs vejledning for
behandlingsresistent hypertension fra 2008 (http://www.dahs.dk.)
Niels Holmark Andersen, Kent Lodberg Christensen, Ole Norling Mathiassen og Hans Ibsen
Hypertension Awareness, Treatment,
and Control: US 1976 to 2004
80
73%
76%
68%
70
% Adults
60
51%
55%
54%
69%
Awareness
65%
58%
Treated
50
40
37%
31%
29%
27%
31%
Controlled
30
20
10%
10
0
NHANES II
1976-1980
NHANES III
(Phase 1)
1988-1991
NHANES III
(Phase 2)
1991-1994
NHANES
1999-2000
NHANES
2003-2004
Burt et al. Hypertension. 1995;25:305-313; Hyman et al. N Engl J Med. 2001;345:479-486; National Center
for Health Statistics. NHANES 1999-2000 (CD-ROM); NIH. The Sixth Report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; 1997. NIH publication 984080. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure; 2003. NIH publication.
SBP Control in Trials *
HOPE
PROGRESS
200
200
mmHg
CAPPP
INSIGHT
All
patients
190
NORDIL
Micro HOPE
CAPPP
Diabetics
190
INSIGHT
VALUE
HOT
mmHg
180
180
HOT
STONE
UKPDS
STOP-2
170
170
STOP-2
160
ALLHAT 1
160
FACET
LIFE
LIFE
ALLHAT 2
150
RENAAL
150
IDNT
ANBP2
140
IRMA
INVEST
140
130
ABCD
SCOPE
ASCOT
VALUE
130
B
T
120
B
T
* Most patients under ≥ 2 drugs
Mancia and Grassi, J Hypert 2002
Behandlingsrefraktær Hypertension
• Definition
– Vedvarende blodtryk >140/90mmHg på trods
af livsstilsintervention og fuld 3-stofs antihypertensiv behandling, inklusiv diuretikum
– Døgn- eller hjemmeblodtryk > 135/85 mmHg
(> 130/80 mmHg ved diabetes eller nefropati)
• Prævalens
– 5-20% af en hypertensionspopulation
Årsager
• Falsk behandlingsrefraktær hypertension
– For lille arm-manchet
– Uerkendt white-coat hypertension
– Pseudohypertension
For lille arm-manchet
Arm-omkreds
> 35 cm
23-35 cm
20-25 cm
Gummiballon
15 x 43 cm (”stor”)
12 x 35 cm (”normal”)
9 x 28 cm (”lille”)
Uerkendt white-coat hypertension
• Kan udgøre op til 20-40% af patienterne
• Døgnblodtryksmåling bør helst ikke
erstattes af hjemmeblodtryksmåling
– Nedsat nøjagtighed, manglende kalibrering
og manglende brug af protokoller
Pseudohypertension
• Falsk for højt målte blodtryksværdier
– Manglende eftergivelighed af arterie under manchetten
• Årsag:
– Mønckeberg’s mediasclerose
– Almindelig, men svær atherosclerose – hos ældre
• Forekomsten er ca. 1 % blandt ældre patienter
• Bør mistænkes ved
– Markant forhøjet blodtryk
– Fravær af organforandringer
– Klare symptomer på overbehandling
• Indlæggelse
– Invasiv BT-måling og overvåget medicinindtagelse
Årsager
• Falsk behandlingsrefraktær hypertension
– For lille arm-manchet
– Uerkendt white-coat hypertension
– Pseudohypertension
• Patientrelaterede årsager
– Non-compliance
– Indtag af stoffer, som hæver blodtrykket
Non-compliance
• Grundig medicinanamnese
– Tages medicinen som beskrevet?
• Årsager til ikke at tage medicin
– Bivirkninger, økonomi og manglende tiltro
• Patienten skal
– Forstå og støtte formålet ved behandlingen
– Være enig i nødvendigheden af behandlingen
• Indlæggelse
– Overvåget medicinindtagelse
• Simple regimer
– Langtidsvirkende og kombinationspiller
Indtag af stoffer, som hæver BT
• Alkohol
– Ca.17 genstande per uge er associeret med øget BT
– Massivt alkoholindtag kan giver svært forhøjet BT
• Salt
– Modvirker ACE-hæmmere, Angiotensin II receptor
antagonister og thiazid-diuretika
– Ved isoleret systolisk hypertension: Reduktion i dagligt
saltindtag fra 10g til 5g, SBT reduktion på 10 mmHg
• Lakrids
– Excessiv lakridsindtagelse kan øge BT via en
”mineralocorticoid effekt” i nyretubuli (hæmmet
omdannelse af cortisol til inaktive cortison)
Årsager
• Falsk behandlingsrefraktær hypertension
– For lille arm-manchet
– Uerkendt white-coat hypertension
– Pseudohypertension
• Patientrelaterede årsager
– Non-compliance
– Indtag af stoffer, som hæver blodtrykket
• Lægerelaterede årsager
– Indtag af medicin, som hæver blodtrykket
– Utilstrækkelig medicinsk (diuretisk) behandling
– Uerkendt progressive nyreinsufficiens
Indtag af medicin, som hæver BT
• NSAID & COX-2-hæmmere
– Længere tids behandling kan øge BT med 4-6 mmHg.
