Transcript الضغط هنا
تجربة مستشفى دله في الضمان الصحي بدأت مستشفى دله تقديم خدمة التأمين الصحي منذ اكثر من عشر سنوات حيث تعاقدت مع عدد من شركات التامين في اململكة العربية السعودية وذلك قبل بداية نظام الضمان الصحي قام مستشفى دله بتقديم خدمات العالج ملرض ى التأمين حسب العقود املتفق الطرفين ،وتم استخدام نماذج ( ICD 9 عليها وثائق التأمين املوقعة ًبين ً وهو النظام االكثر استخداما عامليا ) بعد اجراء بعض االختصارات عليه لترميز الخدمات الطبية املقدمة لتكون مناسبة لالجراءات الطبية املقدمة محليا ً. مركز األعمال في أوائل عام 2003م افتتح مستشفى دله مركز األعمال لتسهيل االجراءات املقدمة للمرض ى املؤمن عليهم من ساعة دخولهم للمستشفى وتلقيهم للعالج إلى حين ً آليا بنظام انتهاء جميع االجراءات الطبية واملالية وقد تم ربط هذه املوافقات ً وصيل مع شركة . NCCi لماذا مركز االعمال -1التوازن بين تقديم الخدمه وضبط التكاليف. -2الربط بين عقود شركات التامين والبوالص للمؤمن عليهم واملستشفى من اجل تسهيل الخدمات املقدمة لهم . -3اخذ املوافقات مباشرة وادخالها في النظام اآللي املوجود على شبكة الحاسب في مستشفى دله . -4زيادة حجم العمل مع شركات التامين والشركات املتعاقدة في ظل نظام الضمان الصحي القادم لنقل املريض من حالة الدفع النقدي لحالة التامين بصورة سلسة -5تقليل نسبة الرفض ( )Rejectionللخدمات الطبية املقدمة حيث أنه يعتبر حلقة الوصل بين املستشفى وشركة التأمين التي تعنى بتحسين الخدمه للمريض التنظيم اإلداري للمركز باملدير التنفيذي باملستشفى . ً مركز االعمال -1يرتبط ً الجهاز االداريً يحدد حجمه حسب حجم اعمال الضمان الصحي في املستشفى . ً –2 – 3تستخدم النماذج املعدة من مجلس الضمان الصحي ( .) UCAF ن إدارته من أربع أقسام : تتكو ً -1قسم املوافقات : ويعنى بالرفع لشركات التأمين ألخذ املوافقة على االجراء الطبي املقدم للمريض. قسم املطالبات : -2 تقديم املطالبات لشركات التأمين. قسم الفواتير : -3 غير املغطاه من قبل فواتير الخاصة بالخدمات ً ً إلصدار ً ويعنى باملرض ى املنومين ومرض ى العيادات الخارجية شركات التأمين والتي تسدد عادة من قبل املريض. -4قسم املبيعات والتعاقدات : ويعنى بتسويق خدمات املستشفى مع شركات التامين والشركات الخاصة. المدير التنفيذي مدير مركز االعمال السكرتارية المحاسبة مشرف الموافقات مشرف المراجعة الطبية مشرف تنسيق الشركات منسق الشركات مشرف المحاسبة موظف العقود موظف المطالبات موظف الطلبات المرفوضة جامع فواتير العيادات نظم المعلومات • البد من وجود نظام معلومات حاسوبي يساعد على سرعة إنجاز المطالبات آليا نظرا لضخامة عدد الفواتيرلإلجراءات الطبية في المستشفيات. • ال بد من وجود قائمة اسعار . • موظفون مدربون. التوصيات .1وضع سياسات وإجراءات للعمل بالمستشفى ويشمل التعاقد واستعمال نمادج .Ucaf & ICD9 .2استخدام نظام المعلومات .HIS .3موظفون مدربون.