Transcript Diapositiva 1

TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL
HOSPITAL DE CRUCES
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.
Febrero 2008
EN LA CALLE…
Hay un niño, con la cara ensangrentada,
que llora, caminando por la carretera.
Hay una mujer tendida boca
abajo en el arcén. No se mueve.
Oigo a un hombre que grita desde
uno de los coches que está atrapado y
que no puede respirar
¿quién tiene prioridad?
EN EL PAC…
Un recién nacido cuyo
ombligo despide mal
olor. Duerme en el
cochecito
Una niña de 12 años con
dolor de cabeza. Suele
tener cefaleas. Está pálida,
tumbada sobre su madre en
la silla.
Una lactante de 2
meses con dificultad
para respirar, que
sonríe a su madre.
Niña de 5 años que ha
tenido fiebre hasta 40ºC
y que se queja al orinar.
Está hablando con su
madre.
¿quién tiene prioridad?
EN LA URGENCIA…
Un niño de 11 años. Se
ha caído con el “skate”.
Tiene los labios
hinchados y restos de
sangre en la nariz. Trae
2 dientes en la mano
Lactante con fiebre de 40,5ºC.
En su casa ha presentado una
convulsión febril. Aquí duerme
tranquilo.
Niño mayor con dolor
abdominal 2 semanas. Su
pediatra le palpa una masa
dura en hemiabdomen
derecho. Aspecto normal.
Niño asmático con
dificultad respiratoria las
últimas horas. No veo
signos de distrés. Habla sin
problemas. Buen color
¿quién tiene prioridad?
CONCEPTO DE TRIAJE
ELEGIR, CLASIFICAR a los pacientes para tratamiento en
situación de escasez relativa de recursos, en relación a la demanda.
Situación de relativa
riqueza de recursos
Estabilidad social
•
Triaje de urgencias: Tratamiento a todos. Identificar al
más urgente para tratarlo antes.
•
Triaje de accidentes: Mayor demanda de la habitual.
Habitualmente no sobrepasa capacidad de respuesta.
Identificar los más graves para traslado precoz
•
Triaje militar: acción sanitaria sometida-influenciada por
decisión militar estratégica
Falta casi total de
recursos
Caos social
•
Triaje en desastre natural o humano (heridos en
masa): Recursos limitados. Atención a víctimas con capacidad
de sobrevivir. Pacientes más graves“sacrificados”
TRIAJE EN URGENCIAS
Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los
pacientes en función de su urgencia / gravedad, antes
de la valoración diagnóstica y terapéutica completa
en el servicio de Urgencias.
TRIAJE EN URGENCIAS
Selección o clasificación en función de una cualidad:
grado de urgencia o riesgo de deterioro
Factor tiempo
¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente?
1º: Identificar pacientes con alteración fisiológica
* Otros factores que dan prioridad: edad; enfermedad de base
Alteración fisiológica:
Triángulo de Evaluación Pediátrica
• 1ª impresión del paciente que tenemos delante
• Ver y escuchar… sin tocar. Sin constantes
• Identifica pacientes con alteración fisiológica
• Independientemente del motivo de consulta
Respiración
Apariencia
Circulación
TRIAJE EN URGENCIAS: FUNCIONES Y OBJETIVOS
• Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible.
• Centro de la organización de la asistencia: flujo de pacientes
• ubicación
• control de los tiempos
• control de salas y espacios
• Gestión y calidad:
• Permitir una gestión más eficiente de los recursos.
• Aumenta la satisfacción de los usuarios
• Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio
• “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico”
¿Cómo ha de ser un sistema de triaje?
• Fiabilidad :Alto nivel de concordancia interobservador
Aunque lo usen diferentes personas el resultado debe ser el mismo.
• Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y
complejidad real del paciente
Es capaz de relacionar el nivel de urgencia con los recursos y el tiempo que
ese paciente va a necesitar (Índice de ingreso hospitalario, Índice de ingreso
en UCI, Tiempo de estancia media, Tasa de mortalidad, Pruebas
complementarias realizadas, Carga de trabajo médico)
• Validez-Relevancia: Asigna el nivel de prioridad a los pacientes
que realmente están en ese nivel. (los clasifica correctamente)
¿Cómo ha de ser un sistema de triaje?
Los sistemas en 3-4 categorías NO grado de
evidencia suficiente
Escalas de 5 niveles
Escalas de 5 niveles
ATS (Australia, 1993 – 2000)
• Tiene datos pediátricos
CTAS (Canadá, 1995)
• Tiene versión pediátrica (CPTAS, 2001)
• Formato electrónico de adultos
MTS (Reino Unido, 1996)
• Incluye datos aplicables a niños
• Formato electrónico
ESI (USA, 1999)
•
Incluye criterios pediátricos (constantes)
MAT 2001 SET 2003
• Tiene versión pediátrica (MAT-SET, 2006)
• Formato electrónico
ESCALA CANADIENSE DE TRIAJE
PEDIÁTRICO (P-CTAS)
NIVELES DE GRAVEDAD
Nivel de gravedad
Asistencia médica
Respuesta fractil
recomendada
Nivel I
Inmediato
98%
Nivel II
15 min.
