Transcript Sistem Rekam Medis

Oleh
Akasah
Sistem Penamaan dalam pelayanan rekam medis
Sistem Penomoran dalam pelayanan rekam medis
Sistem Penyimpanan pelayanan rekam medis
Sistem Penjajaran dalam pelayanan rekam medis
Sistem Penamaan
• Yaitu tata cara / metode penulisan nama seseorang/pasien
Tujuan :
• untuk membedakan satu pasien dengan pasien lainnya
• adanya keseragaman dalam cara penulisan nama
• memudahkan dalam mengambil rekam medis di tempat
penyimpanan
• agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan rekam medis.
Misalnya kasus tertukarnya bayi, dapat terjaadi karena
pencantuman nama ibunya yang salah pada saat yang sama ada
atau lebih ibu melahirkan.
•
Nama pasien ditulis lengkap, minimal terdiri dari dua
suku kata. Sehingga penulisan nama akan tertulis
dengan beberapa alternatif diantaranya yaitu :
1. Hanya nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari
satu kata atau lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi nama suami, apabila pasien
sudah mempunyai suami
3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua
(biasanya nama ayah)
4. Bagi pasien yang mempunyai nam keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga/surname didahulukan dan kemudian diikuti
nama pasien tersebut.
Dalam penulisan nama
pasien maka sebaiknya :
Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan
yang
disempurnakan
2. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri
nama lengkap ditambah Ny. Bagi
yang
sudah
menikah atau Nn. Apabila
belum menikah
Tujuannya adalah agar dapat dengan mudah
membedakan status
dari pasien
perempuan
3. Pencantuman titel, pelengkap (Ny. Nn) selalu diletakan
sesudah nama lengkap pasien
Tujuannnya adalah untuk mencegah kesalahan dalam
mengindeks
atau dalam
penyimpanan
dan
pengambilan kembali KIUP
yang
disimpan
berdasarkan alphabet
1.

Cara Penulisan Nama
1.
a.
Nama Orang Indonesia
Nama orang indonesia yang mempunyai nama
keluarga
Diindeks atau ditulis menurut kata akhir (nama
keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma,
baru kemudian namanya sendiri.
Contoh :
Nama
Suwito Mangunkusastro
Drajat Dipokusomo
Diindeks/ditulis
Mangunkusastro, Suwito
Dipokusomo, Drajat
b. Nama orang Indonesia yang majemuk
Diindeks sesuai dengan namanya (tidak ada
perubahan)
Contoh :
Nama
Sutopo Yuwono
Diindeks/ditulis
Sutopo Yuwono
c. Nama orang Indonesia yang mempunyai suku,
marga
Diindeks menurut nama suku dan marga
tersebut
Contoh :
Nama
Erna Nasution
Anton Harahap
Diindeks/ditulis
Nasution, Erna
Harahap, Anton
Nama-nama Wanita
1) Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks
dengan nama ayahnya
Nama
Diindeks/ditulis
Contoh :
Anna Matovani
Matovani, Anna
Heny Puspoegoro
Puspoegoro, Heny
Nama wanita yang sudah bersuami, diindeks dengan
nama suaminya
Contoh :
Nama
Diindeks/ditulis
Anggi Hartono
Hartono, Anggi (Ny)
Wanita yang belum menikah diindeks dengan menambahkan
Nn. Dalam tanda kurung
Contoh
:
Nama
Anna Matovani
Heny Puspoegoro
Diindeks/ditulis
