Transcript Herve-LENA - Réseau Onco-Poitou

7ème Journée Annuelle – Cognac - 09.04.2013
Expérimentation du Programme
Personnalisé de l’Après-Cancer
Dr Hervé LENA
Pneumologue (CHU Rennes)
Expérimentation du parcours personnalisé des patients
pendant et après le cancer
Actions 18.1, 25.1, 25.2 et 25.3
Projet rennais
•
coordination et suivi du parcours du patient pris en charge pour un
cancer thoracique de stade précoce pendant et après sa phase de
traitement aigüe
•
Passage par un traitement chirurgical ou radiothérapie
•
CHU Rennes, Centre Eugène Marquis, clinique St Laurent, CH
Fougères, Avranches-Granville, Dinan-StMalo
•
Oncorennes, Oncobretagne, HAD et Ligue 35
Position du problème 1
•
•
Cancer fréquent, 30000/an
France
FDR :
 tabac (comorbidités)
 facteurs
professionnels
•
Le traitement au stade
précoce permet une
survie prolongée
Position du problème 2
• Traitements lourds
 Chirurgie thoracique
morbi mortalité élevée
conséquences à long terme : dyspnée, douleurs
thoraciques à 2 ans
 Radiothérapie standard
Conséquences fonctionnelles à long terme
 Radiothérapie stéréotaxique
Peu d’accès, pas de certitude d’équivalence
Parcours de soins
diagnostic
Bilan
extension
RCP
Bilan
fonctionnel
Prise en charge thérapeutique
En parallèle, dispo annonce, soins de support, prise en
charge sociale, tabacologie
En pré thérapeutique
•
optimiser la transmission des données médicales
•
renforcer la personnalisation du parcours de soins
•
évaluer le bilan fonctionnel pré-thérapeutique permettant la mise en
place soit au domicile, soit dans le site initial de la préparation :
réhabilitation respiratoire voire institution d’une ventilation non
invasive
•
organiser l’aide au sevrage tabagique
Le rôle de l’IDE de Coordination
• Evaluation des besoins du patient et de son entourage dès
l’annonce du diagnostic
• Organisation et réajustement du parcours de soin
• Information, mise à disposition des ressources
• Transmission de données médicales
• Liaison avec le médecin traitant pendant et après la maladie
En pratique
• Repérage du patient
 Lors de l’annonce ou du début de la procédure
diagnostique
 par le référent pour le suivi
• Proposition faite au patient de rentrer dans l’expérimentation,
information du médein traitant
• Contact avec l’IDE coordinatrice qui rencontre/contacte le
patient
• Documents adressés au médecin traitant (boîte à outils)
• L’IDE coordinatrice reprend contact lors de la phase de suivi
Les répercussions sociales du cancer
•
Les personnes doivent faire face à un ensemble de difficultés
administratives, juridiques, économiques, provoquées par la maladie
et auxquelles elles ne sont nullement préparées. La question sociale
est souvent négligée et peut provoquer des difficultés à répétitions,
voire des situations de crise.
•
Détection de la fragilité sociale dès l’annonce de la maladie.
•
Une consultation sociale proposée à chaque patient.
•
Démarche de reconnaissance de maladie professionnelle le cas
échéant
•
Préparation de l’après cancer (adaptation du poste de travail…).
Fragilité sociale
 97 % n’avaient jamais rencontré d’assistante sociale avant leur
diagnostic
 52 % présentaient un ou plusieurs critères de fragilité sociale,
 48 % sans critère de fragilité sociale mais une intervention de
l’Assistante Sociale pour 41 % d’entre eux
3 niveaux d’intervention du service social :
. l’information,
. l’accompagnement ponctuel
. et l’accompagnement soutenu.
Fragilité Sociale
Isolement
66 %
Inquiétude de déstabilisation des ressources pendant la maladie
44 %
+ 75 ans
25 %
Personne à charge
16 %
Besoin d’aide au quotidien avant l’annonce du diagnostic
16 %
Domicilié chez un tiers
9%
Sans couverture complémentaire
6%
Sans emploi stable
3%
Motifs d’intervention de l’Assistante Sociale
•
Accès aux droits
30
•
Retour à domicile (aides à domicile)
25
•
Maladie professionnelle
8
•
Travail (reprise, aménagement du temps)
6
•
Logement
4
•
Accès aux soins (mutuelle)
4
•
Difficultés financières
3
•
Difficultés familiales (tiers dépendant)
3
•
Recherche d’établissement
2
•
Dérogation moins de 60 ans
1
•
Titre de séjour
1
L’après cancer
• organiser à la fin le suivi avec la remise d’un plan personnalisé
après traitement :
 participation du médecin traitant et des professionnels de
proximité au suivi avec transmission à l’équipe
cancérologique référente du patient,
 prise en charge des séquelles et des complications
 prévention et dépistage du risque de 2ème cancer,
 dépister les difficultés psychologiques
• participer aux revues de morbi-mortalité de chirurgie
thoracique.
PROGRAMME PERSONNALISE DE SUIVI POST- THERAPEUTIQUE
Nom :
CS : Consultation
M.T. : Médecin traitant
Prénom
Date de naissance : __ /__ / __
TDM : Scanner thoracique
RP : Radiologie pulmonaire
15
Parcours Patient Personnalisé
juin 2011
Rennes, le
M. (coordonnées du médecin)
Cher confrère,
Votre patient a été pris en charge pour un cancer bronchique.
Il lui a été proposé de participer à l’expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après un
cancer thoracique au sein de l’Institut Régional de Cancérologie de Rennes, en partenariat avec les équipes
médicales de la clinique St Laurent, des centres hospitaliers de Avranches-Granville, Fougères, Saint-Malo Dinan,
l’HAD 35, les réseaux sectoriels de cancérologie.
Les objectifs sont :