95%
Nivel III
30 min.
90%
Nivel IV
60 min.
85%
Nivel V
120 min.
80%
ESCALA CANADIENSE DE TRIAJE
PEDIÁTRICO (P-CTAS)
REEVALUACIÓN
• El triaje es un proceso dinámico
• Los pacientes pueden mejorar o empeorar durante su espera
Nivel I
Continuo
Nivel II
Cada 15 min.
Nivel III
Cada 30 min
Nivel IV
Cada 60 min.
Nivel V
Cada 120 min.
TRIAJE: PROCESO
Inicio
Fin
llegada al Servicio
de Urgencias
visita médica
Prioridad viene dada por:
•TEP
• Motivo de consulta principal
• Constantes fisiológicas
TRIAJE: PROCESO
1º paso: TEP
Ningún lado alterado: niveles IV-V
Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III
Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II
Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I
Reconocimiento
TRIAJE: PROCESO
2º paso: Motivo de consulta
• Tabla con grupo de problema y nivel
• El mismo síntoma en diferentes niveles de triaje en función de:
• edad
• situación inmunológica
• Efd de base
TRIAJE: PROCESO
Pacientes con prioridad:
• Inmunodeprimidos (II)
• Recién nacido (II, III)
• Diabéticos (mínimo III)
• Enfermedad metabólica (mínimo III)
• Cardiopatía (mínimo III)
• Avulsión diente definitivo (II)
• Parafimosis
TRIAJE: PROCESO
GRUPO DE PROBLEMA PRINCIPAL/CATEGORÍA SINTOMÁTICA
Infección
Respiratorio
Neurológico/SNC
Cardiovascular/Circulación
Músculo esquelético
Dermatología
Digestivo
Genitourinario/Ginecológico
ORL
Oftalmología
Hematología inmunología
Endocrino-metabólico
Intoxicación/Psiquiátrico
Alteración comportamiento
Abuso/Maltrato
Dolor
TRIAJE: TABLA DE CLASIFICACIÓN
I
RESUCITACIÓN
UBICACIÓN
Respiratorio
Neurológico
SNC
II
EMERGENCIA
estabilización/box3
►Compromiso vía
►DR severa
►Asma crítico
►Trauma torácico
aérea
con DR
►TCE grave CGS<10
►Arreactivo
►Convulsión (activa)
Box 3/4
►Estridor
►DR leve
►Asma
severo (tiraje severo,
palidez o cianosis, dificultad
habla, irritable)
►Aspiración CE con DR
►Inhalación tóxico
►Asma
►TCE moderado CGS<13
►Alteración nivel conciencia
►Cefalea severa aguda
DVP (CGS<15 o
somnolencia)
►Trastorno agudo del sist
nervioso
►Parada cardiaca
►Shock/Hipotensión
►Hemorragia masiva
Reco
►Estridor grave
►DR moderada
►Disfunción
CDV
Circulación
III
URGENCIA
►Taquicardia
►Bradicardia
►DH
severa (frio, ojos muy
hundidos, diminución nivel
conciencia)
►Hemorragia
►severa incontrolable
leve
Ambula
IV SEMIURGENCIA
V NO
URGENCIA
Ambulatorio
Ambulatorio
►Tos
►Asma
leve (AP asma
con tos, no tiraje)
►Sospecha aspiración
CE/ atragantamiento
(>1mes) sin DR
previa ni actual
►Traumatismo
torácico menor sin DR
►Tos+rinorrea+
fiebre, no DR
►Tos +rinorrea
►Afebril, no DR
►Posible
►TCE
leve
CGS<15
►Cefalea
moderada
►TCE
leve
conciencia
normal
►Cefalea leve o
crónica
►EEG
►Taquicardia
►Hemorragia
►FC normal
►Dolor torácico
►Bien
persistente
moderado
(tiraje
intercostal y
suprasternal,
palidez)
►Aspiración CE
sin DR actual
disfunción DVP
(portador de
DVP con
vómitos/cefalea
leve y CGS 15)
►Hª de pérdida
conciencia
(mareo)
►Convulsión
(resuelta)
►DH
moderada
(irritable o
decaído, boca
seca, ojos algo
hundidos)
menor
incontrolable
►Nivel
hidratado
NOMBRE Y APELLIDOS
TRIAJE: PROCESO
3º paso: Constantes
• Matiz final a la clasificación (2º nivel de triaje)
• Obligatorio en niveles I-III
• Nivel V NO
• Nivel IV: NO excepto en: respiratorio
cardiovascular
alt comportamiento
infección
• Poco uso real. Sensación de sobretriaje???