Matovani, Anna (Nn)
Puspoegoro, Heny (Nn)
A Nama bayi
Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat mau pulang
belum mempunyai nama maka untuk yang muslim wanita
diindeks dengan didahului nama ayah kemudian bayi dan binti
sedang kan untuk yang laki-laki memakai bin
Contoh :
Nama Ayah
Akasah
Sunarto
Diindeks/ditulis
Akasah, bayi binti
Sunarto, bayi bin
Sedangkan untuk yang non muslim, maka diindeks dengan nama
ayah kemudian bayi
Contoh :
Nama Ayah
Ritonga
Imanuel
Diindeks/ditulis
Ritngonga, bayi
Imanuel, bayi
1Nama orang Eropa, Arab, India Jepang Thailand
Diindeks sama dengan pengindekan nama Indonesia yang
mempunyai nama keluarga/marga, yaitu didahului dengan
nama keluarga kemudian nama sendiri
Contoh :
Nama
Robert Kennedy
Muhammad bin Gozali
Mahatma Gandi
Saburo Kabayasi
Charoom Rataranatsin
Diindeks/ditulis
Kennedy, Robert
Gozali, Muhammad bin
Gandi, Mahatma
Kabayasi, Saburo
Rataranatsin, Charoom
1.Nama Orang Cina, Korea, Vietnam
Pada prindipnya diindeks sama dengan mendahulukan nama
keluarga, tetapi di Cina, Korea dan Vietnam nama keluarga sudah
ditulis dengan mendahulukan nama keluarga maka diindeksnya
sama dengan yang ditulisnya
Contoh :
Nama
Tan Po Guan
Kim Ill Sung
Tranh Van Dang
Diindeks/ditulis
Tan Po Guan
Kim Ill Sung
Tranh Van Dang
1. Nama orang Cina digabungkan dengan nama Eropa
Contoh :
Nama
Jacky Chan
Robert Liem
1.
a.
b.
c.
d.
e.
Diindeks/ditulis
Chan, Jacky
Liem, Robert
Penulisan Gelar
Nama-nama yang diikuti dengan gelar, ditulis/diindek dengan
menuliskan gelar didalam kurung dibelakang nama.
Gelar dapat dibedakan menjadi :
Gelar Kesarjanaan, seperti ; Drs, SH, Ir, DR,
Gelar kepangkatan, seperti ; Mayor, Jendral, Direktur,
Gubernur
Gelar Keagamaan, seperti ; Pendeta, Pastur, Haji, KH
Gelar kebangsawanan, seperti ; Rd, RA., Andi
Gelar kekeluargaan, Seperti ; Tn, Nn, Ny.
Contoh :
Nama
Drs. Ir. Ginanjar Kartasasmita
Lala, SH, MM
Letjen Jatikusomo
Haji Ruslam
Diindeks/ditulis
Ginanjar Kartasasmita (Drs. Ir.)
Lala (Andi, SH, MM)
Jatikusomo (Letjen)
Ruslam (Haji)
Nama Singkatan
 Nama yang didiringi atau didahului dengan
singkatan,
tetapi
tidak
diketahui
kepanjangannya, yangdi utamakan adalah
nama lengkapnya
 Contoh :

Nama
A. Mintogoro
A.SMardiatmoko
Akhmad B. Sugianto
Drs. Sigit P. Mulyanto
Diindeks/ditulis
Mintogoro A.
Mardiatmoko A.S
Sugianto Akhmad B.
Mulyanto Sigit, P. (Drs)
Sistem
Pemberian No. RM
Konsep Penjajaran RM
Penomoran
No. RM baru diberikan pada setiap Setiap RM disimpan terpisah berdasarkan
Seri
Unit
Seri Unit
kunjungan
Hanya Satu No.RM yang diberikan, pada
saat pertama kali kunjungan dan akan selalu
digunakan pad kunjungan berikutnya
No. RM baru diberikan pada setiap
kunjungan
No. RM yg diberikan pd setiap kunjungan
RM disimpan dgn satu No. RM
RM yang lama akan digabungkan dgn
No. RM baru diberikan dan disimpan pada
nonom rekam medis yang terbaru
Sistem
Keuntungan
Penomoran
Seri
1. Rak-rak penyimpanan akan 1.
terisi konstan
2. Memudahkan
dalam
pengambilan rekam medis
yang akan dimusnahkan
2.
