Transcript Retinopatía Diabética - programa de actualización en especialidades

Retinopatía Diabética
Dr. Rogelio Zacarías Castillo
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SSA México, DF
Daño ocular en el paciente con
diabetes
•
•
•
•
•
•
Retinopatía
Glaucoma
Catarata
Parálisis muscular
Oclusión vascular
Neuropatía óptica y
papilitis diabética
• Cambios refractivos
Retinopatía diabética.
Epidemiología
• Una de las principales causas de ceguera en
el mundo.
• 25 veces mayor posibilidad de ceguera.
• DM-1 tiene mas probabilidad de desarrollar
retinopatía proliferativa y edema macular.
• Tras 20 años de la enfermedad:
– Prevalencia en DM-1: 50%
– Prevalencia en DM-2: 10-20%
Klein R. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less or more than 30 years.
Arch Ophthalmol 1984; 102: 520-526.
Retinopatía diabética en diferentes
poblaciones en el mundo
Poblaciones estudiadas
Pacientes
Edades
Prevalencia (%)
CURES, Chennai, India
995
40+
19.2
1,414
40+
18.0
Beijing, China
381
45+
27.9
Barbados Eye Study, West Indies
615
40+
28.8
Liverpool, UK
395
13-92
33.6
11,478
40+
35.0
Wakefield, UK
991
15+
37.8
Handan, rural China
368
30+
43.1
The Los Angeles Latino Eye Study
1,217
40+
46.9
WESDR, Southern Wisconsin
1,313
40+
50.3
SN-DREAMS, Chennai, India
Taiwan, Republic of China
Guía Práctica Clínica de Retinopatía
Diabética para Latinoamérica. 2011
Complicaciones de la diabetes en
pacientes mexicanos ENSANUT 2006
N = 56
Tipo de complicación
Menos de 40
años
N = 372
Mas de 40 años
Retinopatía
7.6
15.6
Neuropatía
3.0
14.9
Nefropatía en diálisis
1.9
1.1
ENSANUT 2006. Sal Pub Mex 2010;52 supl 1:S33
Complicaciones reportadas por
diabéticos. ENSANUT 2012
0
1
Ardor, dolor o pérdida
de sensibilidad en . . .
Coma diabético
Infarto
Diálisis
2
38.1
2.9
0.19
1.4 0.09
6.6
Daño en la retina
0.42
13.9
0.89
Visión disminuída
Úlceras en piernas o pies
2.43
0.18
2.8
Pérdida de la vista
Amputación
3
47.6
3.04
2.0 0.13
7.2
0%
0.46
10%
20%
30%
40%
ENSANUT 2012 Instituto Nacional de Salud Pública http://ensanut.insp.mx
50%
Retinopatía diabética.
Factores de Riesgo:
• Duración de la Enfermedad
• Mal control metabólico
(Hiperglucemia crónica)
• Hipertensión Arterial
• Hiperlipidemia considerando niveles
de colesterol y triglicéridos.
• Desconocimiento de la enfermedad.
• Otros factores de riesgo son la
microalbuminuria, anemia,
tabaquismo o embarazo
MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA
RETINOPATÍA DIABÉTICA
Cambios
funcionales
Inicio
Engrosamiento de la
capa basal
Aumento de la
permeabilidad capilar
Pre-proliferativa
proliferativa
Edema macular
Exudados duros
Obstrucción de los
vasos
•Isquemia
•Ligera
Microaneurismas
Exudados blandos
infartos retinianos
•Moderada
Neovascularización
•Severa
Adelgazamiento de las
paredes vasculares
Microaneurismas
Hemorragias
Proliferación de masas
fibrosas
Ruptura de los vasos
Hemorragias
Desprendimiento de retina
La unidad neurovascular en
la retina
Normal
Diabetes
Disrrupción
vascular
Hemorragia
Antonetti D, Klein R. New Engl J Med 2012;366:1227-39
Retinopatía diabética.
Esquema fisiopatológico
↑ Glucosa
Microangiopatia (↓Pericitos )
↑ Sorbitol
neovascularizacion
↑ isquemia
↑ VEGF
↑Edema
↑Exudados duros
DR traccional
Ceguera
↑ permeabilidad
/
Visión Baja
Clasificación de la Retinopatía
Diabética
RDNP
(no proliferativa)
– Hemorragias y
Microaneurismas
– Arrosaramientos
venosos
– IRMA
– Exudados
RDP
(proliferativa)
– Neovascularización
– Hemorragia vítrea
– Fibrosis y tracción
– Desprendimiento
de retina y ceguera
Retinopatía diabética. Clasificación
No retinopatía a Sin anormalidades
Retinopatía Diabética no Proliferativa
• Leve: Microaneurismas solamente
• Moderada: Lesiones más avanzadas que en la leve
• Severa: Más de 20 hemorragias en cada uno de los 4 cuadrantes
Retinopatía Diabética Proliferativa
• Neovascularización
• Hemorragia prerretiniana del vítreo
Retinopatía Diabética Severa o Avanzada:
• Hemorragias de vítreo muy extensas (no permiten valorar
neovasos).
