Transcript Delineamentos

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ENFERMAGEM, FISIOTERAPIA E NUTRIÇÃO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA NUTRICIONAL
PARENTERAL E ENTERAL
DISCIPLINA: METODOLOGIA DA PESQUISA
ABORDAGENS METODOLÓGICAS E
DELINEAMENTO DE PESQUISA
EPIDEMIOLÓGICA
Profa. Ms. Andréia Gustavo
Profa. Dra. Beatriz Lara dos Santos
Adaptado da Profa. Ms. Janete Urbanetto
Abordagens Metodológicas
Qualitativa
Quantitativa
Delineamentos de Pesquisa
Epidemiológica
ESTUDOS DESCRITIVOS:
Têm o objetivo de informar sobre a
distribuição de um evento, na população, em termos
quantitativos.
Podem ser de incidência ou prevalência.
Não há a formação de grupo-controle para
a comparação dos resultados.
ESTUDOS DESCRITIVOS:
Palavras-chaves:
Qual é o problema? – tipo de evento em foco;
Quem está envolvido? – freqüência em relação às
características das pessoas atingidas;
Onde está acontecendo? – os lugares;
Quando está ocorrendo? – em que tempo (época)
Como acontece (ou se manifesta)? – como os
eventos variam na população.
Fornece um diagnóstico abrangente da
situação
ESTUDOS DESCRITIVOS:
exemplos
A prevalência de hepatite B entre voluntários
à adoção de sangue
As principais causas de óbito da população
residente de um dado município
Os padrões de crescimento e
desenvolvimento de crianças normais ou
daquelas acometidas por uma de terminada
doença
A variação regional na utilização dos serviços
de saúde
ESTUDOS ANALÍTICOS:
segunda
fase no processo de obtenção de conhecimentos
sobre um tema.
Estão subordinadas a uma ou mais questões científicas, as
“hipóteses”
relacionam eventos:
uma suposta “causa” e um
dado “efeito”
EXPOSIÇÃO
(a causa)
Obesidade
DOENÇA
(o efeito)
Diabetes
Fig. 1. Ilustração da relação de investigação em estudos epidemiológicos
analíticos.
ESTUDOS ANALÍTICOS:
Delineamento Observacional:
Estudos de coorte
Exposição
Doença
Estudo de caso-controle
Estudo transversal
(estuda-se exposição e doença simultaneamente)
Fig. 2. Ponto de partida da investigação nos principais tipos de estudo
observacionais
Delineamento Experimental:
Intervenção
Ensaio Clínico Randomizado
Desfecho
Fig. 3. Ponto de partida da investigação no tipo de estudo
experimental
PRINCIPAIS ESTUDOS ANALÍTICOS
ESTUDO EXPERIMENTAL, DO TIPO “ENSAIO CLÍNICO
RANDOMIZADO”:
Parte-se da “causa” em direção ao efeito.
Os participantes são colocados “aleatoriamente” para formar o
grupo de estudo e o grupo de controle, com o objetivo de formar grupos
com características semelhantes.
ESTUDO DE COORTE:
Parte da “causa” em direção ao “efeito”.
Não há alocação aleatória da exposição. Os grupos são formados a
partir da observação da situação, na vida real, ou por alocação arbitrária
de uma intervenção.
Fator de
risco +
Fator de
risco População
Amostra
Desfecho
Desfecho
Não Desfecho
Não Desfecho
PRINCIPAIS ESTUDOS ANALÍTICOS
EX. Eficácia de uma vacina quando comparada com placebo
Grupos
EX.
casos da doença
Sim
Não
Total
Taxa de
incidência (%)
Vacinados
Não-vacinados
20
100
980
900
1.000
1.000
2
10
Total
120
1.880
2.000
6
Associação entre exercício físico e mortalidade por coronariopatia
em adultos de meia idade
Óbitos
Total
Taxa de
mortalidade (1.000)
Atividade
física
Sim
Não
Sedentário
Não-sedentário
400
80
4.600
1.920
5.000
2.000
80
40
Total
480
6.520
7.000
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Ensaio Clínico
Vantagens:
Alta credibilidade como produtor evidências
clínicas
Os grupos de estudo têm grande chance de serem
acompanhados quanto a variável de
confundimento
Não há dificuldade na formação de grupo-controle
A qualidade dos dados pode ser de excelente nível
A cronologia dos acontecimentos determinada
sem equívocos
Muitos desfechos clínicos podem ser estudados
simultaneamente
Ensaio Clínico
Limitações:
Algumas situações não podem ser estudadas: ex.