Unit
Seri Unit
Kekurangan
Data pasien ( riwayat medis & terapi)
tersebar di beberapa rekam medis, sehingga
menyulitkan Dokter dan perawat (tenaga
kesehatan lain)
dalam memberikan
perawatan atau terapi
Biaya lebih mahal/tidak efisien, karena
setiap berobat diberi nomor dan dibuatkan
rekam medis baru KIUP baru dan KIB baru
3. Rak penyimpanan cepat penuh
1. Semua data pas. Tersimpan 1. Harus selalu mengecek apakah pernah
terkumpul shg gambaran
berobat atau belum, untuk mencegah agar
pas. Ttg riwayat medis &
pasien lama tidak mendapat nonor baru
terapi akan mudah diperoleh
lagi.
dgn cepat
2. RM menjadi tebal dan perlu dibuat beberapa
2. Lebih efisien, karena Satu
jilid
folder RM hanya untuk satu
No. RM
1. Memudahkan
dalam 1. Biaya lebih mahal/tidak efisien, karena
pengambilan rekam medis
setiap berobat diberi nomor dan dibuatkan
yang akan dimusnahkan
rekam medis baru KIUP baru dan KIB baru
2. Pegawai lebih repot karena harus mencari
dan menggabungkan RM yang terdahulu
dengan RM yang baru
3. Rak penyimpanan akan terisi tidak merata
Sistem
Keuntungan
Penomoran
Seri
1. Rak-rak penyimpanan akan 1.
terisi konstan
2. Memudahkan
dalam
pengambilan rekam medis
yang akan dimusnahkan
2.
Unit
Seri Unit
Kekurangan
Data pasien ( riwayat medis & terapi)
tersebar di beberapa rekam medis, sehingga
menyulitkan Dokter dan perawat (tenaga
kesehatan lain) dalam memberikan
perawatan atau terapi
Biaya lebih mahal/tidak efisien, karena
setiap berobat diberi nomor dan dibuatkan
rekam medis baru KIUP baru dan KIB baru
3. Rak penyimpanan cepat penuh
1. Semua data pas. Tersimpan 1. Harus selalu mengecek apakah pernah
terkumpul shg gambaran
berobat atau belum, untuk mencegah agar
pas. Ttg riwayat medis &
pasien lama tidak mendapat nonor baru
terapi akan mudah diperoleh
lagi.
dgn cepat
2. RM menjadi tebal dan perlu dibuat beberapa
2. Lebih efisien, karena Satu
jilid
folder RM hanya untuk satu
No. RM
1. Memudahkan
dalam 1. Biaya lebih mahal/tidak efisien, karena
pengambilan rekam medis
setiap berobat diberi nomor dan dibuatkan
yang akan dimusnahkan
rekam medis baru KIUP baru dan KIB baru
2. Pegawai lebih repot karena harus mencari
dan menggabungkan RM yang terdahulu
dengan RM yang baru
3. Rak penyimpanan akan terisi tidak merata
3. SISTEM PENYIMPANAN DAN PENGAMBILAN
KEMBALI REKAM MEDIS
a.
Sentralisasi,
b.
Desentralisasi,
KEUNTUNGAN
KERUGIAN
SENTRALISASI
DESENTRALISASI
1. Data dan informasi hasil pelayanan dapat
berkesinambungan
2. Mengurangi terjadinya duplikasi dlm
pembuatan, pemeliharaan, penyimpanan
3. Biaya Relatif Sedikit/Murah
4. Mudah & Cepat dlm pelayanan informasi
5. Prosedur & Kebijaksanaan mudah
terstandarisasikan
6. Efisien dalam kerja
7. Kontrol & Keamanan Lebih mudah
8. Supervisi personil Penyimpanan lebih
konsisten
1. Petugas lebih sibuk
2. Tempat penyimpanan harus buka 24 jam
1. Efisiensi waktu
2. Beban kerja lebih ringan
1. Terjadi duplikasi RM
2. Biaya lebih banyak u/
ruangan & peralatan
4. SISTEM PENJAJARAN (FILING SYSTEM
)
1.
