Transcript 骨科危急重患者的救治
谭晓菊 中南大学湘雅二医院 脊柱外科 救？ 怎么救？ “没救！” 大多数心脏骤停患 者院前未得到任何 旁观者的心肺复苏 多方面： 不知道怎么判断 心跳骤停？ 拒绝 口对口人工呼吸！ 只顾着呼救、寻找医师、联系交通工具 中国医师协会急诊医师分会会长、北京协和医 院急诊科主任 于学忠 教授－－ “如果先进行胸外按压或仅胸外按压，可能会鼓 励更多施救者立即开始实施心肺复苏”。 解除了人们对人工呼吸的排斥心理！ 一、病情评估 二、现场急救 三、搬运与转送 四、系统损伤的处理 最初方法：ABCDEF A B C D E F airway 气道通畅 breathing 呼吸系统 circulation 循环系统 disability 神经系统（包括颅脑和脊髓） exposure 暴露全身，检查其他脏器损伤 fracture 四肢骨盆骨折 进一步改良：CRASH PLAN “撞击诊断计划” C R A S H P L A N cardiac respiration abdomen spine head pelvic limb arteries nerves 心脏、循环系统 气道、呼吸系统 腹部情况 脊柱 头部 骨盆 四肢 动脉血管 神经系统 新的评估方法强调心脏循环系统的重要性 首先判断： 血压、脉搏、心率 危及生命的三个危险因素 循环障碍 呼吸衰竭 中枢神经系统创伤 判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫 检查循环系统：颈动脉、股动脉搏动 观察呼吸系统 ：没有呼吸或仅仅是喘息 10 秒钟之内完成！ 无意识立即胸外心脏按压30次，同时启动 急救系统，请旁人帮助 口-口人工呼吸 清理呼吸道 用面罩 做人工呼吸 高质量的心肺复苏 1）按压速率至少为每分钟 100 次 2）按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿 大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米） 3）保证每次按压后胸部回弹 4）尽可能减少胸外按压的中断 5）避免过度通气（单人30：2，双人15：2） 病房抢救要同时进行高级生命支持 1）心电监护，电除颤 2）准备气管插管或切开 3）查动脉血气分析、电解质和随机血糖 4）准备至少两个静脉通路 5）药物治疗 ivgtt. 根据血压调节 复苏后心律失常、室颤 1）利多卡因 100 mg iv. 2）NS 100ml 胺碘酮 150 mg ivgtt. 制止大出血 胸腹部开放性损伤包扎 深部组织外露暂不要人为还纳 固定骨折部位，防止二次损伤 急性大量失血：尽快恢复血容量 快速：争取30 min内输入 2000ml 液体 足量：“需多少，补多少”，总量为失血量的3倍 种类：平衡盐和乳酸林格氏液，胶体液不超过2000ml/d 次序：先晶体，后胶体 （晶胶比 2:1） 注意总出入水量，防止心衰和电解质紊乱 创伤性休克，临床表现为“5P” 皮肤苍白 （pallor） 冷汗 （perspiration） 神志淡漠 （prostration） 脉搏微弱 （pulselessness） 呼吸急促 （pulmonary deficiency） 创伤性休克 改善呼吸，维持循环，去除病因 血量不足 缺氧或通气不良 血气胸 电解质紊乱 酸中毒 体温过低 心包填塞 严重的中枢神经系统损伤 心肌梗死 因缺氧引起的脑干或心功能失调等 瘫痪 心率慢 (30~40/分) 颈髓损伤 呼吸困难 低血压(70/40mmHg) 药物 治疗 脱水疗法 激素治疗 20%甘露醇 地塞米松 减轻脊髓水肿 减轻脊髓水肿 甲强龙冲击疗法 营养神经的药物 减轻外伤后 维生素B1、 神经细胞的变性 鼠神经生长因子 甲强龙冲击疗法 作用机制： 大剂量基泼尼龙能阻止类脂质化 合物的过氧化反应，从而减轻外 伤后神经细胞的变性，预防进一 步加重损伤后脊髓缺血，促进新 陈代谢和预防神经纤维变性。 使用方法： 初始剂量为30mg／kg，一次给药，15分 钟内静脉注射完毕，休息45分钟，随后 23小时内以5.4mg/（kg·h）剂量持续 静脉滴注。 ●副作用：严重者出现心律失常 ●使用注意事项： 必须使用监护仪和输液泵，备除颤仪 适用于受伤后8小时以内的患者 体温异常的处理 高位截瘫患者可出现高热 （≥40℃）或低温（≤35℃） 原理： 主要是由于自主神经系统功 能紊乱后对周围环境温度的 变化丧失了调节和适应能力。 处理： 高热：宜采用物理降温法， 在降低室温的前提下减少 盖被、温水擦浴、乙醇擦 浴、冰袋冷敷等； 低温：可提高室温，加盖棉 被或用热水袋，但水温应 ＜50℃；热水袋勿与患者 皮肤直接接触，防烫伤。 并发症的预防及护理 压疮 关节僵硬 挛缩畸形 肺部 感染 常见并发症 腹胀 与便秘 泌尿系 感染 压疮 ⊙预防原则：做到“六勤” 勤翻身、勤擦洗、勤按摩、 勤整理、勤更换、勤交班 ⊙预防措施： 避免局部组织长期受压 保护骨骼突起处和支持身体空隙处 免摩擦力和剪切力的作用 避免局部潮湿等不良刺激 局部血液循环 改善机体营养状况 健康教育 ⊙分期： 淤血 红润期 炎性浸润期 溃疡期 避 促进 肺部感染 护理措施 （1）有效咳嗽及咳痰 （2）每2小时翻身按摩叩背1次（行胸椎后路手术者不适用） （3）雾化吸入 （4）吸痰 尿路感染 护理措施 ◆◆ 研究发现 40% 的院内获得性尿路感染是由于留置尿管所致。 (1)坚持大量饮水：每日饮水2500mL以上 (2)注意个人卫生：每日会阴抹洗2次 (3)定期更换尿管：每半月更换1次； (4)减少残余尿量：充盈性膀胱排尿时，适当压迫膀胱， 使尿液尽量排尽，减少残余尿量 (5)适时拔除导尿管：残余尿量在100mL以下，可不再插尿管 腹胀与便秘 腹胀原因：受伤后腹后壁血肿刺激 以及过伸位等 腹胀处理：禁食、胃肠减压、肛管排气 便秘： 预防为主 调解饮食； 多饮水、腹部按摩、 开塞露、指抠法、灌肠等 关节僵硬和挛缩畸形 早期功能锻炼 坚持按摩， 保持肢体功能位置