Transcript 5. Infección de Vías Urinarias

Jorge A. Lozada Cáceda
Gineco – Obstetra
Hospital Belén – Trujillo
Marzo 2013
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
10-20% mujeres al menos un episodio de ITU
Prevalencia
1% en la edad escolar
5% a los 20 años, inicio de las relaciones sexuales y los
embarazos
1-2% por cada década de vida
70 años más del 10% Bacteriuria Asintomática
Importancia por riesgo de:
Bacteriemia
Lesión renal progresiva e irreversible y recurrencias
Tx. y profilaxis a menudo difíciles
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
Infecciones genitourinarias más frecuentes
durante el embarazo son:
Corioamnioitis
Endometritis puerperal
Aborto séptico
Pielonefritis
7.6% de todas las muertes maternas en USA.
Infección urinaria causa importante de morbimortalidad materna
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
EPIDEMIOLOGIA
 Prevalencia de
B.A. 5-10% (en población general)
 20-40% B.A. no tratadas desarrollan
Pielonefritis Aguda.
 Relación entre B.A. con riesgo de parto
pretérmino y efectos adversos fetales
 Menos del 1% de pacientes con urocultivo
negativo inicial desarrollan pielonefritis
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
EPIDEMIOLOGIA
14 veces más frecuente en mujeres que en
hombres
Stanley resume así las causas:
 Uretra femenina corta
 tercio externo de la uretra contaminado por
patógenos de la vagina y recto
 La mujer no evacua completamente la vejiga
(normalmente la mujer orina por revalsamiento)

Movilización de bacterias a la vejiga por coito
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS
1-Riñón
2-Pelvis renal y ureteros:
hidrouréter fisiológico del embarazo.
3-Vejiga
•Más acentuados en el lado derecho
• Más en primigestas y multíparas con
periodos intergenésicos cortos
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
Riñón
Aumenta longitud en 1.5 cm.
Aumento del flujo sanguíneo
Aumento del volumen vascular
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
Pelvis renal y ureteros
₪ Hidrouréter del embarazo
₪ Hipotonía e hipomovilidad muscular
₪ Más acentuado del lado derecho
₪ Volumen ureteral aumenta hasta 25
veces lo normal
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
1.
2.
3.
HIDROURÉTER
Compresión por: útero grávido, feto, arteria
ilíaca y venas ováricas
Cambios hormonales por aumento de
progesterona, gonadotrofinas y estrógenos
Engrosamiento de las paredes desde la 7ma
semana
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
Vejiga
Tono aumentado por efecto progestacional
₪ Aumenta su capacidad al doble
₪ Hiperplasia e hipertrofia muscular del
trígono por efecto estrogénico
₪ Desplazada hacia arriba y adelante
₪ Facilita reflujo vésico ureteral
₪
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
FACTORES PREDISPONENTES

Factores de la vía urinaria










Obstrucción
Cálculos
Reflujo vesiculoureteral
Sondas y manipulación genitourinaria
Anomalías congénitas y neurológicas de vejiga y uretra
Embarazo
Traumatismo renal
D.M.
Virulencia bacteriana
Presencia de proteínas que se unen a receptores en las
células epiteliales (fimbrias P y 1, adhesinas)
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
ETIOPATOGENIA
Bacilos gram negativos E. coli 65-80% (el germen más común)
Klebsiella
Proteus mirabilis
Estafilococos
Estreptococos Beta hemolíticos
Pseudomona
Serratia
Citrobacter
Cándida en menos del 1%
Clamydia
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
ETIOPATOGENIA
Vía ascendente



migración de bacterias por la uretra, 90% de los casos
Vía descendente o hematógena



aumento volumen sanguíneo (20-25% del G.C.)
elevada presión hidrostática intracapilar
Vía linfática

interconexión de conductos linfáticos sin confirmación
experimental convincente
BACTERIURIA ASINTOMATICA

20-40% de embarazadas con infección latente
no tratada desarrollan pielonefritis

Tratamiento disminuye incidencia de pielonefritis
en 3-4%

Tasa de mortalidad neonatal y premadurez es 2
a 3 veces mayor en ptes con B.A.