La personnalisation du parcours de soins afin d’apporter des réponses au plus près des besoins des
patients et de leur entourage.
L’optimisation des transmissions de données médicales.
L’évaluation du bilan fonctionnel pré thérapeutique.
Le renforcement de l’aide au sevrage tabagique.
L’évaluation sociale (détection des besoins, recherche des facteurs professionnels à la survenue de la maladie, évaluation du
handicap persistant, adaptation de l’activité professionnelle…).


L’organisation de fin de traitement par une consultation médicale et paramédicale avec la remise d’un plan
personnalisé après traitement.
La formalisation de la participation du médecin traitant et des professionnels de proximité au suivi du patient
en liaison avec l’équipe cancérologique référente (prise en charge des séquelles et des complications, prévention et
dépistage du risque de 2ème cancer…).
Le but est de vous permettre de vous impliquer autant que vous le souhaiterez pendant et après la prise en charge
thérapeutique de votre patient.
Des documents de liaison vous seront remis ainsi qu’à votre patient.
Des informations seront accessibles par la plate forme télésanté Bretagne.
Laurence Bot, infirmière coordinatrice, sera votre interlocutrice privilégiée et reste à votre disposition pour toute
information complémentaire. Vous pouvez la joindre au 02-99-28-92-56.
Anne Dall’agnol, assistante sociale, est joignable au 02-99-28-43-21 poste 87 351
Confraternellement
Docteur H. Léna
• Ordonnance
scan
Conclusions
•
•
Positifs
 Apport réellement nouveau pour les patients et les soignants
 Bon accueil des médecins généralistes contactés
 Amélioration des pratiques non quantifiable mais probable
 Retombées économiques : traitements adaptés, suivi
 Prise en compte de la dimension socio-professionnelle
Négatifs
 Manque de temps médical
 Nécessité de connecter dispositif d’annonce et coordination, quels
moyens à court terme?
 Qu’est-ce qu’un parcours complexe?