Straight Numeric filling (Angka langsung).
Contoh : 46-50-23, 46-50-24, 46-50-25
2.
Middle digit filling system (angka tengah)
Contoh : 35 04 02
KA2 KA1 KA3
Seksi 04
Seksi 05
35- 04- 01
35- 04- 02
35- 04- 03
35- 04- 04
35- 04- 05
35-05-98
35-05-99
36-05-00
36-05-01
36-05-02
3.
Seksi 80
99-80-98
99-80-99
Seksi 81
00-81-00
00-81-01
Terminal digit Filing System (angka akhir)
Contoh : 35 04 02
KA3 KA2 KA1
Seksi 02
Seksi 30
35- 04- 02
36- 04- 02
37 04- 02
38 04- 02
39- 04- 02
98-05-30
99-05-30
00-06-30
01-06-30
02-06-30
Seksi 80
98-99-80
99-99-80
Seksi 81
00-00-81
01-00-81
Sistem
Penjajaran
Langsung
Keuntungan
1.
2.
Sangat mudah untuk mengambil
beberapa rekam medis yang
berurutan dari rak
Mudah
melatih
petugas
penyimpanan
Kekurangan
1.
2.
3.
Akhir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tengah
Penambahan jumlah dokumen
rekam medis selalu tersebar
secara merata ke 100 kelompok
di dalam rak
Petugas penyimpanan tidak akan
terpaksa berdesak-desakan
di
satu tempat dimana RM harus
disimpan
Petugas dapat diserahi tanggung
jawab untuk sejumlah seksi
Beban kerja dapat dibagi rata
Rekam medis yang tidak aktif
dapat
diambil
dari
rak
penyimpanan dari setiap seksi,
pada saat ditambahnya rekam
medis baru di seksi tersebut
Jumlah RM untuk setiap seksi
terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong
Memudahkan
peerencanaan
peralatan penyimpanan (jumlah
rak)
Dapat meminimalisir kekeliruan
penyimpanan
Sama dengan angka akhir
1.
2.
Petugas harus memperhatikan seluruh
angka nomor RM sehingga mudah
terjadi kekeliruan penyimpanan
Terjadinya kosentrasi RM pada rak
penyimpanan untuk nomor besar, pada
rekam medis nomor terbaru, sehingga
beberapa
petugas
yang
bekerja
bersamaan akan berdesak-desakan di
satu tempat
Pengawasan kerapihan penyimpanan
sukar dilakukan
Lamanya Latihan dan bimbingan bagi
petugas penyimpanan
Membutuhkan biaya awal lebih besar
karena
harus
menyiapkan
rak
penyimpanan terlebih dahulu
Sama dengan angka akhir
Kegiatan Rekam Medis
Penerimaan Pasien
Dapat dikatakan disinilah pelayanan
pertama kali yang diterima oleh seorang
pasien saat tiba di rumah sakit, maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa
di dalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik
ataupun tidak baik dalam pelayanan suatu
rumah sakit
Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik
bila mana dilaksanakan oleh petugas
dengan sikap yang ramah, sopan, tertib
dan penuh tanggung jawab ”.
Untuk terjamin lancarnya penerimaan pasien
maka menurut Dirjen Yanmed (1996:28) ada 4
hal yang perlu diperhatikan, yaitu sebagai
berikut :
1) Petugas yang kompeten
2) Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas
(clear cut)
3) Ruang kerja yang menyenangkan
4) Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan
pasien.
mengevaluasi kualitas pelayanan
terdiri dari :
1) Reliability (Keandalan)
Yaitu kemampuan dalam memberikan pelayanan
dengan segera dan memuaskan serta sesuai
dengan yang telah dijanjikan.
Dimensi ini tergambar dalam :
b. Prosedur penerimaan pasien yang cepat dan
tepat
c.
