Transcript مستند سازی اطلاعات پزشکی

‫مستند سازی اطالعات پزشکی‬
‫احمد عزيزي‬
‫عضو هيئت علمي دانشكده پيراپزشكي‬
‫دانشگاه علوم پزشكي جندي شاپور اهواز‬
‫‪[email protected]‬‬
‫دادهها در پزشكي‬
‫دادههاي نقلي‪ ،‬متني‪ ،‬اندازهگيريهاي عددي‪ ،‬سيگنالهاي ثبت‬
‫شده‪ ،‬ترسيمي و عكسبرداري‪.‬‬
‫دادههاي نقلي مانند‪ ،‬توصيف بيماري فعلي توسط بيمار‪،‬‬
‫تاريخچه فاميلي و بررس ي سيستمهاي بدن‪ .‬اين دادهها عموما به‬
‫صورت شفاهي جمعآوري شده و به صورت متن در پرونده پزشكي‬
‫ثبت ميگردد‪ .‬عبارتهاي كاملي كه به صورت استاندارد عاميانه‬
‫جهت برقراري ارتباط بين كادر پزشكي به كار ميرود‪ ،‬نمونهاي از‬
‫دادههاي متني است‪ .‬دادههاي عددي مانند‪ ،‬تستهاي آزمايشگاه و‬
‫عالئم حياتي(درجه حرارت و نبض)‪ .‬نوار قلب مثال شناخته شدهاي‬
‫از عالئم ثبتي است‪ .‬رسم تصوير ساده از ناهنجاري كه پزشك‬
‫مشاهدهكرده است‪ ،‬كاربرديازدادههاي ترسيمي است‪.‬‬
‫گزارشات پزشکی‬
Medical ‫حال‬
‫شرح‬

‫معاینات‬

History
Physical ‫بدنی‬
Examination
‫سير بیماری‬
‫عمل جراحی‬
Progress Notes
Operation Report
Pathology, Radiography,… Report
‫تشخیص ی‬
Physician ‫دستورات‬




