Transcript CAUSAS DE MUERTE - medicina legal y forense

CAUSAS DE MUERTE
29 DE FEBRERO DE 2012
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¿DE QUE LO MATO?
CONCEPTO GENERAL
• DEFINICION DEL SISTEMA ORGANICO
QUE HA FRACASADO, PROVOCANDO
EL COLAPSO GENERAL DEL
ORGANISMO.
• DEFINICIÓN DEL ELEMENTO INICIAL
QUE HA DESATADO EL FRACASO.
• DEDUCCIÓN DEL PROCESO
FISOPATOLOGICO QUE HA MEDIADO.
CONTEXTO DE LA AUTOPSIA
• PREDOMINA EL HALLAZGO
ANATOMICO OBJETIVO SOBRE LA
PRESUNCION.
CAUSA INMEDIATA
• SUELE RECONSTRUIRSE POR LA
SUMA DE HALLAZGOS VINCULADOS A
UNA CAUSA FUNDAMENTAL
TERMINOS INCORRECTOS
• PARO CARDIACO Y DERIVADOS
• FRACASO MULTIORGANICO
TERMINOS MAL UTILIZADOS
• SHOCK TRAUMÁTICO
• ASFIXIA
IMPORTANTE
• EN EL CONTEXTO DE LA AUTOPSIA NO
SON SUPERPONIBLES LOS
CONCEPTO CLÍNICOS AUNQUE EN
OCASIONES EXISTA UNA
NOMENCLATURA COMÚN.
TIPOLOGIAS
MUERTE CARDÍACA
• FRACASO VENTRICULAR IZQUIERDO.
• FRACASO VENTRICULAR DERECHO
• INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
• SHOCK CARDIOGENICO?
MUERTE NEUROLOGICA
• DESTRUCCIÓN DE CENTROS VITALES.
• LESIÓN NEUROLÓGICA GLOBAL.
ESTRUCTURAL O HIPOXICA.
• ANULACIÓN FUNCIONAL ENCEFÁLICA
MUERTE RESPIRATORIA
• INSUFICIENCIA VENTILATORIA O
BLOQUEO VENTILATORIO.
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
MUERTE HEMORRAGICA
• ANEMIA AGUDA
• SHOCK HIPOVOLEMICO
OTRAS HIPOVOLEMIAS
• SECUESTRO EN TERCER ESPACIO
• PERDIDA DE VOLUMEN EFECTIVO
INSUFICIENCIA HEPATICA
• LESION HEPATICA MASIVASUBMASIVA
• ENCEFALOPATIA DIFUSA.
• HALLAZGOS GENERALES: EDEMAS,
HEMORRAGIAS, ASCITIS,
PROCESOS INFECCIOSOS
• SEPSIS
• SHOCK SEPTICO
• LESIONES PARENQUIMATOSAS
Casos concretos
En la cardiopatia isquemica
• Shock cardiogénico o insuficiencia ventricular
izquierda por infarto de miocardio
• Edema agudo de pulmón por fracaso ventricular
por cardiopatía isquémica.
• Fracaso ventricular por isquemia miocardica (
crisis coronaria aguda) . Se trata de muertes
básicamente funcionales cuyo sustrato
anatómico es la oclusión d una o más
coronarias en lmas del 75% de la luz.
Patologia vascular
• Shock hipovolémico o anemia aguda por
rotura de aneurisma
• Shok hipovolémico o anemia aguda por
aneurisma disecante .
Patologia cardiaca
• El shock cardiogenico por estenosis valvular aórtica es
una causa relativamente frecuente de muerte súbita que
es poco diagnosticable en el sujeto joven , pero en el
anciano, a partir de los 70 años puede estar justificado
su determinación como causa de muerte cuando existan
elementos de juicio como es el caso de hpotensiones
sostenidas, síncopes previos o aspecto general de
hipoperfusión.
• La insuficiencia respiratoria por fracaso valvular mitral es
también una forma frecuente de muerte del cardiópata.
Puede darse en la estenosis mitral más en forma de
shock cardiogénico o en la insuficiencia mitral en que
aparece más en forma de hempotisis.
