Transcript TALLER DE RETINOPATÍA DIABÉTICA

RETINOPATÍA DIABÉTICA
Retinopatía Diabética (RD)
1967: No prevención posible
"Enfermedad relativamente no tratable" (Duke Elder)
1976: "DRS"
La pérdida visual en pacientes con determinadas formas de RD
Proliferativa puede llegar a reducirse en un 60% con una adecuada
fotocoagulación Laser.
1985-1991: "ETDRS"
Fotocoagulación Laser eficaz en el tratamiento del edema macular
diabético.
Oftalmoscopia Directa: Generalidades
• Para llevar a cabo una buena evaluación oftalmoscópica, la
habitación deberá tener una iluminación tenue.
• El examen puede realizarse sin necesidad de dilatar la pupila
del paciente. De ésta manera se puede llegar a visualizar la
papila del nervio óptico, la mácula y los grandes vasos
retinianos.
• En caso de proceder a una dilatación pupilar, se puede llegar
a explorar hasta el área ecuatorial. Para examinar la periferia,
es decir la retina comprendida entre el ecuador y la ora serrata,
se requiere la utilización de un oftalmoscopio binocular
indirecto.
Técnica de OFTALMOSCOPIA DIRECTA:
1.
Para el examen del ojo derecho (OD), el examinador se ubica a la
derecha del paciente.
2.
Comenzar el examen con la apertura pequeña y la lente en OD.
3.
Coger el oftalmoscopio con la mano derecha, en forma vertical, y
colocarlo frente al ojo derecho del examinador, con el dedo índice
sobre el borde del disco de lentes, para poder cambiarlos con
facilidad, en caso de ser necesario.
4.
Pedir al paciente que mire algún punto fijo ubicado a la distancia, por
encima de su hombro derecho.
5.
Colocar el oftalmoscopio a unos 15 cm del paciente y unos 20° hacia
la derecha de éste. Dirija el haz de luz hacia la pupila del paciente; en
ese momento debiera percibir un reflejo rojo a través de la pupila de
éste.
Técnica de OFTALMOSCOPIA DIRECTA:
6.
Colocar la mano izquierda sobre la cabeza del paciente y sostener
con un dedo el párpado superior. Aproximarse hacia el paciente
cuidadosamente. A una distancia de 3-5 cm se debería llegar a
visualizar la papila del nervio óptico. Si no se lograra enfocar con
claridad, rotar el disco de lentes con el dedo índice hasta divisar la
papila con nitidez.
7.
Examinar las características de la papila (color, bordes, superficie).
edema de papila o atrofia de papila (color blanquecino) y excavación
papilar (glaucoma).
8.
Seguir cada vaso hasta el área más periférica que se pueda. Para
localizar la mácula, pedir al paciente que mire directamente hacia la
luz del oftalmoscopio.
9.
Para examinar el ojo izquierdo repetir el procedimiento tomando el
oftalmoscopio con la mano izquierda y colocándose a la izquierda del
paciente.
RD: Incidencia
Una de las principales causas de ceguera
irreversible (países industrializados)
10 % de los nuevos casos de ceguera
20 % de los nuevos casos de ceguera
entre 45-75 a.
DM: Manifestaciones oculares
Riesgo de ceguera: 50-80 veces mayor con
respecto a la población general.
Múltiples manifestaciones oculares
Retinopatía diabética
RD: Factores de riesgo
Duración de la DM
(Factor determinante)
< 5 a.
No RD
> 10 a. 27 %
30 a. 90-95 % (1/3 RD proliferativa)
RD: Factores de riesgo
Edad de diagnóstico
Menor a 30a.: > riesgo de padecer RD con tiempos
similares de evolución.
Control glucemia
Hb A1C > 10 %
Riesgo
RD
RD: Factores de riesgo
Sistémicos
•
•
•
•
Nefropatía diabética
Hipertensión arterial
Embarazo
Factores genéticos
RD: Factores de riesgo
Nefropatía diabética
• Si presente existe riesgo elevado de desarrollar RD
Embarazo y DM
• 10 % riesgo de desarrollar RD no proliferativa o de
agravamiento si ya está presente anteriormente.
• Normalmente mejoría postparto
RD: Clasificación clínica
Retinopatía diabética “de Fondo”
• Característico: Patología intrarretiniana
Retinopatía diabética proliferativa
• Característico: P. intrarretiniana + proliferación
fibrovascular epirretiniana-vítrea.