Order
Summary
Consultation
‫ خالصه پرونده‬
‫ مشاوره‬
‫گزارش شرح حال‬
‫فعلی‪:‬بیمار‬
‫یخچهاصلی‬
‫شکایت‬
‫‪ ‬تار‬
‫بیماری‬
‫شکایت اصلی دلیل مراجعه به‬
‫بان‪History of‬‬
‫‪Present‬‬
‫‪Illness‬‬
‫فعل‬
‫پزشک را از ز‬
‫‪Location‬‬
‫مشکل‬
‫یخچهدارای‬
‫‪ ‬تارموضع‬
‫مشکل‪،‬وضعیت و ‪...‬‬
‫وسیله‬
‫به(سوز‬
‫بیماررد‬
‫گذشتهیا د‬
‫مشخصه نشانه‬
‫‪Past Quality‬‬
‫‪Medical‬‬
‫ش)بیان نشانه‪History ،‬‬
‫بیمار‬
‫‪ ‬تاریخچه‬
‫بیمار انجام می گيرد‬
‫سئواالتی از‬
‫پرسش‬
‫طریق‬
‫دهد‪1.‬از‬
‫بدن‬
‫های‬
‫سیستم‬
‫مرور‬
‫می‬
‫شرح‬
‫ر‬
‫مدوام‬
‫شدید‪،‬‬
‫ت‬
‫صو‬
‫به‬
‫یا‬
‫‪10‬‬
‫تا‬
‫مقیاس‬
‫با‬
‫د‬
‫د‬
‫یا‬
‫نشانه‬
‫‪ ‬تا درجه‬
‫ر‬
‫‪Family History‬‬
‫خانوادگی‬
‫یخچه‬
‫ر‬
‫‪Severity‬‬
‫‪Social History‬‬
‫یخچه‬
‫اجتماعی یا درد‬
‫وجود نشانه‬
‫‪ ‬تارمدت‬
‫‪Duration‬‬
‫‪Occupational History‬‬
‫شغلی‬
‫‪ ‬تاریخچه‬
‫‪Timing‬‬
‫هنگام پیداش نشانه یا درد(صبح‪ ،‬قبل از غذا)‬
‫‪Review of System‬‬
‫سیستمهای بدن‬
‫نشانه یا درد‬
‫‪ ‬مرشوررایط همراه با‬
‫)‪Chief Complaint (CC‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪Context‬باید ازطریق مصاحبه با بیمار یا در موارد خاص از کس ی که بتواند حقایق را‬
‫این گزارش‬
‫‪Modifying‬‬
‫شدت)‬
‫نشانه یا د‬
‫مؤثر بر‬
‫شود‪.‬رد(در صور‬
‫‪factor‬شود‪.‬‬
‫منبع شرح حال ثبت‬
‫کاهشتیا باید‬
‫کند اخذ‬
‫عوامل بیان‬
‫به خوبی‬
‫شرح حال مستند شده توسط دانشجویان پزشکی می بایست توسط پزشک معالج‬
‫(متخصص) تأیید شود‪.‬‬
‫گزارش معاینات بدنی‬
‫‪o‬‬
‫تظاهر عمومی بیمار‬
‫‪o‬‬
‫عالئم حیاتی‬
‫‪ o‬داده های آزمایشگاهی‬
‫‪o‬‬
‫یافته های مثبت‬
‫‪ o‬تشخیص اولیه (افتراقی)‬
‫‪o‬‬
‫طرح درمان‬
‫‪General Appearance‬‬
‫‪Vital Sings‬‬
‫‪Laboratory Data‬‬
‫‪Positive Findings‬‬
‫‪Impression‬‬
‫‪Plan‬‬
‫معاینات بدنی که ممکن است از طریق مشاهده‪ ،‬ملس‪ ،‬دق و سمع انجام شود‪،‬‬
‫جنبه عینی دارند‪.‬‬
‫گزارش سير بیماری‬
‫‪ o‬شرح مسير و جریان بیماری یا بهبودی‬
‫‪ o‬پاسخ بیمار به درمان‬
‫‪ o‬بیان وضعیت بیمار هنگام ترخیص‬
‫روشهای ثبت سير بیماری‬
‫•‬
‫مبتنی بر وضعیت‬
‫•‬
‫مبتنی بر مشکل‬
‫)‪POMR (Problem Oriented Method‬‬
‫روشهای ثبت سير بیماری‬
‫ مبتنی بر وضعیت‬o
Admit Note
‫ وضعیت هنگام پذیرش‬
Follow-up / Treatment Note / Daily Note ‫ وضعیت هنگام درمان‬
Final Note
)‫ وضعیت هنگام ترخیص (نهایی‬
‫ مبتنی برمشکل‬o
SOAP
Subjective
Objective
Assessment
Plan of treatment
‫مستند سازی اصطالحات پزشکی‬
‫• عدددم اسددتفاده از اختصددارات و واهه هددای تيددر اسددتاندارد بدده ویددته در تشددخیص‬
‫نهایی‪ ،‬اقدامات‪ ،‬علل خارجی حوادث و علل فوت‪.‬‬
‫– در موارد خاص در اولين بار استفاده از اختصارات‪ ،‬گسترده آن نيز باید ذکر گردد‪.‬‬
‫– در ی ددک مرک ددز درم ددانی م ددی بایس ددت لیس ددتی از اختص ددارات تهی دده و ت ددد از تأیی ددد در اختی ددار‬
‫همه استفاده کنند گان قرار گيرد‪.‬‬
‫• ع د د د دددم اس د د د ددتفاده از اص د د د ددطالحاتی ک د د د دده در ب د د د ددر گيرن د د د ددده ن د د د ددام ی د د د ددک د د د ددخص‬
‫اسددت )‪ (Eponym‬و بدده جددای آن از اصددطالحات آناتومیددک و یددا اقدددامات‬
‫استفاده شود‪.‬‬
‫‪Cleft lip‬‬
‫‪Correction of lymph edema‬‬
‫‪Thompson operation‬‬