Transcript пункційно-дренувальні методи хірургічного лікування хворих з

Пункційно-дренуючі методи
хірургічного лікування
хворих з рідинними
утвореннями підшлункової
залози та печінки
непаразитарної етіології
Є.Д. Хворостов¹, О.І. Цівенко¹, Л.М. Душик¹,
О.О. Олефіренко², Т.Є. Скалозуб²
¹Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна
² ДЗ «Дорожня клінічна лікарня ст. Харків»
СТГО «Південна залізниця»
Дослідження проведені в останні роки доводять
неухильне зростання захворювань підшлункової залози,
насамперед гострого панкреатиту, пухлин підшлункової
залози. Це у свою чергу обумовлено зростанням
етіологічних
чинників
основних
захворювань
підшлункової залози, зокрема жовчно-кам'яної хвороби,
алкоголізму,
ожиріння,
порушень
травлення,
несприятливих екологічних умов, високого травматизму.
Найчастіше утворенням
хибних кіст ускладнюються
важкі форми гострого деструктивного панкреатиту, при
якому частота формування кіст досягає близько 50%.
Велика різноманітність морфології панкреатичних кіст,
зокрема стан її стінки, характер вмісту, поєднання з
протоковою системою і інше не дозволяє однозначно у
всіх випадках підходити до вибору тактики лікування
хворих з кістозними утвореннями підшлункової залози.
Значною мірою показання до операції і вибір її
конкретного методу визначаються стадією формування
панкреатичної кісти і її стінок, а також, необхідністю
корекції причин розвитку панкреатиту.
Кісти печінки зустрічаються приблизно у 0,8%
населення, а за даними аутопсій, частота виявлених
непаразитарних кіст печінки досягає 1,86%. Згідно
сучасним патогенетичним підходам, дійсні кісти в
печінці виникають з аберантних жовчних ходів, тобто
під час ембріонального розвитку не відбувається
підключення до системи жовчних шляхів окремих
внутрішньодолькових і міждолькових жовчних ходів;
відсутність інволюції цих ходів є причиною розвитку кіст
печінки. Хибні кісти печінки розвиваються після
травматичного центрального або підкапсульного
розриву печінки, їх стінка складається з фібрознозміненої тканини печінки, а також можуть утворюватися
після лікування абсцесу печінки, ехінококектомії.
За одне з найбільш складних і невирішених питань
проблеми постнекротичних кіст підшлункової залози та
кіст печінки вважається їх лікування.

Мета роботи: покращити результати комплексного
лікування
хворих
з
рідинними
утвореннями
підшлункової залози
та печінки непаразитарної
етіології, шляхом застосування пункційно-дренуючих
методів хірургічної корекції під контролем сонографії та
відеолапароскопії.


Матеріали і методи
Робота виконана у хірургічній клініці Харківського
національного університету імені В.Н.Каразіна на базі ДЗ
«Дорожня клінічна лікарня ст. Харків» СТГО «Південна
залізниця». При виконанні даної роботи усі 68 хворих з
рідинними утвореннями підшлункової залози та печінки
непаразитарної етіології, що знаходилися на лікуванні в
хірургічному відділенні, які вимагали хірургічної корекції були
піддані
комплексному лабораторно-інструментальному
обстеженню, як на діагностичному етапі, так і в
післяопераційному періоді.
Комплекс лабораторної діагностики включав клінічні аналізи
крові і сечі, визначення біохімічних показників крові – глюкози
плазми, загального білка і білкових фракцій, білірубіну з
фракціями, електролітного складу (калій, натрій, кальцій,
хлор), амілази, трипсину, аминотрансфераз (АЛАТ, АСАТ),
лужної фосфатази, холестерину, ліпази, креатиніну,
сечовини, групи крові і резус – чинника, дослідження системи
згортання крові. Вміст рідинних утворень піддавався
комплексному
аналізу,
що
включав
біохімічне,
бактеріологічне і цитологічне дослідження. Лабораторні
дослідження проводилися з використанням уніфікованих
методик прийнятих в Україні відповідно до наказу
Міністерства охорони здоров'я.

