Transcript Práctica del Fondo de Ojo

Semiología
Fundamentos para el análisis del
Fondo de Ojo
Dr. Roberto Carrillo Briceño
Médico internista hematólogo
Hospital Dr. Max Peralta J.
El oftalmoscopio
Cambios de apertura de los lentes
Posición del oftalmoscópio a 15 cms de frente y a
25º del lado derecho del paciente
Examine el disco,el color, elevación y
condición de los vasos
Estructuras de la retina del ojo izquierdo
Método de descripción de la posición y dimensión
en términos de diámetro de la papila
Examen del fondo de ojo
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En el F.O., la retina es el único tejido en el que se puede
examinar directamente las arterias y arteriólas.
La exploración de la retina es más fácil en personas de edad
y cuando la pupila está dilatada.
Una gota de solución oftalmológica puede dilatar la pupila
por 15 a 20 minutos, pero deben tomarse cuidadosamente la
presión y el pulso ocular arterial antes de aplicar la solución,
ya que éstas se incrementan después de la absorción del
medicamento. Los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado no deben dilatarse.
Una vez enfocado el F.O., se examinarán
sus diferentes partes en orden siguiente:

se mantiene una mejor dilatación pupilar si se observa en
primer lugar el disco óptico ( entrada del nervio óptico ),
buscando evidencia:
- edemas o márgenes borrados
- neo-vascularización o
- atrofia papilar
Los vasos del disco normalmente parecen retraídos; los
vasos retinianos periféricos se retraen en respuesta a la inflamación intraocular, vasculitis o esclerosis múltiple.
Orden siguiente …….
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La papila se encuentra hacia el lado nasal o interno del eje
visual; por lo tanto, para que se ponga de manifiesto, es
necesario dirigir el ojo hacia dentro, lo cual hace girar el
polo posterior del globo ocular hacia fuera; es de forma
circular y oval, de color rosado más pálido que el resto del
fondo del ojo, y está separada de las partes adyacentes por
un borde bien precisado.
El centro de la papila presenta una depresión en forma de
embudo, formada por la separación de las fibras nerviosas;
es más blanca que el resto de la papila y se le da el nombre
de depresión o excavación fisiológica.
Orden siguiente …..
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La arteria y la vena centrales del nervio óptico pasan a
lo largo de la pared interna de la excavación y, al alcanzar
la superficie de la papila, se bifurcan en ramos superiores e
inferiores que forman un ángulo de 180º.
La arteria se diferencia de la vena por varias razones:
- su anchura es menor, es de color menos oscuro, su
trayecto es más rectilíneo, presenta un reflejo brillante
en su curso y se bifurca después de salir de la lámina
cribosa, a diferencia de la vena, que lo hace antes.
Las arteriolas de la retina en una persona sana son trasparentes y la sangre puede ser vista circulando a través de los
vasos.
Orden siguiente ……..
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Se continúa la observación en la arcada temporal superior,
valorando las arterias en busca de placas embólicas en cada
bifurcación.
Los vasos retinianos pueden pulsar y esta pulsación es más
visible en las venas que en las arterias, acentuándose cuando se
ejerce presión sobre el globo ocular.
El sitio donde se cruza una arteria con una vena es posible ver,
en condiciones normales, las paredes venosas a través de la
arteria; ni la arteria ni la vena se modifican en su dirección por
el cruzamiento, así como tampoco se reduce el calibre de las
venas. Se considera normal la relación 3:2 entre el calibre de la
vena y la arteria.
La arcada inferior y los vasos nasales siguen en la exploración.
Orden siguiente ……
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La retina es transparente, el color rojo del fondo del ojo se
debe a los vasos coroideos, siendo modificado por la capa
de epitelio pigmentoso de la retina y por el pigmento coroideo.
El fondo presenta un aspecto granuloso o punteado, producido por las células pigmentarias.La periferia del fondo es
importante, pues en ella es donde suelen descubrirse alteraciones sintomáticas.
Orden siguiente …….
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La región macular es, desde el punto de vista fisiológico,
la parte más importante del fondo del ojo. Está situada a
una distancia del borde externo de la papila equivalente a 2
diámetros de ésta.
Se reconoce por tener un color más oscuro que el resto del
fondo del ojo, por estar desprovista de vasos sanguíneos, y
muchas veces por hallarse rodeada de un halo de luz reflejada que le da aspecto de seda tornasolada.
La mácula se encuentra en el centro de la región, es algo
más pálida y con frecuencia resplandece.
Esta área se debe evitar hasta que todos los cuadrantes hayan sido observados, ya que la pupila se contrae cuando la
mácula es iluminada.