Kan interagerer med antihypertensiva (ikke CCB)
• Binyrebarkhormoner
– Via mineralocorticoid- eller glukokortikoid-receptor
virkning eller via katekolamin-medierede responser
• Orale antikonceptiva
– Kan hæve BT 3-4 mmHg, ofte reversibelt efter ophør
• Anoreksika
– Sibutramin kan i visse tilfælde øge BT
• Immunosuppressiva
– Cyclosporin (i mindre grad også Tacrolimus) kan øge
BT. Behandles med calcium-kanal blokkere
• Erythropoietiske vækstfaktorer (EPO)
Årsager
• Falsk behandlingsrefraktær hypertension
– For lille arm-manchet
– Uerkendt white-coat hypertension
– Pseudohypertension
• Patientrelaterede årsager
– Non-compliance
– Indtag af stoffer, som hæver blodtrykket
• Lægerelaterede årsager
– Indtag af medicin, som hæver blodtrykket
– Utilstrækkelig medicinsk (diuretisk) behandling
– Uerkendt progressive nyreinsufficiens
• Associerede faktorer
– Obstruktiv søvnapnø
• Sekundær hypertension
Obstruktiv søvnapnø
• Obstruktiv søvnapnø er ikke så sjælden endda
• Overvægt er ofte tilstede, men ikke nødvendig
• Typisk er pt. kronisk træt og ægtefælde klager
over snorken og evt. søvnapnø
• Natlig non-invasiv ventilations behandling
(CPAP/BIPAP) har i en enkelt undersøgelse
vist blodtryksreduktion på 2-3 mmHg
• Kan i enkelte tilfælde have større betydning
Parenkymatøs nyresygdom
• Bør mistænkes ved
– Familiær disposition, diabetes, urinvejsinfektioner eller urolithiasis
– Indtag af nefrotoxica, dicloxacillin, NSAID (interstitiel nefropati)
– Skummende urin (proteinuri), hæmaturi og/eller ødemtendens
• Udredning
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Palpation (udfyldninger ved blære og nyreloger samt prostata forhold)
Urinstiks (blod, leukocytter, protein) og evt. urindyrkning
Plasma kreatinin og estimering af GFR vha. MDRD-formel
Urin albumin/kreatinin ratio (UACR)
Døgnurin (kreatininclearence og proteinkvantitering)
Hb, BS, HbA1c, PSA, albumin, total CO2, Ca++, fosfat, PTH
Immunoglobuliner (IgG, IgA, IgM, M-komponent)
Antistoffer (streptokokker og autoantistoffer (ANA, ANCA, anti-GBM) )
UL og Renografi (størrelse, cyster, afløbsforhold, funktionsfordeling)
Blod-udstryg og Nyrebiopsi
Renovaskulær hypertension
(nyrearteriestenose)
• Bør mistænkes ved
–
–
–
–
Alder < 30 år eller forværring af stabil hypertension
Kreatinin-stigning > 30% under ACE/ARB
Højtrykslungeødem
Spontan hypokaliæmi
• Udredning
– Captopril-renografi, Doppler-UL, MR angiografi
Primær hyperaldosteronisme
• Bør mistænkes ved
– Spontan hypokaliæmi (ikke tilstede i 20-30%)
– Alder < 40 år
• Udredning
–
–
–
–
Aldosteron > 300-400pmol/l og Renin < 6-8mIU/l
Aldosteron > 139pmol/l efter 2 l NaCl i.v. på 4t.
CT-/MR-skanning af binyre
Binyreveneopsamling
• Typer
– Unilateralt adenom (Conn’s adenom) (35-40 %)
– Bilateral adrenal hyperplasi (60-65 %)
Årsager
• Falsk behandlingsrefraktær hypertension
– For lille arm-manchet
– Uerkendt white-coat hypertension
– Pseudohypertension
• Patientrelaterede årsager
– Non-compliance
– Indtag af stoffer, som hæver blodtrykket
• Lægerelaterede årsager
– Indtag af medicin, som hæver blodtrykket
– Utilstrækkelig medicinsk (diuretisk) behandling
– Uerkendt progressive nyreinsufficiens
• Associerede faktorer
– Obstruktiv søvnapnø
• Sekundær hypertension
• Uafklaret behandlingsresistens
Strategi - Uafklaret behandlingsresistens
Kombiner ACE-hæmmer/ARB, CCB, Thiazid og evt. BB
Thiazide diuretics
(LIFE)
Angiotensin
receptor
antagonists
β-blockers
HYVET
Calcium
antagonists
α- blockers
ACCOMPLISH
ACE inhibitors
The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines.
The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials
Forhøjet BT på trods af 3-4 stofsbehandl.
• Juster diuretika
– Intensivering af diuretikum (volumen belastning)
– Ved GFR < 30ml/min skift til furosemid +/- zaroxylin
• Tillæg
–
–
–
–
Spironolacton (25-100mg) eller Eplerenone (50-200mg)
Imidazolin receptor hæmmer (Moxonidin) (0,2-0,6mg)
Alfablokker (Doxazosin) (4-8mg)
Kombination af ACEI og ARB/Renin-hæmmer ved T2D
patienter eller ved nondiabetisk nyresygdom
Sammenfatning
• Udeluk white-coat hypertension
– Udfør altid døgnBTmåling eller hjemme-BTmåling
• Grundig anamnese omkring
– Salt, alkohol, lakrids, slankemidler og P-piller
• Udeluk non-compliance
– Forstår patienten formålet og er patienten enig?
• Gennemgå medicinlisten
– Seponér medikamenter med kendt BT hævende virkning
– Hør patientens holdninger til medicinsk behandling
– Forenkle medicinen (én daglig dosis, få piller)
• Overvej uerkendt sekundær hypertension
– Kreatinin, Na+, K+, UACR, EKG, (Aldo/Renin), Renografi
• Suppler med Spironolacton
Herefter er den reelle behandlings-refraktære
hypertension måske knap så hyppig
Tak for jeres opmærksomhed
Tak til:
Niels Holmark Andersen,
Kent Lodberg Christensen,
Ole Norling Mathiassen
og Hans Ibsen
For deres store arbejde
med DaHS vejledningen
http://www.dahs.dk.
In Europe the ”rule of halves” stands
Prevalence Awareness Treated Controlled