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INFECCION URINARIA Y EMBARAZO EXPOSITOR DR. JORGE G. BARBOZA RETANA 2 INFECCION URINARIA Y EMBARAZO SISTEMA RENAL Órganos retroperitoneales Localización a ambos lados de la columna por fuera de la línea del psoas entre D12 y L3. Derecho a 2 cm. más bajo Medidas 12x6x3 cm. Peso 150 g. hombre y 135 g. mujer INFECCION URINARIA Y EMBARAZO FISIOLOGÍA RENAL 1.3 millones de nefronas Cada una está compuesta de: un glomérulo un túbulo largo filtrado convertido en orina Función básica extraer : plasma sanguíneo (filtración / secreción) sustancias de desecho (urea, Cr, Ác. úrico y uratos) Mantener equilibrio Na+,K+,Cl-, H+ INFECCION URINARIA Y EMBARAZO FISIOLOGÍA RENAL Glomérulo filtra 180 litros diarios, reabsorción volumen final de orina es de 1 a 1.5 litros En el túbulo contorneado distal se reabsorben glucosa, aminoácidos, pequeñas proteínas, hormonas peptidicas, vitaminas y el 65% del agua filtrada Alrededor de 30 g. proteínas son reabsorbidas por pinocitosis La urea es reabsorbida en una proporción de 40-60%. La creatinina secretada por los túbulos, en orina [140] veces superior a la del plasma INFECCION URINARIA Y EMBARAZO CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS 1-Riñón 2-Pelvis renal y ureteros: hidrouréter fisiológico del embarazo. 3-Vejiga •Más acentuados en el lado derecho • Más en primigestas y multíparas con periodos intergenésicos cortos INFECCION URINARIA Y EMBARAZO Riñón Aumenta longitud en 1.5 cm. Aumento del flujo sanguíneo Aumento del volumen vascular INFECCION URINARIA Y EMBARAZO Pelvis renal y ureteros ₪ Hidrouréter del embarazo ₪ Hipotonía e hipomovilidad muscular ₪ Más acentuado del lado derecho ₪ Volumen ureteral aumenta hasta 25 veces lo normal INFECCION URINARIA Y EMBARAZO 1. 2. 3. HIDROURÉTER Compresión por: útero grávido, feto, arteria ilíaca y venas ováricas Cambios hormonales por aumento de progesterona, gonadotrofinas y estrógenos Engrosamiento de las paredes desde la 7ma semana INFECCION URINARIA Y EMBARAZO Vejiga Tono aumentado por efecto progestacional ₪ Aumenta su capacidad al doble ₪ Hiperplasia e hipertrofia muscular del trígono por efecto estrogénico ₪ Desplazada hacia arriba y adelante ₪ Facilita reflujo vésico ureteral ₪ INFECCION URINARIA Y EMBARAZO Infecciones genitourinarias más frecuentes durante el embarazo son: Corioamnioitis Endometritis puerperal Aborto séptico Pielonefritis 7.6% de todas las muertes maternas en USA. Infección urinaria causa importante de morbimortalidad materna INFECCION URINARIA Y EMBARAZO 10-20% mujeres al menos un episodio de IVU Prevalencia 1% en la edad escolar 5% a los 20 años, inicio de las relaciones sexuales y los embarazos 1-2% por cada década de vida 70 años más del 10% B. A. Importancia por riesgo de: Bacteriemia Lesión renal progresiva e irreversible y recurrencias Tx. y profilaxis a menudo difíciles INFECCION URINARIA Y EMBARAZO FACTORES PREDISPONENTES Factores de la vía urinaria Obstrucción Cálculos Reflujo vesiculoureteral Sondas y manipulación genitourinaria Anomalías congénitas y neurológicas de vejiga y uretra Embarazo Traumatismo renal D.M. Virulencia bacteriana Presencia de proteínas que se unen a receptores en las células epiteliales (fimbrias P y 1, adhesinas) INFECCION URINARIA Y EMBARAZO ETIOPATOGENIA Vía ascendente migración de bacterias por la uretra, 90% de los casos Vía descendente o hematógena aumento volumen sanguíneo (20-25% del G.C.) elevada presión hidrostática intracapilar Vía linfática interconexión de conductos linfáticos sin confirmación experimental convincente INFECCION URINARIA Y EMBARAZO ETIOPATOGENIA Bacilos gram negativos E. coli 65-80% Klebsiella Proteus mirabilis Estafilococos Estreptococos Beta hemoliticos Pseudomona Serratia Citrobacter Cándida en menos del 1% Clamydia INFECCION URINARIA Y EMBARAZO EPIDEMIOLOGIA 14 veces más frecuente en mujeres que en hombres Stanley las resume así: Uretra femenina corta tercio externo de la uretra contaminado por patógenos de la vagina y recto La mujer no evacua completamente la vejiga Movilización de bacterias a la vejiga por coito INFECCION URINARIA Y EMBARAZO EPIDEMIOLOGIA Prevalencia de B.A. 5-10% 20-40% B.A. no tratadas desarrollan P.A. Relación entre B.A. con riesgo de parto pretérmino y efectos adversos fetales Menos del 1% de pacientes con urocultivo negativo inicial desarrollan pielonefritis CISTITIS AGUDA