Використовували інструментальні методи дослідження: УЗД
(ультразвукове дослідження) органів черевної порожнини,
стандартне ендоскопічне дослідження шлунково-кишкового
тракту. УЗД органів черевної порожнини проводили з
використанням апаратів Sonoace 4800 фірм „Medison”, Toshiba
Nemio і Philips HDI 4000, в режимі реального часу.
Використовували лінійні, секторальні і конвексні датчики з
частотою від 2 до 5 Мгц, а також доплерівський і енергетичний
датчики.Ендоскопічні дослідження виконувалися фіброскопами
фірми „Olympus” (Японія). Відеоендоскопічне дослідження
верхніх відділів ШКТ, проводили за допомогою ендоскопічної
стійки Olympus Evis Exerа CV-160. Визначення анатомічних
особливостей, прохідності, моторно-евакуаторної функції
шлунку, тонкого кишечника і ободової кишки проводили за
допомогою контрастної рентгенографії і рентгеноскопії із
збереженням отриманих даних на цифровому носію і плівці.
Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту
виконувалося апаратом Superix 180 N. У складних діагностичних
ситуаціях, з метою верифікації діагнозу застосовувалися
спіральна
комп'ютерна
і
ядерний-магнітно
резонансна
томографії.Всім хворим проводилася електрокардіографія, при
необхідності функціональні дихальні проби, консультація
терапевта і анестезіолога, що дозволяло проводити адекватну
корекцію супутньої патології на різних етапах лікування
пацієнтів.
Результати дослідження та обговорення


Останнім часом велика увага приділяється мініінвазивним
методам діагностики і лікування рідинних утворень підшлункової
залози та печінки в плановій і особливо в невідкладній хірургії. В
своїй роботі ми зупинимося на результатах застосування
пункційно-дренуючих
методів
хірургічної
корекції
при
післянекротичних кістах підшлункової залози.
Для проведення пункції використовувалися два методи: метод
«Free hand», позитивним в даному методі є те, що він дозволяє
зміщувати або обходити потенційно небезпечні в плані
пошкодження органи і структури, коли неможливе прямолінійне
просування голки для пункції, а також метод з використанням
насадок для пункцій, коли пункційна голка проходить по чітко
заданій траєкторії. На екрані монітора УЗ апарату виводили
орган-мішень, в даному випадку це будь-яка рідинна структура.
За
допомогою
кольорового
доплеровского
картування
визначали акустичне вікно – безсудинну зону для проведення
пінкційної голки. В умовах місцевої анестезії виконували саму
пункцію. Для пункції використовували голки типу Chiba, а для
дренування – катетери типу Pig tail. Час стояння дренажів
визначався клінічними і сонографічними ознаками. У
післяопераційному періоді проводили УЗ моніторинг: у перші 3
дні щоденно, потім за показанням. У віддаленому періоді через
1, 3, 6, 12 місяців.

Серед 31 пацієнта з псевдокістами підшлункової
залози (23 чоловіки і 8 жінок), середній вік пацієнтів
складав
42,3±11,6
років,
рідинні
утворення
розташовувалися в області хвоста
і тіла
підшлункової залози. У всіх пацієнтів хибні кісти
розвилися в наслідок гострого деструктивного
панкреатиту через 2 – 3 тижня після початку
захворювання. Серед чоловіків у 89% випадків
етіологічним чинником був аліментарний фактор, у
жінок в 73% випадків жовчно-кам’яна хвороба (ЖКХ).
Пункція і дренування під УЗ контролем виконано у 14
пацієнтів, у 11 хворих, при неможливості визначити
акустичне вікно безпечного проведення пункційної
голки, виконано відеолапароскопічне дренування
кісти підшлункової залози. У 6 пацієнтів з
ускладненим перебігом панкреатичної псевдокісти
виконано зовнішнє дренування за допомогою
лапаротомії.

