Transcript עמיר שמואלי
נוסחת הקפיטציה הישראלית:
השלכות ממצאי המחקר
פרופ' עמיר שמואלי
ביה"ס לבריאות הציבור
הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים
למה ביטוח בריאות ממלכתי?
•
•
•
•
•
שוק ביטוח בריאות פרטי
ברירת סיכונים ()risk selection
כשל שוק -תת כיסוי ביטוחי באוכלוסייה
הגרסה הישראלית לכשל השוק -לפני 1995
ברירת סיכונים על ידי מאוחדת ומכבי ,כללית עם
פלח שוק של כ 80%אבל אוכלוסייה ענייה וחולה
יחסית ,ובקריסה פיננסית
הנהגת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב 1995
למה נוסחת קפיטציה?
• הפרדה בין גביה מרכזית (לפי הכנסה) ואספקת
שירותים ביזורית (לפי צורך רפואי)
• צורך בהקצאת "תקציב הסל" לקופות השונות
• הקצאה לפי פלחי שוק – כמו להניח שכל
המבוטחים דומים לממוצע
הפסד ברור על החולים מהממוצע (קשישים,
חולים כרוניים) ורווח ברור על צעירים ובריאים
תוצאה – 1אם לא מנסים להשפיע על הרכב
המבוטחים ,יהיו קופות שיפסידו ויהיו קופות
שירוויחו ללא קשר לתפקוד רפואי וכספי
למה נוסחת קפיטציה?
תוצאה – 2סלקציה סמויה :תמריצים למשוך
מבוטחים צעירים ובריאים ולהרתיע מבוטחים
קשישים וחולים
• כלי הסלקציה הסמויה:
שווק ופרסום סלקטיביים
איכויות טיפול ושירות נמוכות למבוטחים יקרים
מיקום מרפאות וזמינות רופאים
הביטוח המשלים
ועוד ועוד
תחרות בין הקופות?
•
•
•
•
התכנית הלאומית למדדי איכות של רפואת
הקהילה בישראל
דמי השתתפות עצמית
אורך הביקור אצל רופאי משפחה
זמן המתנה לתור אצל רופא מומחה
ואיזו קופת חולים
הכי טובה לקשישים????
היסטוריית נוסחת הקפיטציה הישראלית
• – 1994ועדת בן נון
קבוצת גיל
0-4
5-14
15-24
הסולם
1.17
0.45
0.50
25-34
35-44
45-54
55-64
0.73
0.81
1.17
1.69
2.78
65-74
3.48
75+
= 1ממוצע כללי
צוות בין-משרדי 2005
קבוצת גיל
ערכי הסולם
0-1
1.55
1-4
0.96
5-14
0.47
15-24
0.40
25-34
0.57
35-44
0.68
45-54
1.07
55-64
1.69
65-74
2.86
75-84
3.56
+85
4.06
=1ממוצע כללי
צוות בין-משרדי 2010
קבוצת גיל נשים מרכז*
עד 1
5-1
15-5
25-15
35-25
45-35
55-45
65-55
75-65
85-75
85+
=1ממוצע כללי
גברים
מרכז*
נשים
פריפריה*
1.45
1.87
1.41
0.80
0.94
0.75
0.42
0.41
0.38
0.47
0.36
0.43
0.77
0.41
0.73
0.82
0.57
0.78
1.18
0.99
1.14
1.74
1.79
1.70
2.67
3.14
2.63
3.45
4.13
3.40
3.57
4.23
3.52
הפיצוי למבוטח בפריפריה= ₪ 200קבוע
גברים
פריפריה*
1.92
0.99
0.45
0.40
0.46
0.62
1.03
1.84
3.18
4.18
4.27
* פריפריה= 4האשכולות המרוחקים לפי ציון הפריפריה של הלמ"ס
נוסחת קפיטציה נכונה
• היא זו שגורמת לקופות להיות אדישות בין
מבוטחים השונים ברמת הסיכון הבריאותי והכספי
• הקצאה לפי הגורמים הקובעים את רמת הסיכון
הבריאותי והכספי – מתאמי סיכון ( risk
) adjusters
מתאמי סיכון דמוגרפים – גיל ומין