Pelayanan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan yang cepat dan tepat
d.
Jadwal pelayanan rumah sakit dijalankan
dengan cepat
e. Prosedur pelayanan tidak berbelit-belit
Responsiveness (cepat tanggap)
Yaitu keinginan para petugas untuk membantu
para pelanggan dan memberikan pelayanan
yang cepat tanggap
Dimensi ini tergambar dalam ;
1. Kemampuan dokter dan perawat untuk cepat
tanggap dalam mengatasi keluhan pasien
2. Kemampuan petugas memberikan informasi
yang jelas, dan mudah dimengerti.
3.
Tindakan cepat pada saat pasien
membutuhkan
2)
Assurance (jaminan)
Yaitu mencakup kemampuan, kesopanan dan sifat
dapat dipercaya yang dimiliki para petugas,
bebas dari bahaya, resiko maupun keraguraguan.
Dimensi ini tergambar dalam :
1. Pengetahuan dan kemampuan para dokter
dalam menetapkan diagnosa penyakit dan
petugas lainnya dalam bekerja.
2. Keterampilan para dokter, perawat, dan
petugas kesehatan lainnya dalam bekerja.
3. Pelayanan yang sopan dan ramah
4. Jaminan keamanan pelayanan dan kepercayaan
terhadap pelayanan
Emphaty ( empati )
Yaitu meliputi kemudahan dalam melakukan
hubungan, komunikasi yang baik dan perhatian
yang tulus terhadap kebutuhan pelanggan.
Dimensi ini tergambar dalam :
1. Memberikan perhatian secara khusus pada
setiap pasien
2. Perhatian terhadap keluahan pasien dan
keluarganya
3.
Perhatian kepada semua pasien tanpa
memandang status sosial dan lain-lain.
Tangible (berwujud)
Yaitu meliputi fasilitas fisik, perlengkapan,
peralatan, personil dan sarana komunikasi.
Dimensi ini tergambar dalam :
1.
Kebersihan, kerapihan, dan kenyamanan
ruangan
2. Penataan exterior dan interior ruangan
3. Kelengkapan, kesiapan dan kebersihan alatalat yang dipakai
4. Kerapian dan kebersihan penampilan petugas
(karyawan).
Pada penerimaan pasien akan dilakukan
kegiatan Identifikasi dan pencatatan
serta pemberian informasi pelayanan
Sistem Identifikasi
Pencatatan
Kegiatan ini sangat penting karena :
kegiatan ini merupakan kegiatan input data
sebaik apapun pengelolaan rekam medis, sebaik
apapun sistem informasi kalau tanpa kegiatan
pencatatan atau input data ini maka rekam
medis tidak mempunyai arti apa-apa, karena
tidak mempunyai data yang dapat lengkap dan
akurat yang pada akhirnya fungsi rekam medis
tidak berfungsi lagi.
Tenaga yang berhak mengisi/membuat rekam
medis atau yang berhak melakukan kegiatan
pencatatan adalah :
a.
