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S5-01 The Connecticut Experiment:4 years of screening women with dense breast with bilateral ultrasound
Dr. Weigert: Consulting, Tractus Inc
Dr. Weigert
El experimento Connecticut: 4 años de Screening con ecografía bilateral en mujeres con mamas densas
Jean M Weigert MD FACR Director of Breast Imaging The Hospital of Central Connecticut Mandell and Blau MD’s PC New Britain CT
Dra. Maria Eugenia Azar Dpto. De Mastologia Instituto Angel H. Roffo
San Antonio Breast Cancer Symposium-December 9-13, 2014
ANTECEDENTES
• El estudioACRIN 6666 ‘08 documentó que u/s detecta 4.2 cánceres adicionales por c/1000 mujeres de alto riesgo. • Un estudio de 2004 halló que 90% de los cánceres detectados con ultrasonido solo eran estadio 0 o 1 1.
Ultrasonido puede detectar tumores ocultos a la mamografía.
2.
U ltrasonido puede detectar cánceres de mama en estadios iniciales.
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LA HISTORIA DE CONNECTICUT
• En mayo de 2009, la gobernadora de Connecticut Jodi Rell ( sobreviviente de cancer de mama),firma el acta pública. • A partir de Octubre de 2009, las mujeres deberán ser informadas de sus mamas densas, y las compañías de seguros deberán proporcionar cobertura. • “ your mammogram demonstrates that you have dense breast tissue, which could hide small abnormalities, you might benefit from supplementary screening tests, which can include a breast ultrasound screening or a breast MRI examination, or both, depending on your individual risk factors… ” This presentation is the intellectual property of the author/presenter. Contact [email protected]
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ESTUDIO ORIGINAL
• PROPUESTA: determinar si el screening con ecografía en mujeres con mamografías sin alteraciones pero con mamas densas es útil en la detección del ca. de mama. • OBJETIVOS: Determinar el VPP, la tasa de detección de cáncer, el tipo ,tamaño y status axilar de los tumores hallados. Establecer la población ideal para este tipo de screening, riesgos y beneficios.
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DISEÑO DEL ESTUDIO
• Retrospectivo . • Datos obtenidos de • • • • • Número de mamografías realizadas Número de ecografías de screening realizadas Cambios en el BIRADS producidos por el ultrasonido.
Biopsias con ca. o lesiones de alto riesgo.
Características demográficas de las pacientes con Bp. Positiva para ca. o lesión de alto riesgo .
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CENTROS DONDE SE EFECTUÓ EL ESTUDIO •Datos recolectados de 2 prácticas en el Hospital Central de Connecticut: •Mandell y Blau : 4 sedes.
•New Britain Radiology: 1 sede.
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ESQUEMA DE RECOLECCION DE DATOS
Mujeres con mamografia Mujeres con mamas de densidad >50% Mujeres perdidas al seguimiento Mujeres con eco de screening Mamografia anormal Mujeres con densidad mamaria<50% Excluidas Excluidas Ecografia normal Seguimiento a corto plazo Recomendacion de Biopsia Perdidas al seguimiento Lesion benigna Lesion maligna This presentation is the intellectual property of the author/presenter. Contact [email protected]
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RESULTADOS AÑOS 1* Y 2**
Año
1
Mamografia Screening
77,778
Ecografia Screening
8647
BIRADS 1 o 2 BIRADS 3
7451 767
BIRADS 4 o 5
429
Biopsia Positiva
28
Perdidas al seguim.
Falso Negativo
11 1 2 39 7 1 57,417 10,282 8972 875 435 VPP 6.7% Canceres por mil %mujeres elegibles que hicieron el estudio 3.2
30 2 9% 3.8
45 *Weigert, Jean and Steenbergen, Sarah. The Connecticut Experiment: The role of Ultrasound in the screening of Women with Dense Breast. Breast Journal. 2012; 18.6;517-522.
**In Press, The Breast Journal 2014. This presentation is the intellectual property of the author/presenter. Contact [email protected]
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Estudio de la Universidad de Yale *
• 3.2 /1000 en el primer año-900 ultrasonidos.
• 4.3/1000 en el segundo año-415 pacientes que volvieron** Todos los cánceres prevalentes fueron pequeños y con axila negativa.
* Hooley RJ, Greenberg KL, Stackhouse RM, et al. Screening US in Patients with Mammographically Dense Breasts: Initial experience with Connecticut Public Act 09-41 Radiology, 2012:265(1):59-69.