Síntomas Disuria Tenesmo vesical Polaquiuria Molestias suprapubicas Diagnóstico Disuria significativa Hematuria macroscópica Urocultivo positivo Ausencia de síntomas sistémicos CISTITIS AGUDA Incidencia Harris 2/3 Se 0.3 A 1.3% de los embarazos en 1981 prevalencia de 1.3 a 3.4% ptes con urocultivo negativo desarrolla frecuentemente de nuevo en los siguientes embarazos BACTERIURIA ASINTOMATICA 20-40% de embarazadas con infección latente no tratada desarrollan pielonefritis Tratamiento disminuye incidencia de pielonefritis en 3-4% Tasa de mortalidad neonatal y premadurez es 2 a 3 veces mayor en ptes con B.A. PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO CONCEPTO Infección del tracto urinario superior cuyo diagnóstico es clínico y corresponde al síndrome que acompaña a la respuesta inflamatoria ante la invasión bacteriana del parénquima renal PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO CRITERIOS Inflamación del parénquima renal Urocultivo con más de 100.000 colonias por cc de un único patógeno Hemocultivo positivo en el 15% de los casos Manifestaciones clínicas de infección de vías urinarias inferiores (40%) UROCULTIVO KASS 1960 105 U.F.C / CC UN SOLO PATÓGENO SENSIBILIDAD 94-97 % 105 U.F.C / CC 60-80 % 104 U.F.C / CC OTROS MÉTODOS ULTRASONIDO PIV - PIV RETROGRADO PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO ETIOPATOGENIA Estafilococo más agresivo que E. coli Mayor incidencia de afección de vías urinarias superiores 41-51% comparado con E. coli con un 16% Clamydia causa 34% de infecciones en ausencia de bacteriuria significativa PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO FACTORES DE VIRULENCIA Cepas específicas de E. Coli invaden uroepitelio y causan ITU 8 de más de 170 serotipos de antígeno lipopolisacárido O (O1, O2, O4, O6, O7, O16, O18 y O75) 80% de P.A. comunitaria Estos antígenos se asocian con serotipos capsulares K1, K2, K5, K12, K13 Producción de aerobactina (secuestro de hierro) y hemolisina Proteus sp, otros bacilos gramnegativos entéricos y Staphylococcus saprophyticcus sintetizan ureasa, favorecen generación de cálculos renales PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO Mecanismo de colonización de E. coli En el uroepitelio hay receptores específicos para la fijación de serotipos del gérmen provistos de filamentos de naturaleza proteica (pili o fimbrias) La mejor estudiada es la fimbria P son resistentes a la manosa fuerte asociación entre este tipo de fimbrias y cepas de E. coli productoras de pielonefritis, en especial en las formas bacteriémicas PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO INCIDENCIA 1-2% durante el embarazo Complicación médica infecciosa más frecuente del embarazo 20-40% B. A. no tratada desarrollan pielonefritis 70-80% con antecedente de B. A. 4% a 0.8% con screening de rutina y tx. B.A. 20-30% infección urinaria recurrente durante el mismo embarazo PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO MANIFESTACIONES CLÍNICAS Fiebre Escalofríos Taquicardia materna y fetal Ataque al estado general Náuseas Vómitos Síntomas de vías urinarias bajas Dolor en ángulos costovertebrales 40% PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO Dolor costovertebral 54% de PNA: lado derecho 16% de PNA: lado izquierdo 25% de PNA: bilaterales PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO LABORATORIO Urocultivo positivo (80% uno, 95% dos) a) establecer el diagnóstico de certeza b) identificar el agente causal c) conocer su sensibilidad a los antibióticos d) confirmar la curación bacteriológica Piuria presencia de más de 10 leucocitos/ml. se correlaciona con más de 105 UFC/ml. de orina (bacteriuria significativa) Leucocitosis 20% creatinina > 1mg/dl. 25% aclaramiento de creatinina < 80 ml./ minuto PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO LABORATORIO Cilindros leucocitarios sugiere afectación del tracto urinario superior, pero su ausencia no descarta pielonefritis. Test de reducción de nitratos de Griess Las enterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos Test esterasa leucocitaria un método sencillo para determinar la presencia de bacteriuria significativa No obstante, es un test poco sensible, de modo que un resultado negativo no excluye ITU Hemocultivo PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neumonía lobar derecha baja Hepatitis Pancreatitis Colecistitis Gastroenteritis