En el hipertenso crónico:
• La insuficiencia cardíaca o fracaso ventricular izquierdo por
miocardiopatia hipertensiva es una de las causas má comunes
• Debe tenerse presente la posibilidad de un muerte por cardiopatía
isquémica
• Destrucción de centros vitales encefálicos por hemorragia
hipertensiva parenquimatosa
• Lesión de tronco cerebral por hipertensión subtentorial por
hemorragia subaracnoidea.
• Lesión encefálica extensa por accidente vascular cerebral ( cuando
hay inicadores de lesión intracraneal no focal)
• Encefalopatía hipertensiva por Lesión enecfálica focal por
accidente vascular cerebral ( si hay indicadores de lesión focalizada
al inico del proceso de la muerte)
En el diabetico:
• Debe tenerse en cuenta la alta prevalencia de
cardiopatía isquémica
• Son cuadros propios de muertes en la
descompensación diabética: las alteraciones
hidroelectrolíticas por cetoacidosis diabética, la
lesión cerebral difusa por edema cerebra por
coma hiperosmolar no cetósico y la lesión
cerebral difusa por acidosis láctica , cada una
con su patrón de desarrollo que pueden , en
ocasiones, deducirse o al menos orientarse con
la inspección del cuerpo
En el anciano
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Sepsis o shock séptico por neumonia o bronconeumonia
Sepsis o shock séptico por infección de vias urinarias. Debe tenerse en cuenta que tanto en las
sepsis urinarias como en las respiratorias la clínica previa en el anciano puede ser muy poco
expresiva , incluso leve.
Insuficiencia cardíaca aguda por cardiopatía dilatada ( incluye las cardiopatías del anciano), es
una de las causas más frecuentes en los casos que inicalmente se califican como “senectud”
Fracaso ventricular derecho por tromboembolismo pulmonar o trombosis pulmonar , en los casos
en que existan pródromos que sugieran tromboflibitis o procesos inflamatorios a nivel pélvico,
también en los tumores pélvicos como próstata, vegiga urinaria y ovario.
Shock hipovolémico o anemia aguda por hemorragia colónica secundaria a angiodisplasia de
Colon.
También en personas mayores de 80 años pueden darse muertes de tipo hemorrágico por
sangrado masivo de plexos hemorroidales ( 500 cc pueden desencadenar un shock en un
anciano si la pérdida es rápida). En mayores de 60 años una muerte por hemorragia digestiva
baja suele corresponderse a una colitis isquémica, sobre todo si hay criterios que hagan pensar
en una arterioclerosis generalizada.
No necesariamente en ancianos , sino también en pacientes crónicos o encamados debe tenerse
en cuenta la muerte por hipovolemia o shock hipovolémico secundaria a isquemia intestinal
masiva.
Una forma de evolución unas horas más larga que la anterior sería el shock séptico o sepsis por
peritonitis secundaria a perforación digestiva por isquemia intestinal .
En neumopatas crónicos:
• Fracaso ventricular derecho por hipertensión pulmonar secundaria a
enfermedad pulmonar crónica. Se trata del hallazgo más frecuente.
• Insuficiencia respiratoria por alteración ventilatoria por enfermedad
pulmonar crónica ( especificar)
• Sepsis o insuficiencia respiratoria por infección respiratoria aguda (
bronquitis, bronconeumonia, neumonia) sobre proceso respiratorio
crónico ( especificar) .
• Insuficiencia respiratoria o fracaso ventricular agudo por acidosis
respiratoria por crisis de broncoespasmo. En el caso de los
asmáticos .
• En los neumópatas crónicos debe tenerse en cuenta que exste la
posibilidad de una alcalosis respiratoria que va a general una
hipopotasemia por entrada de Potasio en las células , lo cual pude
generar muertes súbitas o relativamente rápidas por shock
cardiogenico por miocardiopatía toxica por alteración ventilatoria
crónica.
• En las neoplasias de pulmón pueden haber
diversas formas de muerte. La más frecuente ,
cuando se producen de forma rápida es:
• el shock hipovolémico por hemorragia
respiratoria masiva por carcinoma broncogénico
( aunque puede producirse en el contexto de
otros tumores )
• la insuficiencia respiratoria por hemoptisis
masiva de causa tumoral.