• Desprendimiento de retina Traccional macular.
• Glaucoma neovascular.
• Ptisis Bulbi. (La ptisis bulbi o también llamada Subatrofia del globo
ocular es una patología que cursa con un ojo pequeño, que
disminuye su tamaño con el tiempo y sin visión)
Modificada de: American Academy of Ophtalmology 2008. Preferred Practice Pattern
LESIONES BÁSICAS
MICROANEURISMAS:
• Son dilataciones
saculares de las paredes
de los capilares tamaño
aprox. 125 µm.
(Se ven como pequeños
puntos rojos).
• Su mayor número se
vincula directamente con
la gravedad de la
retinopatía
LESIONES BÁSICAS
MICROHEMORRAGIAS:
Se deben a roturas de
vasos o capilares, pueden
ser profundas (se ven
redondeadas o puntiformes
bien delimitadas), o
superficiales (en llama a
nivel de la capa de fibras
nerviosas)
LESIONES BÁSICAS
EXUDADOS DUROS:
Son depósitos blancos
o blanco-amarillentos
debido a la exudación
de los capilares
afectados, se ubican
aislados, o en grupos
generalmente en el
polo posterior.
LESIONES BÁSICAS
EXUDADOS BLANDOS:
Corresponden a
microinfartos de la capa
de fibras nerviosas
debido a oclusión capilar
son blanquecinos, de
bordes irregulares y de
ubicación generalmente
peripapilar.
LESIONES BÁSICAS
IRMA (anomalias microvasculares
intraretinianas):
Son alteraciones de la red capilar, de calibre
variado, dilatado y tortuoso, se forman como
consecuencia de la isquemia focal
provocada por el cierre de capilares
arteriales.
LESIONES BÁSICAS
ARROSARIAMIENTO
VENOSO:
Son vénulas retinianas de
calibre irregular con zonas
de dilatación y estenosis.
Su presencia se vincula de
manera directa con el
riesgo de progresión a la
proliferación vascular.
LESIONES BÁSICAS
NEOVASCULARIZACIÓN:
•Son neovasos de pobre estructura histológica, filtran
fácilmente, se desarrollan cercanos a áreas de
isquemia. En primera medida son intraretinales y
posteriormente pueden anclarse en el vítreo y
producir sangrado o proliferación fibrovascular.
•Se los clasifica según la localización en papilares y
extrapapilares
LESIONES BÁSICAS
HEMORRAGIAS PRERETINALES:
Se producen por sangrado de neovasos
entre la retina y el vítreo tienen forma
navicular con un nivel recto superior.
LESIONES BÁSICAS
HEMORRAGIAS
VÍTREAS:
Se producen por
sangrado de neovasos
dentro del vítreo
EDEMA MACULAR
• Principal causa de disminución de visión.
• Edema macular clínicamente significativo:
según el grado de severidad puede ser:
– leve: engrosamiento retinal a 500 micras o
menos del centro de la mácula
– moderado: exudados duros con
engrosamiento retinal a 500 micras o menos
del centro de la mácula
– severo: zona o zonas de engrosamiento
retinal de tamaño igual o mayor al área
papilar, estando una parte de las mismas a
menos de 1.500 micras del centro de la
mácula
Retinopatía diabética. Tratamiento
Objetivos
• Prevenir las complicaciones de la DM en la
visión (morbilidad).
• Actualizar las opciones diagnósticas y
terapéuticas
• Protocolizar los criterios de derivación
entre atención primaria y oftalmología
Retinopatía diabética.
Detección precoz
• El diagnóstico debe ser precoz para
lograr buenos resultados con el
tratamiento
• La pérdida de visión es un síntoma
tardío de retinopatía
Retinopatía Diabética No
Proliferativa
• Exudados
– Duros
– Algodonosos
• Hemorragias
retinianas
– Redondeadas
– En llama
• Edema macular
(EM)
Retinopatía Diabética
Proliferativa
• Todo lo anterior
• Neovasos en retina
– papilares
– extrapapilares
• Hemorragia vítrea
• Desprendimiento de
retina traccional
• Glaucoma
neovascular
RDP (hemorragia vítrea)
Retinopatía Diabética
(Desprendimiento total de Retina)
Retinopatía diabética. Diagnóstico
• Examen de Fondo de
Ojo (midriasis)
• Angiografía con
fluoresceína
• OCT (Tomografía de
Coherencia Óptica)
• ECOGRAFÍA
• Otros
Retinopatía diabética. Diagnóstico.