RD “de Fondo”
Signos oftalmoscópicos
•
•
•
•
Microaneurismas
Hemorragias intrarretinianas
Exudados “duros”
Edema macular
RD “de Fondo”
Microaneurismas
Primera alteración detectable (oftalmoscópicamente)
Dilataciones capilares
Estados avanzados: proliferación endotelial con acúmulos de
fibrina (oclusión capilar)
A veces “Indistinguibles” de hemorragias retina ( útil AGF)
RD “Fondo”: Microaneurismas
RD “Fondo”: Microaneurismas
Angiografía fluoresceínica
RD “Fondo”: Microaneurismas
RD “de Fondo”
Hemorragias retinianas
Origen: Ruptura paredes capilares-microaneurismas
• Profundas (ovales-redondas)
• Superficiales (alargadas en “llama”, “canoa”)
RD “Fondo”: Hemorragias y Exudados
RD “de Fondo”
Exudados “duros”
• Acúmulos de lípidos en retina (CPE)
• Alteración grave de la permeabilidad capilar
• Formas de presentación
 Difusa
 Localizada (microaneurismas, edema macular,
áreas de “no perfusión”)
RD “Fondo”: Exudados duros
RD “de Fondo”
Edema macular
• Causa más frecuente de “ceguera” en DM
• Salida de líquidos a partir de capilares alterados
• Formas de presentación: Edema focal-difuso
 Edema Agudo: múltiples interfases (dispersión de
luz) y disminución de la transparencia retina.
(fluctuación de agudeza visual)
 Edema Crónico: Conlleva cambios degenerativos
irreversibles
RD “Fondo”: E.M.
RD “Fondo”: Edema Macular (E.M.)
Angiografía Fluoresceínica
Edema Macular Focal
Edema Macular Quístico Difuso
RD “Preproliferativa”
Concepto
• Estado avanzado de RD “de fondo”
• Intermedia entre RD “de fondo” y “proliferativa”
Característico
• Signos de isquemia
• Ausencia de proliferación
RD “Preproliferativa”
Signos de Hipoxia Retina
•
•
•
•
•
Hemorragias intrarretinianas múltiples
Exudados “blandos” (algodonosos)
Calibre venoso irregular (arrosaramiento)
Asas vasculares
Anomalías Microvasculares Intrarretinianas (AMIR)
RD “Preproliferativa”
Exudados duros
AMIR
Exudados algodonosos
RD “Preproliferativa”
Predominio hemorrágico
RD “Preproliferativa”
Isquemia Retina
RD “Proliferativa”
Característico
Neovasos
• Fenestrados (mayor permeabilidad
vascular)
• Fragilidad extrema
• Crecimiento fibrovascular epirretina-vítreo
• Firme adherencia a hialoides posterior
• Papilares
• Extrapapilares
Pueden dar lugar a:
Hemorragias vítreas
Desprendimientos de retina traccionales
RD “Proliferativa”
Hemorragia vítrea
RD “Proliferativa”
Hemorragia Prerretiniana
Neovasos
RD “Proliferativa”
Desprendimientos traccionales de retina
Retinopatía Diabética
Clínica
• Disminución a.v.
 Progresiva
 Brusca
• Metamorfopsias
• Trastornos visión colores
• Alt. visión nocturna
=
Variable
Diabetes Mellitus
Exploración Ocular
• ¿Cuando?
• ¿Con qué frecuencia?
• ¿Cómo?
Exploración Ocular
¿Cuando?
Seguimiento
• Diagnóstico DM
• Sospecha afectación ocular
• Evolución > 10 a.
Variable según
clínica y exploración
Exploración Ocular
Métodos
• Examen clínico ocular
 Función visual
 Biomicroscopía
 Oftalmoscopía
• Angiografía fluoresceínica.
RD: Utilidad AGF
Microaneurismas
Isquemias
RD: Utilidad AGF
Neovasos
Neovasos
RD: Tratamiento
Médico
=
Coadyuvante
Control estricto glucemia (Hb A1C)
Control HTA concomitante
Antiagregantes plaquetarios
“Protectores” microcirculación
RD “de Fondo”: Seguimiento-Tratamiento
• No Edema Macular (EM): Revisión 1 a.
• EM no clínico: Revisión 6 m.
• EM clínico:
 Focal: fotocoagulación focal (AGF)
 Difuso: fotocoagulación “rejilla”, otros..
(vitrectomía, triamcinolona intravítrea....)
RD “Proliferativa”: Tratamiento
Laser-Cirugía
• RD “proliferativa” (NVD-NVE): Fotocoagulación Panretiniana
• RD “proliferativa” (hemorragia prerretiniana-vítrea)
 Vitrectomía, endolaser,
• RD “proliferativa” (Desprendimiento Traccional Retina):
 Vitrectomía, resección membranas reaplicación retina,
endolaser.
Diabetes Mellitus: Frecuencia de Revisiones
Primera Revisión
• DM tipo 1: A los 5 años del Diagnóstico.
• DM tipo 2: Al Diagnóstico.
• Posteriormente: Revisiones anuales.
• DM tipo 2 sin RD en el momento de Dx: Cada 5 años ??.
Diabetes Mellitus: Frecuencia de Revisiones
Casos especiales
• Pacientes de “Alto Riesgo” (embarazo...):
 Cada 3 meses
• Pacientes de “Bajo Riesgo”
(Dx en > 70 años ó < 12 años sin RD):
 Cada 2 años