Transcript الضغط هنا
تجربة مستشفى دله في الضمان الصحي
بدأت مستشفى دله تقديم خدمة التأمين الصحي منذ اكثر من عشر سنوات حيث
تعاقدت مع عدد من شركات التامين في اململكة العربية السعودية وذلك قبل
بداية نظام الضمان الصحي
قام مستشفى دله بتقديم خدمات العالج ملرض ى التأمين حسب العقود املتفق
الطرفين ،وتم استخدام نماذج ( ICD 9
عليها وثائق التأمين املوقعة ًبين ً
وهو النظام االكثر استخداما عامليا ) بعد اجراء بعض االختصارات عليه لترميز
الخدمات الطبية املقدمة لتكون مناسبة لالجراءات الطبية املقدمة محليا ً.
مركز األعمال
في أوائل عام 2003م افتتح مستشفى دله مركز األعمال لتسهيل االجراءات املقدمة
للمرض ى املؤمن عليهم من ساعة دخولهم للمستشفى وتلقيهم للعالج إلى حين
ً
آليا بنظام
انتهاء جميع االجراءات الطبية واملالية وقد تم ربط هذه املوافقات ً
وصيل مع شركة . NCCi
لماذا مركز االعمال
-1التوازن بين تقديم الخدمه وضبط التكاليف.
-2الربط بين عقود شركات التامين والبوالص للمؤمن عليهم
واملستشفى من اجل تسهيل الخدمات املقدمة لهم .
-3اخذ املوافقات مباشرة وادخالها في النظام اآللي املوجود على شبكة
الحاسب في مستشفى دله .
-4زيادة حجم العمل مع شركات التامين والشركات املتعاقدة في ظل نظام
الضمان الصحي القادم لنقل املريض من حالة الدفع النقدي لحالة التامين
بصورة سلسة
-5تقليل نسبة الرفض ( )Rejectionللخدمات الطبية املقدمة حيث أنه
يعتبر حلقة الوصل بين املستشفى وشركة التأمين التي تعنى بتحسين الخدمه
للمريض
التنظيم اإلداري للمركز
باملدير التنفيذي باملستشفى .
ً
مركز االعمال
-1يرتبط ً
الجهاز االداريً يحدد حجمه حسب حجم اعمال الضمان الصحي في املستشفى .
ً
–2
– 3تستخدم النماذج املعدة من مجلس الضمان الصحي ( .) UCAF
ن إدارته من أربع أقسام :
تتكو ً
-1قسم املوافقات :
ويعنى بالرفع لشركات التأمين ألخذ املوافقة على االجراء الطبي املقدم للمريض.
قسم املطالبات :
-2
تقديم املطالبات لشركات التأمين.
قسم الفواتير :
-3
غير املغطاه من قبل
فواتير الخاصة بالخدمات ً
ً
إلصدار
ً
ويعنى باملرض ى املنومين ومرض ى العيادات الخارجية
شركات التأمين والتي تسدد عادة من قبل املريض.
-4قسم املبيعات والتعاقدات :
ويعنى بتسويق خدمات املستشفى مع شركات التامين والشركات الخاصة.
المدير التنفيذي
مدير مركز االعمال
السكرتارية
المحاسبة
مشرف
الموافقات
مشرف المراجعة
الطبية
مشرف تنسيق
الشركات
منسق الشركات
مشرف المحاسبة
موظف العقود
موظف
المطالبات
موظف الطلبات
المرفوضة
جامع فواتير
العيادات
نظم المعلومات
• البد من وجود نظام معلومات حاسوبي يساعد على سرعة
إنجاز المطالبات آليا نظرا لضخامة عدد الفواتيرلإلجراءات
الطبية في المستشفيات.
• ال بد من وجود قائمة اسعار .
• موظفون مدربون.
التوصيات
.1وضع سياسات وإجراءات للعمل بالمستشفى ويشمل
التعاقد واستعمال نمادج .Ucaf & ICD9
.2استخدام نظام المعلومات .HIS
.3موظفون مدربون.