Fluorangiografía ó Angiografía con
fluoresceína
Tomografía de Coherencia Óptica
Evalúa edema macular y su respuesta
terapéutica. Evalúa interface vítreo/retiniana
Retinopatía Diabética
Tratamiento
Medidas de tratamiento general
en retinopatía diabética
• Tratamiento para control de la hiperglucemia
con agentes orales y/o insulina con
reducción efectiva de la HbA1c
• Tratamiento antihipertensivo: Inhibidores de
ECA, inhibidores de receptor de
angiotensina
• Tratamiento hipolipemiante: fibratos
(agonistas de PPAR-αp.ej. fenofibrato)
Mauer et al. N Engl J Med 2009;361:40-51. FIELD Study. Lancet 2007;370:1687-1697.
Chen Y- Diabetes 2013;62:261-272
Control de hiperglucemia y retinopatía
diabética en DM-1 y DM-2
• En el estudio DCCT 1993 en diabetes tipo 1 el tratamiento
intensivo con insulina redujo el riesgo de retinopatía en
76% y en los individuos ya afectados redujo la progresión
en 54%
• En UKPDS pacientes con DM-2 reducción de HbA1c de 9
al 8% reducción de 35% de riesgo de retinopatía
DCCT Group. N Engl J Med 1993;329:977
EDIC Arch Ophtalmol 2008;126:1707-1715
UKPDS 33 Lancet 1998; 352: 837–53
UKPDS Follow N Engl J Med 2008;359:1577-89
Metas de tratamiento en diabetes
tipo 2
Categoría
Meta
HbA1c
<7%
(<6.5 población especial
7.5 – 8.0 población especial)
TA
Colesterol LDL
< 130/80
< 100 mg
(<70 mg población con
ECV isquémica)
ADA Standards of Medical Care 2013. Diabetes Care 2013;36 suppl 1:S33
Inzuchi S. ADA Statement. A patient diabetes approach. Diabetes Care Apr 19, 2012
Tratamiento de Retinopatía
Diabética
•
•
•
•
Fotocoagulación
Vitrectomía
Crioterapia
Corticoides intravítreos
– Triamcinolona
– Acetónido de fluocinolona
– dexametasona
• Antiangiogénicos (antiVEGF)
Terapia con Láser en la RDP
• Se aplican entre 1000 a 3000
impactos en varias sesiones,
de forma ambulante.
• No mejora la visión, y deja
secuelas sobre el campo
visual periférico, la
sensibilidad al contraste y la
visión nocturna.
• Disminuye al 50% el riesgo de
pérdida visual severa en
pacientes con RDP
Láser en edema macular (EM)
• Reduce el riesgo
de pérdida visual
severa al 50%
• Más eficaz cuanto
más precoz
• Precisa un buen
control metabólico
para ser efectivo.
Retinopatía Diabética
Tratamiento. Vitrectomía
• Indicaciones:
– Hemorragias vítreas de
repetición
– Desprendimiento de
retina
– Edema macular
traccional
• Mejores resultados
si se realiza
precozmente
Retinopatía Diabética:
Otros tratamientos
• Acetonido de Triamcinolona inyección intravitrea
para enfermedad macular diabética
• Pegaptanib antiVEGF (Macugen)®
• Ruboxistaurin: Protein Kinase C (PKC) (Arxxant)
• Bevacizumab (Avastin)®
• Ranibizumab (Lucentis)®
• Fenofibrato intravítreo
En inyección intravitrea disminuirían la neovascularización
primero y el edema después.
*Tratamientos que aun requieren confirmación clínica
Retinopatía Diabética y embarazo
• Advertir del riesgo de progresión de la
retinopatía durante el embarazo
• Contraindicada la AFG (Angiografía con
fluoresceína)
• Primera revisión ante el deseo de
embarazarse, y después trimestralmente
Retinopatía Diabética: Prevención
• Primaria: promoción y educación sanitaria.
•
•
Control glucémico, control de TA, control lipémico,
Actividad física, evitar tabaquismo.
• Secundaria:
•
•
Tamizaje (Screening)
Tratamiento láser
• Terciaria:
•
•
Vitrectomía – Otros
Rehabilitación
Plan de evaluación ocular en
pacientes con diabetes
• Diabetes Tipo 1
– Examen general inicial
– Revisión oftalmológica a los 5 años del diagnóstico
– Revisiones anuales después de los 5 años de evolución
– No revisiones antes de los 10 años de edad
• Diabetes Tipo 2
– Primer examen en el momento del diagnóstico
– Revisiones oftalmológicas anuales Revisiones bianuales si
hay buen control metabólico (Hb A1c, HTA)
• Embarazo y diabetes:
– Primera cuando planea la concepción
– En cada uno de los trimestres del embarazo
– NO en diabetes gestacional
Modificada de: American Academy of Ophtalmology 2008.
Preferred Practice Pattern