Topografía de la retina y algunos hallazgos
durante su exploración
Hallazgo
Cruces arteriovenosos ( AV )
Manchas de consistencia algodonosa
Exudados duros
Microaneurismas
Embolia
Neovascularización Diabética
Localización más
común
Cuadrante temporal superior
Alrededor del disco óptico
Entre el disco óptico y la fóvea
Temporal a la fóvea
Bifurcación Arterial
En el nacimiento del nervio
óptico y en las arcadas
Papiledema Grave
Cuerpos Hialinos
A - Hemorragia al margen de la papila
B - Hemorragia en chamarada
A
B
Retinopatía Diabética
No proliferativa
Se caracteriza por:
- Hemorragias focales o microaneurismas
- y por la presencia de exudados blandos y duros.
* exsudados duros: son el resultado de la
trasudación de lípidos a través de las membranas
capilares incompetentes, presentan bordes netamente definidos y tienden a ser de color amarillento brillante.
* exsudados blandos: se deben a infartos del estrato nervioso y presentan aspecto de manchas amarillentas de bordes poco definidos.
RDNP
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En la RDNP, las alteraciones patológicas ocurrren
a nivel de la retina y son secundarias principalmente a anormalidades en la microvasculatura de
la misma. Se clasifican a su vez en:
RDNP leve. Se identifica por estar presente, al
menos, un microaneurisma y no mostrar las características de las siguientes definiciones.
RDNP moderada. Está caracterizada por la presencia de hemorragias de retina en mancha y
punto, microaneurismas, exudados blandos, tortuosidades venosas y anormalidades microvasculares intrarretineanas.
RDNP
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RDNP grave. Al progresar la retinopatía, se presentan áreas de cierre capilar. La tríada de hemorragia intrarretinianas más extensas, tortuosidades venosas y anormalidades microvasculares intrarretinianas se asocian con aumento de la isquemia de retina e incremento en el riesgo para
la progresión de la retinopatía diabética.
Presenta uno o más de los siguientes factores:
Hemorragias de retina en mancha o punto en
los cuatro cuadrantes, tortuosidad venosa en dos
o más cuadrantes, anormalidades microvasculares intrarretinianas en uno o más cuadrantes.
Retinopatía diabética no proliferativa
Retinopatía Diabética Proliferativa
La retinopatía consiste :
- En constraste con la RDNP, las alteraciones oftalmológicas en esta retinopatía no se observan solamente en la retina.
- La neoproliferación fibrovascular sale del
nivel de la retina y crece en la superficie posterior del vítreo ( fase hialoidea posterior ) o prolifera
hacia dentro del mismo.
- Los pacientes con retinopatía diabética
proliferativa frecuentemente permanecen asintomáticos hasta que se presentan hemorragias en
vitreo o espacio subretiniano.
División de la Retinopatía
Diabética Proliferativa
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1.
2.
3.
4.
En RDP temprana y RDP de alto riesgo se
realizó en base a la existencia o no de cuatro
factores denominados de “ alto riesgo ” y
desig-nados por el Estudio de la Retinopatía
Diabética, a saber:
existencia de neovascularización,
neovascularización en el nervio óptico o cerca
del mismo,
gravedad de la neovascularización y
presencia de hemorragia vítrea.
Retinopatía Diabética Proliferativa
Sistema de Keith-Wagner y Barker
KWB
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Las alteraciones de la retina relacionadas con la hipertensión suelen
clasificarse de acuerdo con el sistema ( KWB, 1939 ) , que valora los
cambios en la irrigación vascular en la propia retina y en la papila óptica.
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Para lograr una clasificación precisa las alteraciones deben estar presentes
en ambos ojos.
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La proporción entre el tamaño arterial y el venoso suele ser de 3 : 5
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A medida que las arteriolas se vuelven más pequeñas debido a la
contracción del músculo liso, hiperplasia o fibrosis, dicha proporción
disminuye.
Las vénulas carecen de lámina muscular, pero comparten la adventicia de la
arteriola en los puntos donde se cruzan. El aumento de grosor de la lámina
arteriolar de lugar a un aparente estrangulamiento de la vena en el punto de
inter-sección o, alternativamente, la vénula puede parecer elevada si cruza
por encima de la arteriola.
Clasificación KWB
Grupo I
Aumento de la reflexión arteriolar de la
luz, con borrado arteriolar moderado y
vasoconstricción puntual. No se
observan alteraciones arteriovenosas
en los puntos de intersección.
Grupo II
Se identifica por la aparición de las
alteraciones arteriove-nosas en los
puntos de intersección. Las arteriolas
están re-ducidas a aproximadamente la
mitad de su tamaño habitual y se
pueden observar zonas de
vasoconstricción localizada.
Grupo III
Se caracteriza por una retina brillante y
por la aparición de manchas
algodonosas, que corresponden a
infartos isquémi-cos de la retina. Se
trata de zonas amarillentas, con bordes
poco definidos. También pueden existir
hemorragias.
Grupo IV
Se caracteriza por la aparición de
papiledema