Apendicitis Corioamniotis Ureterolitiasis Parto pretérmino DPPNI Disfunción músculo esquelética PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO COMPLICACIONES MATERNAS 25% con alteración de múltiples sistemas orgánicos a) Shock séptico: 10-15% bacteriemia b) Disfunción renal: 25% Creatinina > de 1 mg/dl----Aclar. Creat. < 80 ml./min. c) Alteraciones hematológicas Endotoxemia causa hemólisis anemia 25-66% Trombocitopenia grave es infrecuente, hallazgo de mal pronóstico d) Lesión pulmonar: 2-8% de las formas graves desarrollan alguna manifestación de insuficiencia respiratoria. Es más probable por Klebsiella pneumonae PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO COMPLICACIONES MATERNAS Hipertensión 10-15% pielonefritis crónica Insuficiencia renal 1 de 3.000 casos 35-60% b. persistente sino se trata la B. A. 20-30% b. persistente si se ha tratado PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO COMPLICACIONES FETALES Parto pretérmino 20-50% casos sin tx. 15% con tx. adecuado Aumento de morbi-mortalidad perinatal PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO CONSECUENCIAS PERINATALES Labor y parto pretérmino Extensión directa de la infección Compromiso placentario y/o miometrial Corioamnioitis RPM Bajo peso al nacer Menor edad gestacional Infección neonatal Fiebre post-parto PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO PREVENCIÓN En teoría casi todos los casos pueden ser prevenidos mediante la identificación y tratamiento de las pacientes con B.A. 67 a 80% pueden ser prevenidos con un Tx. oportuno de la B.A. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Efecto mínimo en la flora fecal y vaginal Espectro adecuado Alta concentración urinaria Baja concentración en sangre Mantener la terapia en forma breve y no tóxica Guiada por sensibilidad antimicrobiana Bajo costo y disponibilidad de los mismos INFECCION URINARIA Y EMBARAZO TRATAMIENTO CISTITIS AGUDA Y BACTERIURIA ASINTOMATICA • TERAPIA MONODOSIS • TERAPIA DE 3 DIAS • TERAPIA DE 7 A 10 DIAS INFECCION URINARIA Y EMBARAZO TRATAMIENTO MONODOSIS EFECTIVIDAD 50-60% AMPICILINA 2GRAMOS V.O. AMOXICILINA 2 CRAMOS V.O. CEFALEXINA 2 GRAMOS V.O. INFECCION URINARIA Y EMBARAZO TRATAMIENTO TERAPIA DE 3 DIAS EFECTIVIDAD DE 94% NITROFURANTOINA 100 MG C/6 HORAS AMOXICILINA 500 MG C/6 HORAS INFECCION URINARIA Y EMBARAZO TRATAMIENTO TERAPIA DE 7 A 10 DIAS EFECTIVIDAD DE 70-98% AMPICILINA 500 MG C/6 HORAS AMOXICILINA 500 MG C/6 HORAS AMOXI+AC. CLAVULONICO 250-125 MG C/8 HORAS CEFALEXINA 500 MG C/6 HORAS NITROFURANTOINA 50-100 MG C/6 HORAS PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO TRATAMIENTO El criterio del manejo ambulatorio de esta entidad es el siguiente Idealmente un periodo de observación de 23 horas Tolerancia de medicamentos orales No signos o síntomas de sepsis No evidencia de disfunción renal Disponibilidad de cuidado en el hogar PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO TRATAMIENTO Hospitalización Hidratación líquidos intravenosos suero fisiológico o lactato de Ringer. Monitorización de diuresis y signos vitales Recuento sanguíneo completo y creatinina sérica Uro y hemocultivos PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO TRATAMIENTO Antimicrobianos endovenosos Urocultivo con PSA Duración del tratamiento 14 días Vía oral luego de 3 días sin fiebre TERAPIA ANTIBIOTICA PIELONEFRITIS EN EMBARAZO Ampicilina Gentamicina Cefazolina 2 g. IV c/6 horas 3-5 mg./Kg./día 3 dosis 1 g. IV c/8 horas Ceftriaxone 1-2 g. IV o IM c/ 24 horas Mezlocilina 1-3 g. IV c/6 horas Piperacilina 4 g. IV c/8 horas PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO INFECCIÓN URINARIA POSPARTO Incidencia 3 y 7%. 1er día un 17% de las puérperas tienen B. A. resolución espontáneamente en el 75% La pielonefritis se evidencia al 3ero o 4to día Factores predisponentes: parto operatorio, desgarros del canal de parto, retención urinaria, cateterismo, trauma vesical, trabajo de parto prolongado y anestesia por conducción Agente causal: E. coli. en el 80-90% PIELONEFRITIS CRONICA También llamada nefropatía por reflujo Dx. fundamentalmente radiológico, caracterizado por: Cicatrices renales Cambios destructivos en el sistema calicial Pueden existir, o no, síntomas clínicos recurrentes No necesariamente se encuentra bacteriuria en el momento del Dx. En países subdesarrollados, responsable del 8-10% de las insuficiencias renales terminales