Ver abajo la definición!!
CISTITIS AGUDA
Síntomas

Disuria
 Tenesmo vesical
 Polaquiuria
 Molestias
suprapubicas
Diagnóstico

Disuria significativa
 Hematuria
macroscópica
 Urocultivo positivo
 Ausencia de síntomas
sistémicos
CISTITIS AGUDA
 Incidencia
 Harris
 2/3
 Se
0.3 A 1.3% de los embarazos
en 1981 prevalencia de 1.3 a 3.4%
ptes con urocultivo negativo
desarrolla frecuentemente de nuevo en
los siguientes embarazos
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
CONCEPTO
Infección del tracto urinario superior cuyo
diagnóstico es clínico y corresponde al
síndrome que acompaña a la respuesta
inflamatoria ante la invasión bacteriana del
parénquima renal
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
CRITERIOS
Inflamación del parénquima renal
Urocultivo con más de 100.000 colonias por cc
de un único patógeno
Hemocultivo positivo en el 15% de los casos
Manifestaciones clínicas de infección de vías
urinarias inferiores (40%)
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
ETIOPATOGENIA
Estafilococo más agresivo que E. coli
Mayor incidencia de afección de vías
urinarias superiores 41-51% comparado con
E. coli con un 16%
Clamydia causa 34% de infecciones en
ausencia de bacteriuria significativa
UROPATOGENOS EN PIELONEFRITIS
AGUDA Y EMBARAZO
Eschericia coli
Proteus mirabilis
Klebsiella species
Enterobacter species
Staphylococcus saprophiticus
Streptococcus Grupo Beta hemolytic
86%
4%
4%
3%
2%
1%
Millar LK, Wing DA, Paul RH, et al. Obstet Gynecol 86:560-564. 1995
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
Mecanismo de colonización de E. coli
En el uroepitelio hay receptores específicos para la
fijación de serotipos del gérmen provistos de
filamentos de naturaleza proteica (pili o fimbrias)
La mejor estudiada es la fimbria P
 son resistentes a la manosa
 fuerte asociación entre este tipo de fimbrias y cepas de E.
coli productoras de pielonefritis, en especial en las formas
bacteriémicas
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
INCIDENCIA
1-2% durante el embarazo
Complicación médica infecciosa más frecuente del
embarazo
40% B. A. no tratada desarrollan pielonefritis
70-80% con antecedente de B. A.
4% a 0.8% con screening de rutina y tx. B.A.
20-30% infección urinaria recurrente durante el
mismo embarazo (obligatorio hacer examen de orina
control)
PIELONEFRITIS AGUDA
No. de casos
Periodo
Posparto
Anteparto
I trimestre
II trimestre
III trimestre
174
482
43
222
217
Porcentaje
27 (8-19)
73
9
46
45
Gilstrap LC, Cunnigham FG, Whalley PJ: Acute pyelonephritis in pregnancy:
An anterospective study. Obstet Gynecol 57:409-413, 1981
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fiebre
Escalofríos
Taquicardia materna y fetal
Ataque al estado general
Náuseas
Vómitos
Síntomas de vías urinarias bajas (no siempre)
Dolor en ángulos costovertebrales 40% (no siempre)
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
Dolor costovertebral
54% de PNA: lado derecho
16% de PNA: lado izquierdo
25% de PNA: bilaterales
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
LABORATORIO
Urocultivo positivo (80% uno, 95% dos)
a) establecer el diagnóstico de certeza
b) identificar el agente causal
c) conocer su sensibilidad a los antibióticos
d) confirmar la curación bacteriológica
Piuria
presencia de más de 10 leucocitos/ml. se correlaciona con más
de 105 UFC/ml. de orina (bacteriuria significativa)
Leucocitosis
20% creatinina > 1mg/dl.
25% aclaramiento de creatinina < 80 ml./ minuto
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
LABORATORIO
Cilindros leucocitarios
sugiere afectación del tracto urinario superior, pero su ausencia no descarta
pielonefritis.
Test de reducción de nitratos de Griess
Las enterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos
Test esterasa leucocitaria un método sencillo para determinar
la presencia de bacteriuria significativa
• es un test poco sensible
• un resultado negativo no excluye ITU
Hemocultivo (en el 15% está positivo)
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Neumonía lobar derecha
baja
Hepatitis
Pancreatitis
Colecistitis
Gastroenteritis
Apendicitis
Corioamniotis
Ureterolitiasis
Parto pretérmino
DPPNI (desprendimiento)
Disfunción músculo
esquelética
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
COMPLICACIONES MATERNAS



25% con alteración de múltiples sistemas orgánicos
a) Shock séptico: 10-15% bacteriemia
b) Disfunción renal: 25%
Creatinina > de 1 mg/dl----Aclar. Creat. < 80 ml./min.
c) Alteraciones hematológicas