Neumopatias agudas
• La sepsis por neumonía es una causa frecuente de muerte en
pacientes debilitados, inmunodeprimidos o crónicos. Pueden dar
poca sintomatología previa y desarrollarse de forma fulminante en
horas.
• Hemorragias pulmonares: la insuficiencia respiratoria por
hemoptisis masiva puede tener diversos orígenes, la más frecuente
es la neoplásica seguida de las causas infecciosas. En caso de no
haber sospecha de ninguna de ambas debe tenerse en cuenta que
las hemorragias pulmonares masivas con aspiración pulmonar
pueden tener una amplia variedad de orígenes.
• La aspiración suele ser un fenómeno secundario. En los casos
reales en los cuales hay una patología previa que provoque una
disminución del nivel de consciencia cabe el diagnóstico de una
insuficiencia respiratoria por neumonitis química por aspiración .
Hepatopatias
• hemorragia digestiva por rotura de varices
esofágicas por hipertensión portal secundaria a
hepatopatía crónica.
• Lesión encefálica difusa por enecafalopatia
hepática por lesión hepática crónica (
especificar , generalmente cirrosis hepática)
• Sepsis por infección de ascitis por hepatopatía
crónica. ( especificar)
• Insuficiencia hepática aguda por hepatitis
fulminante ( aunque en estos casos cabe ser
prudente ante el diagnóstico diferencial con
tóxicos)
Nefropatas crónicos
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En la mayoría de los casos la muerte está vinculada a uno de los procesos mortales
derivados de la hipertensión arterial ( por cardiopatia hipertensiva) y hay una alta
prevalencia de cardiopatía isquémica.
En segundo lugar hay que tener en cuenta las muertes por mecanismos
hipertensivos.
En la insuficiencia renal hay una alta prevalencia de fracaso ventricular por
cardiopatia mixta hipertrofica-dilatada por insuficiencia renal. O en casos mas agudos
suele haber muertes por shock cardiogénico por miocardiopatia metabólica por
alteraciones electrolíticas por insuficiencia renal.
La insuficiencia respiratoria por edema pulmonar nefrogénico es mas raro pero
posible.
Lo que es mas frecuente es la muerte por insuficiencia cardíaca secundaria a
cardiopatia restrictiva por pericarditis urémica, lo cual es una orientación razonable
cuando en un nefrópata precipita en días un cuadro de insuficiencia cardíaca no tan
súbito como en las formas metabólicas.
La lesión encefálica difusa por enecefalopatía urémica es poco común.
La sepsis por nefritis intersticial o pielonefritis aguda debe tenerse en cuenta cuando
la sintomatología preliminar así lo indique y en los casos de nefrolitiasis con
complicaciones parenquimatosas , sobre todo si hay hidronefrosis.
En el caso de hiperparatiroidismo
secundario a insuficiencia renal
• Hay que tener en cuenta la muerte de causas
valvulares: por calcificación fundamentalemnte
de la valvula aortica y de la mitral ( vease
estenosis aortica y mitral)
• Puede haber cuadros de muerte súbita que no
cuadren excactamente con la muerte por
estenosis aortica y que obecdecen a fracasos
ventriculares agudos por trastornos de
conducción por calcificaciones del tejido de
conducción por hiperparatiroidismo.
En patología digestiva
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Shock hipovolémico o anemia aguda por hemorragia digestiva alta.
Fundamentalmente en los casos de ulcus péptico complicado, de
larga evolución o evolución tórpida que hagan sospechar una base
neoplásica.
Shock hipovolemico por gastritis erosiva .
Shock hipovolémico o trastornos hidrolectrolíticos por hipovolemia
secundario a gastroenteritis aguda.
En las hemorragias digestivas bajas en las que haya un historial
previo que sugiera un riesgo alto de neoplasia de colon es factible
un diagnóstico de hipovolemia aguda por hemorragia digestiva baja
de origen neoplásico.