TRIAJE: PROCESO
3º paso: Constantes vitales
- FC, el relleno capilar, presencia de cianosis,
- FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje)
- Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad
Normales
Niveles IV-V
Discretamente alteradas (< 1 DS)
Nivel III
Por encima o debajo de 1 desviación estándar
Nivel II
Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar
Nivel I
NOMBRE Y APELLIDOS
TRIAJE AVANZADO
• Acciones terapéuticas antes de la valoración médica
• Protocolizadas
• El sistema informático genera aviso automático
• Destinadas a aumentar el comfort de los pacientes
mientras esperan (bajar la fiebre, rehidratar, quitar el
dolor...)
TRIAJE AVANZADO
• Administrar analgésico menor en paciente con dolor por
patología menor: dolor de oído, dolor dental, dolor de garganta,
• Descartar alergias
• Dalsy : peso/3
• Aplicar gel anestésico LAT en heridas simples a su llegada
a urgencias:
• En heridas susceptibles de sutura: más de 1cm, bordes
separados, zonas a tensión…
• NO en orejas; nariz; dedos, mucosa.
• Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria
severa (en zona de reconocimiento)
• Inicialmente siempre O2 a 15l’ con mascarilla con
reservorio.
TAREAS DEL TRIAJE
Recibir
Clasificar
Ubicar
Control del flujo de pacientes del servicio
Informar
Reevaluar
Puesto fundamental
Dedicación exclusiva
1 o 2 personas por turno
¿QUIÉN DEBE HACER TRIAJE?
• Personal sanitario con FORMACIÓN en:
• pediatría
• triaje
• Personal con:
• Habilidades para la comunicación
• Tacto, paciencia, comprensión y discreción
• Capacidad organizativa
• Capacidad para trabajar bajo presión
• Capaz de reconocer un paciente enfermo
TRIAJE: PROCESO
Dinámica de grupo dentro del Servicio:
►
Todo el mundo tiene que creer en el triaje.
►
Todo el mundo tiene que respetar el criterio del
profesional que hace el triaje (enfermería).
►
Tiene que existir un soporte total del profesional que
hace triaje por parte de la jerarquía del Servicio.
GESTOR DEL TRIAJE
• Persona concreta en cada turno: pediatra de urgencias
•Decisión dinámica del orden de atención de pacientes en momentos
de sobresaturación.
• Responsable de:
• Resolver dudas de la persona de triaje y dar apoyo
• Agilizar la asistencia de los pacientes de niveles inferiores
• Activar 2º punto de triaje
RESULTADOS 2007
57617 pacientes 0-14 años
94%
proceso de triaje <5 min
98%
clasificados dentro de los primeros 10min
RESULTADOS 2007
50%
43,7%
Huella digital
5%
0,1%
I
1,7%
II
III
PACIENTES NO VISTOS: 247 (0,4%)
IV
V
RESULTADOS 2007
Motivo de consulta
Infeccioso
Digestivo
Respiratorio
Musc
Derma
ORL
Neuro
Otros
RESULTADOS 2007
Valorados en el tiempo recomendado
120
100
80
60
40
si
si
si
si
si
I
II
III
IV
V
Inmediato
<15min
<30min
<60min
20
0
<120min
RESULTADOS 2007
Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y
complejidad real del paciente
nivel de urgencia
Sustitutos de gravedad (Índice de ingreso, Tiempo de
estancia media, Pruebas complementarias realizadas,…)
RESULTADOS 2007
Pruebas complementarias
100
90
80
70
60
50
40
PC no
PC si
30
20
10
0
p<0,0035
I
p<0,00001
II
p<0,00001
III
p<0,02
IV
V
RESULTADOS 2007
Estancia media
400
350
300
250
200
150
100
50
0
I
II
III
IV
V
RESULTADOS 2007
Ingresos (planta/observación)
84%
46,00%
9,60%
I
II
III
1,60%
1,60%
IV
V
RESULTADOS 2007
Reevaluación
120
100
80
60
SI
40
NO
20
0
II
III
IV
V
Epidemias 2007: bronquiolitis
Punto conflictivo: zona de reconocimiento
Activación 2º punto de triaje:
•¿Cuándo? Cuando se doblen los boxes de reconocimiento
•¿Dónde? En box 1 de reconocimiento
• Toma de constantes y reevaluación
• Enfermera de ambulatorio
• Decide orden de atención de pacientes en zona de reconocimiento
Epidemias 2007: gripe
Punto conflictivo: zona de ambulatorio
Activación 2º punto de triaje:
• ¿Dónde?: En triaje
• ¿Cuándo? Más de 5 pacientes para clasificar o reevaluar
• 2ª persona encargada de clasificar y reevaluar
Intentar disminuir transmisión
• Pacientes con clínica gripal (Fiebre + cuadro catarral)
• Agruparlos en la misma sala de espera
COMENTARIOS
• En cualquier situación en la que haya varios pacientes
que consultan de forma no programada y no puedan ser
atendidos simultáneamente, hay que hacer TRIAJE
• En un servicio de urgencias es FUNDAMENTAL un
sistema de triaje estructurado. Permite:
• mayor control de pacientes
• orden de atención más justo y seguro
• mejor gestión del servicio
•Debe ser rápido, sencillo, fiable
•Es indispensable una FORMACIÓN adecuada y continua