Endotoxemia causa hemólisis
anemia 25-66%
Trombocitopenia grave es infrecuente, hallazgo de mal pronóstico
d) Lesión pulmonar: 2-8% de las formas graves desarrollan
alguna manifestación de insuficiencia respiratoria. Es más
probable por Klebsiella pneumonae
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
COMPLICACIONES MATERNAS
 Hipertensión
 10-15% pielonefritis crónica
 Insuficiencia renal 1 de 3.000 casos
 35-60% b. persistente sino se trata la B. A.
 20-30% b. persistente si se ha tratado
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
COMPLICACIONES FETALES
Parto pretérmino
20-50% casos sin tx.
15% con tx. adecuado
Aumento de morbi-mortalidad perinatal
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
CONSECUENCIAS PERINATALES
Labor y parto pretérmino
Extensión directa de la infección
Compromiso placentario y/o miometrial
Corioamnioitis
RPM
Bajo peso al nacer
Menor edad gestacional
Infección neonatal
Fiebre post-parto
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
PREVENCIÓN
En teoría casi todos los casos pueden ser
prevenidos mediante la identificación y
tratamiento de las pacientes con B.A.
67 a 80% pueden ser prevenidos con un Tx.
oportuno de la B.A.
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Debe tener:
Efecto mínimo en la flora fecal y vaginal
Espectro adecuado
Alta concentración urinaria
Baja concentración en sangre
Mantener la terapia en forma breve y no tóxica
Guiada por sensibilidad antimicrobiana
Bajo costo y disponibilidad de los mismos
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
CISTITIS AGUDA
Y BACTERIURIA ASINTOMATICA
• TERAPIA MONODOSIS
• TERAPIA DE 3 DIAS
• TERAPIA DE 7 A 10 DIAS
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
MONODOSIS
EFECTIVIDAD 50-60%
AMPICILINA 2GRAMOS V.O.
 AMOXICILINA 2 CRAMOS V.O.
 CEFALEXINA 2 GRAMOS V.O.

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
TERAPIA DE 3 DIAS
EFECTIVIDAD DE 94%

NITROFURANTOINA 100 MG C/6 HORAS
 AMOXICILINA 500 MG C/6 HORAS
INFECCION URINARIA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
TERAPIA DE 7 A 10 DIAS
EFECTIVIDAD DE 70-98%

AMPICILINA 500 MG C/6 HORAS
 AMOXICILINA 500 MG C/6 HORAS
 AMOXI+AC. CLAVULONICO 250-125 MG C/8 HORAS
 CEFALEXINA 500 MG C/6 HORAS
 NITROFURANTOINA 50-100 MG C/6 HORAS
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
El criterio del manejo ambulatorio de esta entidad es el siguiente
Idealmente un periodo de observación de 23 horas
Tolerancia de medicamentos orales
No signos o síntomas de sepsis
No evidencia de disfunción renal
Disponibilidad de cuidado en el hogar
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
Hospitalización
Hidratación líquidos intravenosos
suero fisiológico o lactato de Ringer.
Monitorización de diuresis y signos vitales
Recuento sanguíneo completo y creatinina
sérica
Uro y hemocultivos
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
 Antimicrobianos endovenosos
 Urocultivo con PSA
 Duración del tratamiento 14 días
 Vía oral luego de 3 días sin fiebre
TERAPIA ANTIBIOTICA
PIELONEFRITIS EN EMBARAZO
Ampicilina
Gentamicina
Cefazolina
2 g. IV c/6 horas
3-5 mg./Kg./día 3 dosis
1 g. IV c/8 horas
Ceftriaxone
1-2 g. IV o IM c/ 24 horas
Mezlocilina
1-3 g. IV c/6 horas
Piperacilina
4 g. IV c/8 horas
PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO




INFECCIÓN URINARIA POSPARTO
Incidencia 3 y 7%.
1er día un 17% de las puérperas tienen B. A.
resolución espontáneamente en el 75%
La pielonefritis se evidencia al 3ero o 4to día
Factores predisponentes:


parto operatorio, desgarros del canal de parto,
retención urinaria, cateterismo, trauma vesical,
trabajo de parto prolongado y anestesia por
conducción
Agente causal: E. coli. en el 80-90%
PIELONEFRITIS CRONICA
También llamada nefropatía por reflujo
Dx. fundamentalmente radiológico, caracterizado por:



Cicatrices renales
Cambios destructivos en el sistema calicial
Pueden existir, o no, síntomas clínicos recurrentes
 No necesariamente se encuentra bacteriuria en el
momento del Dx.
 En países subdesarrollados, responsable del 8-10% de
las insuficiencias renales terminales