** Presented RSNA 2012 This presentation is the intellectual property of the author/presenter. Contact [email protected]
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RESULTADOS AÑOS 1,2,3 Y 4
AÑO
1
Mamografias Screening
30679
Ecografia Screening
2706
BIRADS 1 o 2 BIRADS 3
2377 174
BIRADS 4 o 5
151
Biopsia Positiva
11
Falso Negativo
1 2 32500 3351 3000 168 180 11 3 32230 4128 3819 168 148 13 4 27937 3331 2889 358 53 11 This presentation is the intellectual property of the author/presenter. Contact [email protected]
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ESTADISTICAS AÑOS 1,2,3 Y 4
AÑO
1 2 3 4
VPP
7.1
6.1
8.1
17.2
CANCERES POR MIL
4.0/1000
% DE MUJERES ELEGIBLES QUE HICIERON EL ESTUDIO
27.5
3.2/1000 26.1
3.2/10000 3.2/1000 32.0
28.1
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CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES AÑO 1
Tipo de lesión Tamaño eco GH RH GC Edad Factores de Riesgo CDI CDI 1.5
2.2
CDI CDI/CLI CDI/CLI 1.5
1.2
1.5
CDI/CLI/CDIS 1.2x0.8
CLI 3.0x3.0
CLI Mucinoso coloide 2.5x2.0
8.0
1 2 2 3 3 2 2 2 2 ER/PR+ ER/PR+ ER/PR+ ER?PR+ ER/PR+ ER/PR+ ER/PR+ ER/PR+ ER/PR+ 0 1 macro-met 0 1 macro-met 0 0 0 0 0 57 50 48 61 57 49 50 78 45 prima no Abuela mat.
no no no no no no CDIS Papilar intra quistico con CDIS 3.7x3.0
1.2
2 2 ER+/PR ER/PR+ 0 0 50 57 no no
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CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES AÑO
2
Tipo de lesión CDI CDI CLI CLI CDI/CLI CDIS CDIS CDIS CLIS HDA PAPILAR INTRAQUISTICO Tamaño eco 0.5x0.5
1.6x1.3
0.7
0.7x0.5
1.3x1.0
1.0x0.7
0.5x0.2
0.7
1.0x.07
GH 2 1 2 2 2 2 2 2 1-2 RH ER/PR+ ER/PR+ ER/PR+ ER/PR+ ER/PR+ ER/PR ER/PR+ ER/PR+ GC o 0 0 0 1 micro met 0 Edad 47 48 47 67 70 49 58 62 45 59 67 Factores de Riesgo Eco anterior no Abuela no no no no no no Madre
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no no
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CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES AÑO 3
Tipo de lesión CDI CDI CDI/CDIS CDI/CDIS CDI/CDIS CLI CLI CDI/CLI CDI/CLI CDIS Papilar Infilt.
HDA HDA Tamaño eco 1 1 1.6
1.5
0.7
0.5
0.5
0.8
0.8
1.9
1 0.5
0.5
GH 1 2 2 3 3 2 2 2 2 3 2 RH ER/PR+ ER/PR+ ER/PR+ ER/PR/HER+ ER/PR+ ER/PR= ER/PR+ ER/PR+ ER/PR+ ER+/PR ER/PR+ GC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Edad Factores de Riesgo Eco previa 46 54 77 50 67 63 64 67 77 60 77 59 60 Madre no no no Tia Mat.
no no no no no no no no
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2011
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CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES AÑO 4
Tipo de lesión CDI CDI CDI CDI/CDIS CLI CLI CLI/CLIS CDI/CLI CDI/CLI Tamaño eco 1.5
1.2
3 2.1
0.4
1.2
1.2
1 1 Tubular 0.4
GH 2 2 3 3 2 3 2 2 2 1 RH ER/PR+ ER/PR+ ER/PR+ ER?PR+ ER/PR+ ER/PR+ ER/PR+ ER/PR+ ER/PR+ ER+/PR GC 1 macro-met 1 macr-met 1 micro-met 2 macro-met 0 0 0 0 0 Edad Factores de Riesgo Eco previa 48 no 66 48 76 76 no no no no 49 no 46 no 57 61 uterino Mama previo 2012 2011 2012 2011 0 54 no HLA/CLIS 0.4
66 Mama previo
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DISCUSION
• El Screening Ecografico en mujeres con mamas mamograficamente densas (> 50%) detecta cánceres ocultos.
• Esto ha continuado al mismo ritmo / mil durante los primeros cuatro años desde la promulgación de la ley que establece que las pacientes con alta densidad del tejido mamario deben ser informadas, permitiendo la utilización de imágenes adicionales como el ultrasonido.