También debe tenerse en cuenta que en la enfermedad inflamatoria
intestinal pueden presentarse cuadros de hemorragias masivas en
los que se diagnosticaría una hipovolemia aguda por hemorragia
digestiva masiva secundaria a enfermead inflamatoria intestinal.
En el hipertiroidismo la forma mas
frecuente es la
• Insuficiencia cardiaca aguda por fibrilación
auricular por hipertiridismo
• o en casos muy agudos Shock
cardiogenico por fracaso ventricular por
tirotoxicosis.
En el hipotiroidismo
• Insuficiencia cardiaca por miocardiopatia
dilatada por hipotiroidismo.
• En ocasiones la insuficiencia cardíaca se
manifiesta como edema de pulmón , por lo que
el fallecimiento puede obedecer a Insuficiencia
respiratoria por edema de pulmón por
insuficiencia cardíaca por hipotiroidismo.
• Siempre debe tenerse en cuenta que , además
de la insuficiencia cardíaca hay una alta
prevalencia de muerte por cardiopatía
isquémica en el hipotiroidismo por una
acentuada ateromatosis coronaria.
El tromboembolismo pulmonar.
• Se trata de un evento relativamente frecuente como
causa de muerte que genera un cuadro de : Insuficiencia
cardiaca por cor pulmonare agudo por
tromboembolismo pulmonar.
• Se puede sospechar este fenómeno en pacientes
encamados , ancianos y enfermos crónicos con un
cuadro de muerte súbita sin orientación de tipo séptico.
Son especialmente orientables aquelos casos en los
que:
• Existan edemas maleolares con sospecha de trombosis
venosa profunda
• Pueden ser de origen pélvico , especialemnet en los
casos de neoplasias genitourinarias o procesos
inflamatorios pélvicos en pacientes encamados.
Los procesos neoplasicos:
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En las neoplasias , una gran cantidad de las muertes se producen por causas
infecciosas , lo cual nos lleva a las muertes por sepsis de diversos origen.
Generalmente , cuando hay un estado de evolución tumoral avanzado , predominan
las sepsis por eumonías secundarias a la supersión inmune de la neoplasia. Otro
tanto sucede con las infecciones urinarias.
En los casos en los que hay una extensión tumoral importante , es decir pacientes
terminales, pero no hay signos claros de sepsis, lo que suele producirse es una
insuficiencia cardíaca de tipo toxicometabólico por afectación general neoplásica de
diferentes tipos.
En ocasiones la toxicidad metabolica está vinculada a algún elemento concreto ,
como es el caso del calcio.
En ocasiones es la situación de acidosis metabólica , o las diferentes alteraciones del
medio interno.
Un ejemplo de este tipo de situaciones sería una muerte por insuficiencia cardíaca
por cardiopatía metabolica por alteración hidroleectrolítica por neoplasia diseminada
de mama.
Las hemorragias son otra causa frecuente de muerte en las neoplasias,
especialemente en las neoplasias hematológicas y en las neoplasias extendidas :
Muertes por shock hipovolémico por hemorragia digestiva o por hemorragia
respiratoria por causa de la neoplasia como causa fundamental.
Muertes de origen neurológico.
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El accidente vascular cerebral es el mas frecuente de entre este tipo de muertes:
Destrucción de tronco cerebral por hemorragia subtentorial hipertensiva , típica de
las roturas de aneurismas.
Anulación funcional de tronco cerebral por compresión por hemorragia hipertensiva
supratentorial.
Lesión cerebral global por hipertensión endocraneal por hemorragia cerebral o por
infarto cerebral.
Deben tenerse en cuenta las muertes por lesión cerebral global por encefalopatía
hipoxico-isquémica por embolismo cerebral en los pacientes con coagulopatías y
valvulopatías, especialemnte en los enfermos mitrales.
En pacientes inmunodeprimidos en los que hay un cuadro febril con depresión rápida
de nivel de consciencia deben tenerse en cuenta las muertes de causa infecciosa:
lesión cerebral difusa por encefalitis en inmunodeprimido por: SIDA, proceso
neoplasico etc.
O , en el caso de haber signos meníngeos prodrómicos: lesión cerebral difusa por
menigoencefalitis por inmunodepresión por el proceso correspondiente.