fumo
Exigência de população estável e cooperativa
Grupo investigado pode ser altamente
selecionado, logo não representativo
Impossibilidade de ajustar o tratamento para cada
indivíduo
Conclusões seguras quando os efeitos são raros
Requer estrutura administrativa e técnica de porte
razoável, estável, bem preparada e estimulada
Coorte
Vantagens:
Não há problemas éticos quanto a
exposição
Seleção dos controles simples
Qualidade dos dados sobre exposição e
doença pode ser excelente
Exposição conhecida antes da doença
Muitos desfechos clínicos podem ser
estudados
Coorte
Limitações:
Alto custo
Perdas de seguimento podem ser grandes
Número de pessoas acompanhadas costuma ser
grande
Impossível de ser aplicado em doenças raras
Resultados somente a longo prazo de seguimento
Mudanças de hábitos ao longo podem levar a erro
de classificação quanto a exposição
Dificuldades administrativas: mudança de pessoal
e fontes de financiamento
PRINCIPAIS ESTUDOS ANALÍTICOS
(cont.)
ESTUDO DE CASO-CONTROLE:
A investigação do tipo caso-controle parte do “efeito” para
chegar as “causas”.
Pesquisa etiológica retrospectiva.
População de casos e controles
Amostra de casos
Não Doentes
Doentes
Expostos
Amostra de controles
Não Expostos
Expostos
Análise dos dados
Não Expostos
Caso-Controle
Vantagens:
Resultados obtidos rapidamente
Baixo custo
Muitos fatores de risco podem ser
estudados simultaneamente
Número de participantes nos grupos pode
ser pequeno
Não há necessidade de acompanhamento
Prático para investigação de doenças raras
Caso-Controle
Limitações:
Seleção do grupo-controle é uma grande
dificuldade
Falta de comparabilidade entre as
características entre os casos e os
controles
Dados de exposição no passaso
incompletos (prontuários) e falhos quando
depender da memória das pessoas
Fatores de confundimento
PRINCIPAIS ESTUDOS ANALÍTICOS (cont.)
ESTUDO TRANSVERSAL:
“Causa” e “efeito” são detectados simultaneamente.
A análise dos dados que permite identificar os grupos de
interesse:
Os “expostos”, os “não-expostos”, os “doentes” e os “sadios”
Investiga a associação entre exposição e doença
População
Amostra do estudo
Expostos e
doentes
Expostos e
Não doentes
Não Expostos
e doentes
Análise dos dados
Não Expostos
e não doentes
Transversal
Vantagens:
Simplicidade e baixo custo
Rapidez
Objetividade na coleta
Não há seguimento
Facilidade de obter amostra representativa
da população
Obtém informação relevante quando temse limitação de tempo e recursos
Transversal
Limitações:
Baixa prevalência exige amostra de
grande tamanho
Viés de prevalência: curas e mortes
Exposição atual pode ser diferente do
passado
Relação cronológica entre os eventos não
pode ser facilmente detectada, exceto para
características estáveis
presença de fatores de confundimento
PRINCIPAIS ESTUDOS ANALÍTICOS (cont.)
ESTUDOS ECOLÓGICOS
A unidade
indivíduos.
de
observação
é
um
conjunto
de
O termo “estudos ecológicos” tem origem na
utilização de áreas geográficas como unidades de análise
e, por extensão, generalizou-se para outras situações em
que a unidade é formada por um grupo.
Povoado 1
Altitude média
Prevalência de catarata
P
Povoado
2
.
.
.