Tenaga Medis, yaitu dokter umum, dokter
spesialis, dokter gigi, dokter subspesialis, yang
bekerja pada rumah sakit tersebut, residen yang
sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
b. Tenaga Paramedis perawatan
c. Tenaga Paramedis non perawatan
d. Tenaga Lab, Gizi, anestesia, penata rontagen,
rehabilitasi medik, Perekam Medis, dan tenaga
lain yang berkaitan dengan pelayanan pada
pasien,
Ketentuan umum dalam melaksanakan pencatatan
diantaranya yaitu :
1) Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan pada pasien
harus dicatat ke RM selambat-lambatnya 1 x 24 Jam
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani, di beri
tanggal, sesuai dengan wewenangnya
3)
Pencatatan yang dilakukan oleh mahasiswa,
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter
yang merawat atau dokter pembingbingnya
4) Pencatatan yang dilakukan oleh residen harus diketahui
oleh dokter pembingbingnya
5) Perbaikan kesalahan penulisan dapat dilakukan pada
saat itu juga dan diberi paraf
6) Tulisan tidak boleh dihapus dengan cara apapun
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya yaitu
:
1) Catatan yang bersifat Kolektif
Pada buku register ini pada umumnya memuat informasi
tentang identitas pasien,cara pembayaran, jenis
kunjungan, nomor rekam medis, poliklinik atau tempat
pelayanan yang dituju, Register di Puskesmas antara
lain :
1. Rawat Jalan
11. PSN
2. Rawat Inap
12. Tetanus Neo
3. KIA
13. Rawat Jalan Gigi
4. Kohort Ibu
14. Obat
5. Kohort Balita
15. Laboratorium
6. Gizi
16. PKM
7. Penyakit menular 17. PSM
8. Kusta
18. Kes Lingkungan
9. Kohort TB
19. UKS
2). Catatan yang bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala
tindakan yang diberikan kepada seorang
pasien. Bentuk catatan ini berupa
lembaran-lembaran atau kartu yang
dinamakan rekam medis.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir
untuk pasien rawat jalan, rawat darurat
dan rawat inap.
Formulir Untuk RM Rawat Jalan, yang
dicatat minimal adalah :
1) Identitas Pasien
2) Anamnesa ( Keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yg pernah
diderita, riwayat penyakit keluarga)
3) Pemeriksaan Fisik
4) Diagnosis
5) Pengobatan Tindakan
Sedangkan formulir Rekam Medis Untuk Rawat
Inap, yang dicatat minimal adalah :
1) Identitas Pasien
2) Anamnesa ( Keluhan utama, riwayat sekarang,
riwayat penyakit yg pernah diderita, riwayat
penyakit keluarga)
3)
Pemeriksaan Fisik, lab
4)
Diagnosis
5)
Pengobatan Tindakan
6)
Catatan Konsultasi
7)
Catatan perawat dan tenaga lain
8)
Catatan Observasi klinik dan hasil
pengobatan
9)
Resume akhir dan evaluasi pengobatan
Sedangkan untuk Puskesmas, dicatat pada rekam
medis yang disebut Rekam Kesehatan Keluarga
atau disebut dengan Family Folder, serta
beberapa kartu diantaranya yaitu :
1)
Kartu Tanda Pengenal
2)
Kartu Rawat Jalan
3)
Kartu Rawat Tinggal
4)
Kartu Penderita & indek Penderita Kusta
5)
Kartu Penderita & indek Penderita TB
6)
Kartu Ibu
7)
Kartu Anak
8)
KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila
9)
Kartu tumbuh Kembang Balita
10) Kartu Rumah (sanitasi)
Pengolahan Rekam Medis
A.
Assembling/Perakitan RM
Adalah salah satu kegiatan dalam pengolahan rekam
medis untuk :
- mengorganisasikan,
- merakit,
- menata,
- menyusun,
- merapihkan
- formulir-formulir rekam medis baik untuk rawat jalan,
UGD, maupun untuk rawat inap rawat, sehingga rekam
medis tersebut dapat terpelihara dan dapat siap pakai
kalau dibutuhkan.
Untuk memudahkan penyusunan formulir – formulir rekam
medis khusus untuk rawat inap dapat disusun
berdasarkan kode atau halaman yang ada pada setiap
B. Koding
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam
rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya diindeks
agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi
untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan
Pengklasifikasian penyakit dan tindakan yang telah
disepakati secara internasional dan telah digunakan
yaitu :
1. Kalsifiasi yang berkaitan dengan penyakit/diagnosis,
yaitu ICD (Internasional Classification of Diseases)
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis
atau tindakan lain sangat tergantung kepada pelaksana
yang menangani rekam medis tersebut, yaitu :
1.
Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3.
