Transcript Лекція

Гостра печінкова
недостатність
Діагностика, клініка та
інтенсивна терапія
План лекції
1. Визначення поняття гострої печінкової
недостатності
2. Анатомо-функціональні особливості печінки
3. Етіологічні фактори гострої печінкової
недостатності (ГПН)
4. Патогенез печінкової коми
5. Перебіг ГПН
5. Клінічні ознаки ГПН
6. Інтенсивна терапія екзогенної печінкової коми
7. Інтенсивна терапія ендогенної печінкової коми
8. Література
Гостра печінкова недостатність порушення метаболізму в печінці
при її захворюваннях, що
супроводжуються загальною
інтоксикацією, неврологічними та
психічними розладами.
Це стан, при якому виникає
невідповідність між потре6ами
організму та можливостями печінки у
задоволенні цих потреб
(за Е.І.Гальперіним,1978)
Анатомо-функціональні
особливості печінки
Печінка – непарний орган шлунково-кишкового
тракту, знаходиться в правій піддіафрагмальній ділянці
На забезпечення метаболічних потреб печінки
витрачається до 25% всього кисню, необхідного для
функціонування організму;
при вираженій інтоксикації ці затрати зростають до 40%.
Кровозабезпечення печінки на 20% здійснюється за
рахунок печінкових артерій, і на 80% - портальної вени.
Завдяки цьому до органу поступає кров, яка містить
значно знижений об’єм кисню.
Різні гіпоксичні стани, що виникають в організмі,
призводять до порушення оксигенації, в першу чергу,
тканин печінки.
В протидію цьому орган має потужний механізм
регенерації.
Так, загибель більше 70 % тканини супроводжується
печінковою недостатністю, однак через деякий час і в цих
випадках об’єм тканини печінки може відновитись.
Роль печінки
1) участь у процесах травлення (синтез та
виділення жовчі, яка сприяє споживанню
жирів);
2) обмін білків, жирів та вуглеводнів,
3) синтез білків та різних ферментів.
4) детоксикація отрут екзогенного та
ендогенного походження (мікросомальне
окислення)
5) участь у кровотворенні,
6) депо крові,
7) регуляція кислотно-основного балансу
організму.
Етіологічні фактори
гострої печінкової недостатності (ГПН)
Печінкова недостатність найчастіше виникає
- при вірусних гепатитах (вірус А і В),
гострих
отруєннях
(грибами,
дихлоретаном,
фосфором,
чотирьоххлористим вуглецем, миш’яком),
- як наслідок важких токсикозів вагітності,
- опікової хвороби,
- застосування інгаляційних анестетиків,
- антибіотиків чи сульфаніламідних середників з гепатотоксичною дією,
- при масивній бактеріальній інвазії,
- цирозах,
- первинних та метастатичних пухлинах печінки.
Патогенез печінкової коми
Виражена печінкова недостатність проявляється комою.
Печінкова кома буває ендогенна (печінково-клітинна, “розпадна”), екзогенна
(порто-кавальна, “шунтова”) та змішана.
Токсичне ураження тканин печінки із руйнуванням більше 70% гепатоцитів
зумовлює розвиток ендогенної коми.
При цирозах печінки високий тиск у воротній вені протидіє току крові, вона
переходить у систему порожнистої вени. Тому печінка не здатна ефективно очистити
кров - виникає екзогенна кома. В клінічній практиці спостерігаються найчастіше
змішані форми печінкової недостатності.
Ураження центральної нервової системи зумовлено рядом причин:
- аміачна енцефалопатія (синтез сечової кислоти із аміаку різко порушується, і
рівень його в крові зростає в декілька разів). Провокуючими факторами можуть
бути харчові продукти, багаті білками; шлунково-кишкові кровотечі; лікарські
середники снотворного та наркотичного ряду; алкоголь; операції; інфекції;
метаболічний алкалоз;
- -“несправжні” медіатори (октопамін);
- - амінокислоти (метіонін, фенілаланін, тирозин, триптофан) та їх токсичні
метаболіти;
- інтерстиціальні набряки (гіпопротеінемічного генезу) та дихальна і тканинна
гіпоксія;
- - порушення синтезу різних ферментів,
- - розлад вуглеводневого та жирового обмінів,
- - метаболічний алкалоз із гіпокаліємією.
Перебіг ГПН
Печінкова недостатність може протікати у вигляді:
– Екскреторної форми (порушення виділення
жовчі, характерна ознака - жовтяниця).
– Васкулярної
форми
(переважає
клініка
портальної гіпертензії).
– Печінково-клітинної
форми
(порушення
діяльності
гепатоцитів
із
розладами
різноманітних функцій печінки).
За перебігом розрізняють гостру і хронічну печінкову
недостатність,
за
ступенем
компенсації
компенсовану, субкомпенсовану та декомпенсовану.
Ураження ЦНС
перебігає стадійно: прекома,
загрожуюча кома та власне кома.
Класифікація ГПН
Мала ПН- сукупність нерізко
виражених метаболічних порушень
печінки з мінімальними клінічними
проявами
•
Велика ПН - значні метаболічні і
клінічні прояви, основу яких
становить печінкова енцефалопатія та
геморагічний синдром:

- ендогенна (печінково-клітинна
ПН);

- екзогенна (портосистемна ПН)
 За швидкістю розвитку:

- гостра
(фульмінантна ПН),

- хронічна ПН
•
Клінічні ознаки ГПН
при огляді шкіри - жовтяниця, судинні зірочки,
“пальмарна” долоня, розширення дрібних поверхневих судин
обличчя,
часто - лихоманка,
печінковий запах з рота, від поту та сечі (внаслідок
утворення з метіоніну метилмеркаптану),
розлади травлення (нудота, гикавка, відсутність апетиту,
червоний гладкий язик, болі в животі, метеоризм, порушення
дефекації),
дихальна недостатність (інтерстиціальний набряк легень з
розвитком рестриктивних, обструктивних та дифузійних
порушень зовнішнього дихання - гіпоксичної гіпоксії),
розлади діяльності серцево-судинної системи (артеріальна
гіпотензія, тахікардія, екстрасистолія),
Клінічні ознаки ГПН
–
геморагічний
синдром,
анемії
(внаслідок
порушення синтезу в печінці факторів зсідання крові,
а також кровотеч з ерозій і виразок слизової шлунку
та стравоходу),
– часто
приєднується
ускладнення:
ниркова
недостатність;
гепато-ренальний
синдром
є
прогностично несприятливим для хворого,
–
при
наростанні
печінкової
недостатності
прогресують симптоми інтоксикації центральної
нервової системи: слабість, головний біль, в’ялість,
апатія, зміна періоду сну та бадьорості. Поступово
розвивається
дезорієнтація,
можливі
періоди
психомоторного збудження, епілептиформні приступи.
Клінічні ознаки ГПН
У хворих виявляються підвищені сухожилкові
рефлекси кінцівок, клонус стоп, позитивний симптом
Бабінського. Один із частих симптомів - flapping симптом (тремор м’язів кінцівок і обличчя, ососбливо
виражений при витягнутих руках і опущених кистях у
положенні пронації). В стані глибокої коми зіниці
розширені, очні яблука фіксовані, сухожилкові
рефлекси не викликаються,
прогресивне швидке (протягом декількох годин)
зменшення розмірів печінки. При хронічній патології,
особливо при наявності виражених регенеративних
фіброзних процесів, печінка може залишатись
збільшеною.
Інтенсивна терапія ГПН
В основу інтенсивної терапії
покладено етіологічний
принцип (лікування патології,
що призвела до печінкової
недостатності), та попередження і
терапію основних синдромів
печінкової недостатності
протягом періоду (10 - 14 днів),
необхідного для спонтанної
регенерації гепатоцитів.
Інтенсивна терапія ГПН
– Призначають хворому строгий ліжковий режим у боксованій палаті, із
дотриманням медперсоналом повної асептики та антисептики.
– З метою попередження енцефалопатії вилучають із раціону тваринні білки та
жири.
– Ліквідація гепатотоксичних факторів (гіпоксії, гіповолемії, геморагії,
інтоксикації):
– для ліквідації гіпоксії застосовують оксигенотерапію (подача 3 - 4 л/хв кисню
через інтраназальний катетер, сеанси ГБО, тривале безперервне введення
кисню через катетер у тонкий кишечник - 0,2 – 0,3 мл/кг маси тіла за хвилину,
оксигенованої крові у реканалізовану пупкову вену),
– для збільшення печінкового кровоплину відновлюють ОЦК, покращують
реологічні властивості крові, ліквідовують парез кишок. З цією метою
застосовують інфузії кристалоїдів, безсолевих та гемодинамічних середників, рн еуфіліну (2,4% по 20 - 30 мл/добу ), симпатолітичні середники. Введення 10%
р-ну альбуміну (200 - 300 мл), р-ну манітолу (1 г/кг), реополіглюкіну підвищує
онкотичний тиск плазми, що зменшує інтерстиціальний набряк тканини
печінки,
– для профілактики виникнення стресових виразок та шлунково-кишкових
кровотеч застосовують Н2 блокатори (по 150 мг ціметідіну),
– при кровотечі із варикозно-розширених вен стравоходу вставляють зонд
Блекмора,
– при наявності крові у кишечнику для зменшення інтоксикації обов’язково слід
його очистити,
Інтенсивна терапія ГПН




Для попередження та лікування інтоксикації
організму застосовують такі методи:
очищення кишечника (часті клізми, солеве
проносне, застосування антибіотиків, що не
мають гепатотоксичної дії - канаміцину до 6
г/добу, ампіціліну - 1г через 4 год.),
очищення крові – (з використанням сеансів
плазмаферезу,
гемосорбції
чи
гемодіалізу,
підключенням ксеноселезінки чи ксенопечінки
тощо).
вводять речовини, здатні зв’язувати аміак у крові
(глютамінову кислоту - по 40 - 50 мл 1% р-ну, з
глюкозою, тричі на добу, р-н альфа - аргініну по 2
грами краплинно довенно кожних 8 годин).
Інтенсивна терапія ГПН





Для покращення енергетичних процесів, що
відбуваються в гепатоцитах, вводять концентровані
(10–20 %) р-ни глюкози (до 5 г/кг протягом доби).Така
терапія зменшує розпад власних білків організму.
З метою стабілізації клітинних мембран гепатоцитів
призначають глюкокортикоїди (до 10-15 мг/кг
гідрокортизону протягом доби).
Для стимуляції ліпотранспортних механізмів та
стабілізації енергетичного обміну застосовують
холінхлорид (по 10 мл 10 % р-ну, разом із 200 мл р-ну
глюкози, після попередньої атропінізації, двічі на
добу).
Важливого значення приділяють вітамінотерапії (віт.
С, В1, В2, В6, К, Е, В12, фолієва та нікотінова кислоти
у дозах, в 2-3 рази вищих від добової потреби),
призначають серцеві глікозиди, АТФ, панангін,
антигіпоксанти (цитохром С, гутімін, натрію
оксибутират).
Своєчасна корекція порушень водно-солевого обміну
та кислотно-основного балансу, симптоматична
терапія (введення жарознижуючих, протисудомних
Інтенсивна терапія ГПН