Altitude média
Povoado 10
Prevalência de catarata
Ecológico
Vantagens:
Simplicidade e baixo custo
Rapidez
Conclusões generalizáveis com mais
facilidade do que estudos com base
individual
Ecológico
Limitações:
Não há acesso a dados individuais
Dados de diferentes fontes: qualidade
variável
Dificuldades em controlar fatores de
confundimento
ESTUDOS NÃO COMPARADOS
•Experimento não controlado
Administrar uma medicação a um único grupo de pacientes
e medir o seu efeito
•Estudo de incidência (coorte não controlada)
Acompanhar (Seguir) ao longo de x anos crianças obesas
Para a análise de incidência de diabetes
•Estudo de Prevalência (transversal não controlado)
Determinar a prevalência de crianças com sobrepeso
no Município x
•Estudo de Casos
Identificar a presença de cicatriz de BCG em crianças
de 0-5 anos com meningite tuberculosa
Ensaios Clínicos Randomizados (ECR)
Estudos de Coorte
Estudos de Casos e Controles
Estudos Transversais
Estudos Ecológicos
Estudos Experimentais não controlados
Estudos de Incidência
Estudo de Prevalência
Estudos de Casos/Série de Casos
REFERÊNCIAS
HULLEY, S. B. et al. Delineando a pesquisa clínica: uma abordagem
epidemiológica. Trad. Michael Schmidt Duncan e Ana Rita Peres. 2. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2003
MEDRONHO, R.A et al. Epidemiologia. São Paulo: Editora Atheneu,
2003.
PEREIRA, M.G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1997
EXERCÍCIOS SOBRE MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS
1. Uma investigação realizada em banco de sangue de um hospital
chegou aos seguintes resultados: entre 2 mil pessoas que receberam
transfusão sanguínea, acompanhadas durante um ano, 200 contraíram
hepatite. No grupo-controle, de 5 mil pessoas que não receberam
transfusão, acompanhadas igualmente durante idêntico período, apenas
cinco contraíram a doença. Pergunta-se: trata-se de um Estudo de
Coorte ou de Caso-Controle? Por quê?
EXERCÍCIOS SOBRE MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS
2. Em um hospital universitário foi feito um estudo para verificar a
associação entre consumo de álcool e câncer de estômago. Foram
incluídos, na investigação, 300 pacientes do sexo masculino com
diagnóstico comprovado de câncer de estômago; desses, 30 eram casos
de alcoolismo crônico. Entre 500 controles (por definição, pessoas em
que o diagnóstico de câncer gástrico foi excluído), 50 foram considerados
alcoólatras, pelos mesmos critérios diagnósticos usados no grupo de
casos. Pergunta-se: este é um estudo do tipo caso-controle ou coorte?
Por quê?
EXERCÍCIOS SOBRE MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS
3. Em uma visita de uma equipe de profissionais de saúde, com a
duração de uma semana, a um município do estado de Tocantins,
todos os adultos de um pequeno povoado e de fazendas vizinhas foram
examinados. Entre os resultados obtidos estão os seguintes: de 40
pessoas com sorologia positiva para Tripanosoma cruzy, quatro eram
desnutridas, enquanto em 100 outros indivíduos, com sorologia
negativa para Tripanosoma cruzy 10 foram rotuladas como desnutridos.
Pergunta-se: qual o tipo de estudo? Por quê?
EXERCÍCIOS SOBRE MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS
4. Uma investigação foi realizada para avaliar a eficácia de uma nova
vacina contra a hepatite B. Foram selecionados 2 mil adultos, em alto
risco para contrair a doença, que concordaram em participar na
pesquisa. Eles foram aleatorizados para constituir o grupo experimental
(que receberiam a vacina) e o controle (que não receberia a vacina),
cada um com mil indivíduos. Ao final da investigação foram
confirmados 10 casos de hepatite B no grupo experimental e 50 no de
controle. Qual o tipo de estudo? Por quê?
EXERCÍCIOS SOBRE MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS
5. Uma investigação foi realizada pela comparação de estatísticas de
diversos países, sendo encontrada correlação positiva, estatisticamente
significativa, entre o montante de cigarros, per capita, vendido à
população e o coeficiente de mortalidade por doenças cardiovasculares.
Qual o tipo de estudo? Por quê?