Об'єм кістозних утворень підшлункової залози
коливався від 100 до 1500 мл. Ні у одному випадку у
вмісті псевдокіст не виявлені мікроорганізми, атипові
клітини, високий рівень амілази. При оцінці вмісту кіст
отримано серозно-геморагічну або прозору рідину.
Терміни перебування дренажів при дренуванні під
УЗ-контролем і відеолапароскопічному дренуванні
складали 18±2,6 днів. При зовнішньому дренуванні
за допомогою лапаротомії термін стояння дренажу
складав 24±4,3 днів. При мініінвазивних методиках
дренування, хворих активізували на наступну добу
після відеолапароскопії і відразу після маніпуляції
при черезшкірних пункціях. При лапаротомних
дренуваннях – на 2-3 добу. При застосуванні
відеолапароскопії і черезшкірних пункцій хворі не
потребували призначень наркотичних анальгетиків,
як при лапаротомних доступах. Післяопераційний
період найсприятливіше протікав у пацієнтів де
використовувалися пункційно-дренуючі втручання.
Псевдокіста підшлункової залози
Катетер в порожнині псевдокісти
підшлункової залози
Зменшення псевдокісти
Псевдокіста підшлункової залози
Зменшення псевдокісти
Стан після пункції
Серед 37 пацієнтів з непаразитарними кістами печінки (19
чоловіків і 18 жінок), середній вік пацієнтів складав
48,7±9,4 років, в одному випадку виявлений поликістоз. У
23 випадках солітарні кісти печінки поєднувалися з ЖКХ.
У 31 випадку кісти були в правій долі (V-VI сегменти), в 6
випадках – в лівій долі (III, IV сегменти). На
діафрагмальній поверхні було виявлено 29 кіст, на
вісцеральній – 8. Для дренування
використовували
катетери типу Pig tail F6.
 Пацієнти з кістами малих (до 50мм в діаметрі) розмірів
підлягали
динамічному
спостереженню.
Це
обумовлено тим, що кісти розмірами менш 45-50мм. не
викликають атрофічних змін паренхіми, яка оточує кісту
і не впливають на функціональний стан органу. У 23
хворих виконали відеолапароскопічне висічення
оболонок кісти з діепітелизацією частини кісти, яка
прилягала до печінки методом діатермокоагуляції або
кріоаплікації.
 У 14 хворих застосовані черезшкірні втручання –
пункції і дренування кіст під УЗ-контролем. Показанням
до їх застосування була наявність у хворого множинних
або солітарних кіст в діаметрі більш 50мм.




При відеолапароскопічних методиках дренування хворих
активізували на наступну добу і відразу після
черезшкірних пункцій. Лапаротомні дренування – не
використовувалися. Об'єм кіст печінки складав від 400 до
2800 мл. Середній термін лікування при черезшкірних
втручаннях
складав
32±1,6
днів.
При
відеолапароскопічних втручаннях термін стаціонарного
лікування складав 10,7±1,3 днів. Для знеболення ні в
одному випадку не використовувалися наркотичні
анальгетики.
Післяопераційний
період
більш
благоприємно протікав у пацієнтів де використовувалися
черезшкірні пункційні втручання.
При оцінці вмісту кіст у всіх спостереженнях отримана
прозора безбарвна рідина без домішок жовчі. При
гістологічному дослідженні видалених частин стінок кіст у
всіх випадках визначалися ознаки непаразитарної кісти.
При
дослідженні
віддалених
результатів
після
проведених втручань, в терміни від 6 місяців до 4 років
ніхто з пацієнтів, які були під спостереженням не
пред'являв скарги.
При УЗД у 7 хворих виявлялися невеликі залишкові
порожнини до 12 мм в діаметрі, які не збільшувалися в
розмірах і не вимагали лікувальних заходів.
Кіста правої долі печінки
Катетер в порожнині кісти
Кіста правої долі печінки
Катетер в порожнині кісти
Висновки
1. Усі пацієнти з рідинними утвореннями підшлункової
залози та печінки підлягають комплексному
обстеженню з метою обрання індивідуальної тактики
хірургічної корекції.
2. Порівнюючи різні методи хірургічного лікування
післянекротичних рідинних утворень підшлункової
залози та печінки встановлено, що застосування
пункційно-дренуючих методів хірургічної корекції
характеризується значними перевагами перед
лапаротомними втручанням, забезпечуючи не тільки
стабілізацію стану пацієнта або підготовку до
операції, але ї одужання.
3. Застосування пункційних втручань під контролем
відеолапароскопії і ультрасонографії дозволили, в
більшості випадків, уникнути лапаротомії і значною
мірою поліпшити медико-соціальні показники у даної
групи хворих.
Дякую за увагу!