• El VPP ha mejorado lo que indica que como era de esperar hay una curva de aprendizaje para decidir que lesiones biopsiar y cuales controlar. Los cánceres se encuentran en mujeres que tienen ECO anual. • % general las mujeres elegibles que hicieron ECO se mantuvo estable en alrededor de 30 %, lo que puede deberse a la falta de educación, mas que a cuestiones de costos / seguros.
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DISCUSION cont.
• Los tumores de alto grado tuvieron más probabilidades de tener ganglios centinelas positivos .
• No hubo asociacion con otros factores de riesgo mas allá de la “mama densa”.
• Hubo una disminución progresiva del tamaño de las lesiones detectadas, siendo las mayores las del año 1.
• El tamaño promedio fue inferior al cm.
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LIMITANTES
Sólo cuatro años de datos - cuántos años necesitamos para demostrar el valor agregado de la ecografia de mama bilateral ?
Tenemos muchos más años de la mamografía de screening y sabemos que se ha mejorado la mortalidad. Estos son los mismos tipos de cánceres.
La densidad mamaria absoluta no estaba consignada para cada cáncer es decir, sin especificar si era de 50 a 75 % o> 75 % Esto podría considerarse arbitrario , ya que no disponemos de los datos de densidad "absolutos" y no sabemos si eso es relevante. No hubo analisis de costos para saber cuanto mas costo cada cancer diagnosticado.
Dos estudios anteriores (ref . 6 y 7 ) realizaron un análisis de costos y no mostraron demasiado incremento . Después de todo , ¿cuál sería el costo si se compara con el hallazgo de un cáncer en una etapa posterior, que cuesta más tratar y con mayor mortalidad potencial ?! Claramente más datos y análisis son necesarios !
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CONCLUSION
• El agregado de ecografia de screening en pacientes con mamas densas (>50%), aumenta la posibilidad de detección de cáncer.
• Se trata de tumores pequeños con GC negativos, excepto los de alto grado.
• En los casos en que se repitieron sucesivamente las ecografías, se detectaron mayor número de cánceres, lo que indicaría que en este grupo de pacientes debería realizarse ecografía anual.
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BIBLIOGRAFIA
1.Gottlieb S. Ultrasound plus mammography may detect more early cancers. BMJ 2002; 325:678.
2.Stomper PC, D’Souza DJ, DiNitto PA, Arredondo MA. Analysis of Parenchmal density on mammograms in 1353 women 25-79 years old. AJR 1996; 167:1261-5.
3.Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 2007; 356: 29-41.
4.Harvey JA, Bovbjerg VE. Quantitative assessment of mammographic breast density; relationship with breast cancer risk. Radiology 2004; 230: 29-41.
5.Berg WA, Blume JD, Cormack JB et al. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer. JAMA 2008; 299:2151-63.
6. Hooley RJ, Greenberg KL, Stackhouse RM, et al. Screening US in Patients with Mammographically Dense Breasts: Initial experience with Connecticut Public Act 09-41 Radiology, 2012:265(1):59-69.
7.Weigert, Jean and Steenbergen, Sarah. The Connecticut Experiment: The role of Ultrasound in the screening of Women with Dense Breast. Breast Journal. 2012; 18.6;517-522. 8.Ibrahim S. Hooley R, Greenberg K, et al . Utility of incident screening breast Ultrasound in women with Mammographically Dense Breast Tissue presented, RSNA Chicago IL, November 2012.
9.Breast cancer screening modalities. National Cancer Institute. 2012 Available at: http://www.cancer.gov/cancertopics/pda/screening/breast/healthprofessional . Accessed August 2011.
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“Everyone here has the sense that right now is one of those moments when we are influencing the future.”
Steve Jobs
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DISCUSION
Dra. Jafi Lipson Stanford University School Of Medicine • 19 estados de USA aprobaron la ley que obliga a notificar sobre la presencia de mama densa.
• Solo en 4 estados, son cubiertos los estudios adicionales como tomosíntesis, RNM o ecografía.
CRITICAS… • No grupo control.
• No seguimiento a largo plazo.
• El impacto clínico del hallazgo de estos canceres adicionales es desconocido.
• Podrían haberse detectado en la mamografía posterior y ser aun pequeños y con axila negativa?
• Se desconoce impacto en mortalidad.
• Muchas biopsias, muchos falsos positivos.( con Mx 25 40% de las bp. son positivas, con eco screening solo 5 10%).
• Alto costo, pocos beneficios.
• Tomosíntesis, disminuye 15-30% los falsos (+) y aumenta en 30-50% la detección de ca.