Tenaga kesehatan lainnya
Jadi secara garis besar ICD dimaksudkan untuk
memudahkan pencatatan dan pelaporan penyakit, dari
segala macam segi, sehingga tidak ada satu penyakitpun
yang luput dari pemantauan
C. INDEKS
Penyimpanan dan Pengambilan
Kembali
1.
Ruang Penyimpanan, dgn Persyaratan :
- Ruangan letaknya harus strategis, sehingga
mudah dan cepat dalam penyimpanan,
pengambilan dan distribusi.
- Ruangan cukup cahaya (penerangan) kontrol
suhu
- Ruangan harus memperhatikan faktor keamanan
(contoh ; ada pintu yang bisa dikunci, kebijakan
hanya petugas rekam medis yang boleh masuk)
- Harus ada pemisahan ruangan rekam medis
Aktif dan Inaktif
1.
a.
b.
c.
Alat Penyimpanan
Rak Terbuka
Lemari laci
Roll Opac
Hal Yg perlu diperhatikan dalam membuat
alat penyimpanan
a.
Panjang atau luas ruangan penyimpanan
b. Perkiraan kebutuhan alat penyimpanan rekam
medis untuk 5 –10 tahun mendatang
c. Jarak antara dua buah rak min. 90 cm dan
apabila raknya berhadapan jaraknya 150 cm
-
-
-
Penunjuk Penyimpanan (Guide)
Untuk menentukan jumlah guide :
Jumlah total Rekam Medis/Jumlah Rekam
Medis diantara Guide
Bahan kuat dan tahan lama
Ukuran lebih besar dari RM/pinggirnya
menonjol
sehingga terlihat nomor
petunjuknya
Pada setiap guide ditulis 2 kelompok atau 4
angka
Pelindung Rekam Medis :
a. Sampul Pelindung dilengkapi dgn penjepit
(Fastener)
b. Map
c. Amplop
4. Bon Peminjaman (Requisitions)
- Dibuat 3 Rangkap (Untuk di Rekam Medis,
Outguides dan dikotak file kartu/yang
meminjam)
- Memuat informasi ; nama pasien, nomor RM,
nama
peminjam,
keperluan,
tanggal
peminjaman, tanggal pengembalian, tanda
tangan peminjam dan pertugas
Bahan kertas biasa dgn Ukuran 10, 5 x 7 cm
Outguides ( Petunjuk Keluar)
- Terbuat dari bahan yang kuat dan berwarna
- Berbentuk kartu besar disertai kantung untuk
plastik menyimpan bon peminjaman
- Akan berada di penyimpanan sampai rekam
medis yang dipinjam kembali.
6.
Alat Penunjang lainnya ; Tangga anti
tergelincir,
meja untuk menyortir, rak
beroda/kereta dorong (Dumbwaiter) , Slip
Transfer, elevator, faksimili
8. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan
a. Rekam Medis sebelum disimpan harus disortir terlebih dahulu
b. Hanya petugas rekam medis yang menangani penyimpanan dan
pengambilan relam medis, kecuali petugas khusus pada sore dan
malam yg ditugasi di penyimpanan
c. Rekam medis yang rusak atau terlepas dari sampulnya harus
segera diperbaiki
d. Pemeriksaan/audit peyimpanan harus dilakukan secara periodik
(Untuk menemukan salah simpan atau RM yg belum kembali pd
waktunya)
e. RM yg penting (berkaitan dgn hukum) disimpan di tempat khusus
yg terjaga kerahasiaannya.
f.
Petugas harus memelihara agar RM terjaga kerapihan dan
kebersihannya
g. RM yg dlm proses (Assembling, Analisa, dll) disimpan di meja/rak
tertentu
h. RM yg tebal dibuat penjilidan
i.
-
Kordinator penyimpanan harus membuat
laporan :
Jumlah RM yg keluar/dipinjam
Jumlah permintaan darurat
Jumlah salah simpan
Jumlah RM yg tdk ditemukan
9. PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS
Kegiatan pengambilan kembali rekam medis dari
tempat penyimpanan dilakukan karena
kebutuhan diantaranya yaitu :
a.