מתאמי סיכון חברתיים-כלכליים – רמת הכנסה,
פריפריה ,תעסוקה ,מצב משפחתי וכו'
מתאמי סיכון בריאותיים – אבחנות
שינויים מאז ( 2006מתאמי סיכון
בריאותיים)
•
•
•
•
בלגיה – הכללת מצב בריאות שנקבע לפי קבוצות
תרופות מרשם ואבחנות באשפוז
גרמניה – הכללת אבחנות רפואיות ()DCG-HCC
הולנד – נוסחאות לבריאות הנפש
שוויץ – הכללת שהייה מעל 3ימים בבית חולים
בשנה שחלפה
תרומת המחקר הנוכחי
• מיזוג ייחודי בין נתונים פרטניים שבידי הקופה
וביטוח לאומי
• בחינת חשיבותם של סדרה של מתאמי סיכון
סוציו-כלכליים בהסבר ההוצאה הרפואית של
המבוטחים וחיזויה
• גזירתן של נוסחאות קפיטציה הכוללות מתאמי
סיכון חברתיים-כלכליים בנתוני הכללית
מתאמי הסיכון הסוציו-כלכליים שנדונו
מתאמי סיכון שהשפעתם נמצאה זניחה:
• הכנסה
• תעסוקה
• מספר ילדים
• מצב משפחתי
מתאמי סיכון שהשפעתם נמצאה חשובה:
• נזקקות לקצבאות רווחה /קצבת נכות
• ציון סוציו-כלכלי יישובי
• ציון פריפריאלי יישובי
נוסחת קפיטציה לפי גיל ,מין ונזקקות
לקצבאות רווחה /קצבת נכות
קבוצות גיל
סה"כ
0-1
1-5
5-15
15-25
25-35
35-45
45-55
55-65
65-75
75-85
+85
סה"כ
1.26
0.64
0.29
0.37
0.52
0.64
0.98
1.55
2.61
3.41
3.89
1
=1ממוצע ההוצאה הכולל
נזקקות -לא
נשים
גברים
נזקקות -כן
נשים
גברים
1.05
0.56
0.23
0.38
0.66
0.68
0.91
1.36
2.25
2.79
3.07
0.94
1.73
0.91
0.38
0.63
1.08
1.12
1.51
2.32
3.85
4.81
5.35
1.74
1.31
0.62
0.28
0.31
0.34
0.5
0.85
1.36
2.44
3.35
3.75
0.82
2.13
1.01
0.47
0.51
0.57
0.83
1.43
2.32
4.13
5.72
6.49
1.62
פיצוי עבור מבוטחים בפריפריה ובישובים עניים
( %מההוצאה הממוצעת הכוללת)
מבוטחים שאינם נזקקים לקצבאות רווחה
7אשכולות עליונים
חברתי-כלכלי
פריפריה 6אשכולות עליונים 4אשכולות תחתונים
נשים
גברים
נשים
גברים
קבוצות גיל
0-1
1-5
5-15
15-25
25-35
35-45
45-55
55-65
65-75
75-85
+85
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.3
0.5
0
3אשכולות תחתונים
4אשכולות תחתונים
6אשכולות עליונים
נשים
גברים
נשים
גברים
8.0
3.7
1.6
1.8
2.1
2.9
5.0
8.8
15.1
22.3
28.1
6.3
3.3
1.3
2.2
4.1
4.0
5.4
8.7
14.1
19.0
22.6
7.3
3.4
1.5
1.6
1.9
2.7
4.5
7.2
12.8
17.0
20.1
5.8
3.1
1.2
2.0
3.7
3.7
4.9
7.6
12.0
14.8
16.2
פיצוי עבור מבוטחים בפריפריה ובישובים עניים
( %מההוצאה הממוצעת הכוללת )
מבוטחים הנזקקים לקצבאות רווחה
3אשכולות תחתונים
7אשכולות עליונים
חברתי-כלכלי
פריפריה 6אשכולות עליונים 4אשכולות תחתונים 6אשכולות עליונים 4אשכולות תחתונים
נשים
גברים
נשים
גברים
נשים
גברים
נשים
קבוצות גיל גברים
0-1
1-5
5-15
15-25
25-35
35-45
45-55
55-65
65-75
75-85
+85
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
33.4
17.3
7.8
8.4
10.3
14.6
25.9