Untuk Berobat jalan / kontrol
b.
Untuk Rawat Inap
c.
Untuk Penelitian
d.
Untuk Pendidikan
e.
Untuk Pengadilan
f.
Untuk Analisa Kuantitatif & Kualitatif
g.
Dll
Ketentuan dan Pengambilan Kembali
a. Setiap
RM yang diambil kembali/keluar
harus
diganti/menggunakan Out guide/petunjuk keluar
b. Peminjam harus mengembalikan tepat waktu dlm keadaan baik
c. Ditentukan kebijakan/peraturan berapa lama/ waktu RM dapat
diluar Rak penyimpanan sesuai dengan jenis peminjamannya.
Idealnya setelajh jam kerja sudah kembali lagi.
d. Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar RS kecuali atas peintah
pengadilan.
e. Peminjaman RM untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dll oleh
dokter/tenaga kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di Ruang RM
f. Mahasiswa dapat memijam RM jika mempunyai surat pengantar
dari dokter ruangan
g. Untuk Pasien yg dirujuk, RM tidak boleh dibawa cukup dgn resume
akhir pelayanan.
1.
Prosedur Pengambilan Kembali
a. Setelah ada permintaan untuk peminjaman,
maka sebelum dilakukan pengambilan kembali
dibuatkan bon peminjaman (rangkap 3)
b. Menyimpan bon peminjaman pada RM, Out
guide dan pada kotak bon peminjaman di Unit
RM atau di tempat yng meminjamnya
c. Menyimpan out guide pada tempat RM yg
diambil
d. Apabila ada perpindahan peminjaman maka
dicatat pd slip tranfer dan diberitakan ke unit
RM
e. Slip tranfer disimpan di out guide
12. Pencarian Rekam Medis Yang tidak ditemukan
ditempatnya
a. Sistem Pelacakan Otomatis
1) Nama Pasien, nomor RM, Nama peminjam,
tanggal peminjaman, waktu pengembalian
diinput ke komputer
2) Setiap perpindahan peminjaman/ruangan harus
diinput ke komputer
3) Setelah kembali ke unit RM/disimpan harus
diinput ke komputer
4) Untuk pelacakan tinggal klik nomor RM atau
nama Pasien, maka akan muncul dimana posisi
RM terakhir
Melihat alat bantu pengendalian Rekam Medis
Melihat bon peminjaman.
Buku register peminjaman,
out guides atau tracer atau
pada buku register pelayanan,
karena ada kemungkinan masih dipinjam dan
belum kebali
c.
Alternatif
Pencarian
RM
ditemukan di tempatnya :
Yg salah simpan/tidak
Cari transposisi di dlm masing-masing set angka dua
digit , Con : no. 46-37-82 bisa dicari di no. 46-37-28
atau 46-73- 82 atau 64-37-82
b. Apabila RM yg tidak ditemukan ada no. 3 pada no. 5
atau 8 karena angkanya mirip
c. Periksa nomor tertentu pd kelompok ratusan yg
mendahului atau mengikuti nomor tersebut. Con : 485
dapat dicari pada 385 atau 585
d. Periksa RM persis sebelum atau sesudah nomor yang
bersangkutan, Kadang-kadang RM menyelip ke dlm
pelindung RM lain
e. Periksa RM yg hilang di rak persis di atas atau dibawah
RM yg dicari
a.
5. Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis
Pemindahan
Penyusutan
RM
RM AKtif
RM In aktif
RM ada
nilai guna
Dinilai Tim
Penilai
RM Tidak
ada nilai
guna
RM Rusak
/tidak
terbaca
RM
Tertentu
Dimusnahkan
Dilestarikan
Sistem pelayanan Rekam Medis
di Penyimpanan (Filing)
Terima kasih
Semoga Bermanfaat