42.4
68.6
89.6
105.3
27.4
15.5
6.4
10.2
17.9
19.3
26.0
40.9
62.0
75.8
85.2
28.9
13.9
6.1
6.1
7.5
10.7
17.4
29.4
47.9
55.2
64.2
21.9
12.7
5.1
8.1
14.5
14.9
17.9
27.3
38.4
31.0
17.5
42.0
20.3
9.2
9.9
11.6
16.5
28.0
45.8
76.7
103.4
128.9
33.9
18.7
7.6
12.1
20.9
21.5
28.6
45.4
69.7
86.8
104.8
פיצוי עבור מבוטחים בפריפריה ובישובים
עניים ( %מההוצאה הממוצעת הכוללת)
נזקקות
לא
סה"כ
חברתי-כלכלי
גברים
1.6
פריפריה
7אשכולות עליונים 6אשכולות עליונים
4אשכולות תחתונים
3אשכולות תחתונים 6אשכולות עליונים
4אשכולות תחתונים
כן
נשים
1.7
7אשכולות עליונים 6אשכולות עליונים
4אשכולות תחתונים
3אשכולות תחתונים 6אשכולות עליונים
4אשכולות תחתונים
0.0
0.0
3.4
2.9
0.0
28.8
13.9
21.5
0.0
0.0
4.1
3.5
0.0
29.8
12.9
19.9
נוסחת קפיטציה לפי מין ונזקקות לקצבאות
רווחה /קצבת נכות לאחר מתן פיצוי עבור
פריפריה ומצב חברתי-כלכלי של הישוב
סה"כ
קבוצות גיל
0-1
1-5
5-15
15-25
25-35
35-45
45-55
55-65
65-75
75-85
+85
סה"כ
נזקקות -לא
נשים
גברים
1.07
1.33
1.29
0.57
0.63
0.66
0.24
0.29
0.3
0.39
0.31
0.38
0.67
0.34
0.54
0.69
0.5
0.66
0.91
0.86
0.99
1.37
1.37
1.57
2.26
2.45
2.64
2.82
3.36
3.44
3.08
3.77
3.93
0.95
0.83
1.02
=1הוצאה ממוצעת כוללת ללא פיצוי
נזקקות -כן
נשים
גברים
2.31
1.13
0.53
0.55
0.61
0.89
1.51
2.42
4.29
5.84
6.65
1.72
1.85
1.11
0.42
0.68
1.16
1.21
1.59
2.41
3.95
4.89
5.43
1.81
סיכום ההשלכות
•
•
•
•
יש צורך בהתאמה לסיכון של הקצאת תקציב הסל לקופות
למאפיינים חברתיים-כלכליים כדי להבטיח הוגנות ולהקטין
סלקציה סמויה ברמת הפרט וברמת הישוב
מתאמי סיכון חברתיים-כלכליים נכללים בנוסחאות
הקפיטציה במערכות בריאות רבות
מיזוג המידע הפרטני בין קופות החולים והביטוח הלאומי
הוא אפשרי ומאפשר את ביצוע ההתאמה לסיכון
למאפיינים חברתיים-כלכליים
נמצא כי הכנסה ,תעסוקה ,מספר ילדים ומצב משפחתי
אינם משפיעים על רמת ההוצאה הרפואית של הפרט
סיכום ההשלכות
• נזקקות לקצבאות רווחה ובעיקר קבלת קצבת נכות
הינה בעלת השפעה מכרעת על ההוצאה הרפואית
של הקופה וצריכה להיכלל כמתאם סיכון בנוסחת
הקפיטציה
• המצב החברתי-כלכלי של היישוב הינו בעל
השפעה גדולה על ההוצאה הרפואית וגם הוא צריך
להיכלל כמתאם סיכון
• השפעת הפריפריה והמצב החברתי-כלכלי של
הישוב אינה קבועה על פני גיל ומין ,ויש צורך
בפיצוי בשיעורים משתנים לפי גיל ומין
סיכום ההשלכות
• הסוגיה האם נוסחת הקפיטציה היא הדרך היעילה
לעודד את הרחבת ההיצע בישובים מרוחקים
ועניים נשארת פתוחה
• הממצאים הללו הם אקספלורטיביים -מבוססים על
נתוני הכללית .יש צורך במחקר לאומי דומה
שיכלול את ארבע הקופות כדי לגזור את נוסחת
הקפיטציה הלאומית שתכלול מתאמי סיכון
חברתיים-כלכליים