Transcript Apresentação do PowerPoint - Acadêmicos de Medicina 8° Período

HABILIDADES GERAL V
O MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO
FACIMED
2013
PROF.DR.
LUÍS MARCELO ARANHA CAMARGO
MÉDICO
PhD
PESQUISADOR CNPq
[email protected]
MODELOS DE ESTUDOS
EPIDEMIOLÓGICOS
ESTRUTURA DE APRESENTAÇÃO




Epidemiologia: conceitos
Etapas do método epidemiológico
Breve história da epidemiologia
Epidemiologia Descritiva




Registro de casos de doenças
Séries históricas
Miscelânia de Estudos
Estudos de Prevalência*


Epidemiologia Analítica

Estudos observacionais







Estudos de Prevalência*
Caso-Controle
Cohorte
Estudos Ecológicos
Estudos Quasi-Experimentais/Estudos Experimentais


Teste de hipóteses
Clinical Trials
Community Trials
Metanálise
Testes de Screening Laboratorial
EPIDEMIOLOGIA
Tem como origem o grego
clássico: epi (sobre) + demos
(povo) + logos (conhecimento).
 O Oxford English Dictionary cita
Parkin (1873) como fonte.
 Contudo, em 1850, já existia
uma London Epidemiological
Society.
 Em 1802, a palavra aparece no
título do livro espanhol
Epidemiología Española
(Madrid)!!!!;

EPIDEMIOLOGIA
CONCEITO
“....... é o estudo da
distribuição e dos
fatores
determinantes do
processo saúdedoença em uma
população específica
e a aplicação deste
estudo para a
promoção da saúde”
LAST, 1988-modificado
EPIDEMIOLOGIA

Na epidemiologia não se admite
que a doença (ou sua ausência)
tenha
uma
distribuição
randômica. Há uma ou várias
relações
causais
que
a
determina (e que às vezes se
somam)
USOS DA EPIDEMIOLOGIA








Descrição de agravos por característica
pessoal, tempo e espaço
Descrição de fenômenos científicos,
espécies novas de animais, etc.
Descrição da evolução clínica de agravos
Diagnóstico populacional de saúde
Planejamento em saúde
Busca da relação causal
Avaliação de métodos terapêuticos,
comportamento e ações educativas
Teste da eficácia de exames diagnósticos
EPIDEMIOLOGIA
HISTÓRICO

Hipócrates há 25 séculos: malária->
clínica e “transmissão”

Escorbuto China 1300-1400-Navegações

Em 1747, o cirurgião escocês James
Lind- primeiro ensaio clínico registado na
história da Medicina. Frutas cítricas x
Escorbuto.

Beribéri-Malásia – 1800

Cholera-morbus asiática – Lacerda ,
1832 (Vibrio cholerae-1952-Felippo)
EPIDEMIOLOGIA
HISTÓRICO
1855
Cia. De
População
Abast. de
água
No.Mortes por
Cólera
Coef.Mort.
Específico por
1000 hab.
Cia.
Southwark
167.654
844
5,0
Cia.
Lambeth
19.133
18
0,9
Fonte: Snow,1855
EPIDEMIOLOGIA
HISTÓRICO
FEBRE REUMÁTICA
TARANTA & MARKOWITZ, 1989
Casos de Febre Reumática (x 100.000),
Dinamarca, 1862-1962
Casos de
Febre
Reumática
x 100.000
Ano
Fonte: Taranta &
Marcowitz, 1989
ETAPAS DO MÉTODO
EPIDEMIOLÓGICO

Epidemiologia Descritiva: medidas de
morbidade, mortalidade e outras. Distribuição
por pessoa, tempo e espaço.

Formulação de Hipóteses: métodos da
diferença, concordância, variação
concomitante, de “resíduos” e da analogia

Teste de Hipóteses: Epidemiologia Analítica->
Estudos: observacional, quasi-experimental e
experimental
MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO
QUESTÕES ÉTICAS

Declaração de Helsinque
18 a Assembleia Médica Mundial 1964
Estudos Experimentais em Anima Nobile
Prerrogativas
Fatos cientificamente estabelecidos
Voluntários mentalmente capazes
Esclarecidos sobre os risco
Importância do problema compense os riscos

CEP DE ANIMA NON NOBILE



EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA (ED)
X
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA (EA)

ED: caracterizar quantitativamente e
a distribuição de um agravo na
população. Caracterizar agravo
existente.

EA: buscar as causa dos agravos e
sua variação de intensidade na
população. Busca causalidade.

Geralmente os ED precedem os EA,
são mais baratos e mais rápidos.
EPIDEMIOLOGIA
DESCRITIVA
OBJETIVOS DA EPIDEMIOLOGIA
DESCRITIVA
OBJETIVO 1
Permitir o estudo da evolução de
agravos à saúde em regiões
demográficas e em sub-grupos de
pessoas e no tempo. Aplica-se,
p.ex., ao monitoramento de doenças
e identificação de doenças
emergentes
OBJETIVO 2

Criar uma linha de base para o
planejamento em saúde, avaliação
de serviços e alocação de
recursos
DIAGRAMA DE CONTROLE
80.00
CASOS DE DENGUE/100.000 HAB
70.00
60.00
50.00
LS
40.00
Média
30.00
20.00
10.00
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
MESES DO ANO 2001-2010
12
OBJETIVO 3

Identificar problemas para serem submetidos aos
estudos analíticos e discriminar áreas a serem
investigadas. Formular hipóteses.
**************************************
*****************
A epidemia de AIDS é um exemplo dos 3 objetivos
dos ED:



Detectou a emergência de uma nova doença
Determinou a alocação de recursos (clínicas,
medicamentos, centros de screening, etc.)
Direcionou o estudo da etiologia, até então
ignorada, a usuários de drogas EV e
homo/bissexuais masculinos
“Em saúde pública, o primeiro passo
na procura de uma provável
intervenção é a formulação de uma
hipótese razoável e passível de ser
testada”
Hennekins & Buring
Epidemiology in Medicine
1987
JOHN STUART MILLS
CÂNONES DE MILLS
1.
Método da Semelhança
2.
Método da Diferença
3.
Método da Variação
Concomitante
4.
Método dos “Resíduos”
5.
Método da Analogia*
Lilienfeld & Stolley – Foundatoins of Epidemiology,
3rd Ed. 1994
MÉTODO DA SEMELHANÇA

Um fator está presente em todas
as situações onde ocorre o agravo
à saúde. Ex: onde ocorre poluição
do ar há um aumento da
prevalência de DPOC. Este achado
leva a crer na hipótese de que a
poluição do ar é um fator que
contribui para a DPOC.
MÉTODO DA DIFERENÇA
A maioria ou todas as variáveis são
constantes em uma população e
existe apenas 1 variável diferente
que pode estar implicada com o
agravo. P.ex.: estudo da atividade
física na redução da DCV. Vejamos
uma fábrica qualquer onde os
operários têm o mesmo perfil
socioeconômico e cultural, idade,
gênero, dieta, estilo de vida, entre
outros. Aqueles com maior atividade
física têm menos DCV.
 Hipóteses: maior atividade física,
menos DCV

MÉTODO DA VARIAÇÃO
CONCOMITANTE

A frequência do agravo varia de
acordo com a potência do fator
suspeito.
EPIDEMIOLOGIA
HISTÓRICO
FUMO X CÂNCER
DOLL & HILL, 1964
Coeficiente de Mortalidade por CA de pulmão (x 1.000) por
número médio de cigarros/dia em médicos britânicos, 1960.
Fonte: Doll, 1964
MÉTODO DE “RESÍDUOS”
(OU DE MULTIVARIÁVEIS)
Envolve a subtração de potenciais
fatores causais para determinar
que fator ou grupo de fatores têm
maior impacto em uma variável
dependente.
 Ex: a determinação de evento CV é
determinado por hereditariedade,
IMC, dieta, stress, tabagismo,
exercício físico e perfil lipídico. Daí,
determina-se o fator de maior
impacto por análise multivariada.

MÉTODO DA ANALOGIA
MAC MAHON & PUGH
O modo de transmissão e e
sintomas de uma doença de
etiologia desconhecida pode ter
uma padrão similar a de um
agravo conhecido. Isto sugere um
mecanismo de transmissão e
etiologia similares.
 P.ex: Doença dos Legionários.
1976

ABORDAGEM DOS ESTUDOS
EPIDEMIOLÓGICOS DESCRITIVOS
2500
2000
1500
Acre
Assis Brasil
Brasil
1000
500
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
INCIDÊNCIA DE LTA100.000 CASOS/ BIONI/2012
BIONI/2012-DOUTORADO
400
350
300
250
MONTE
NEGRO
200
RONDÔNIA
150
BRASIL
100
50
0
90 92 94 96 98 0
2
4
6
8 10
LTA M NEGRO/RONDÔNIA- CASOS/100.000
BIONI-2012-DOUTORADO
ISU M NEGRO 2000-2010
Mortalidade proporcional por idade nos estados do Amazonas, Maranhão, Rio
Grande do Sul e São Paulo - Curva de Nelson de Moraes
90
80
% Óbitos
70
60
MN
AM
50
MA
RS
40
SP
30
20
10
0
<1a
1-4a
5-19a
20-49a
50a e +
Faixa etária
PROJETO CHRONUS- MONTE NEGRO, 2012
PREVALÊNCIA DE MANSONELÍASE POR ETNIA,
LÁBREA, AM, 2012.
5%
8%
33%
N
B
P
I
O
40%
14%
BASANO, 2012-DOUTORADO
ESTUDOS ANALÍTICOS
ESTUDOS ANALÍTICOS
OBSERVACIONAIS X EXPERIMENTAIS

Considerar:
 Possibilidade
de manipular a fator de
exposição pelo investigador, por
instituições ou a pela natureza (FE)
 Possibilidade
amostra (RA)
de randomização da
OBSERVACIONAL
X
EXPERIMENTAL
ECOLÓGICO
MISCELÂNIA
PREVALÊNCIA
CASO-CONTROLE
COHORTE
QUASI-EXPERIMETAIS
EXPERIMENTAIS
METANÁLISE
RAPIDEZ
GENERALIDADE
CUSTO
ESPECIFICIDADE
AMOSTRAGEM?

TAMANHO AMOSTRAL
 ERRO
DESEJADO (<5%)
 FREQUÊNCIA DO EVENTO
 UNIVERSO AMOSTRAL
 EFEITO DE CLUSTER

RANDOMIZAÇÃO
 SORTEIO
 LISTA
RANDÔMICA
 SISTEMÁTICA ESTRATIFICADA
AMOSTRAGEM-TAMANHO
OPEN EPI
EXERCÍCIO
http://www.openepi.com/OE2.3/Menu/OpenEpiMen
u.htm
Exercício 1
Calcular Amostra
População= 1.000 pessoas
Prevalência Esperada=5%
Erro=5%
AMOSTRA=69
Exercício 2
Calcular Amostra
População= 10.000 pessoas
Prevalência Esperada=5%
Erro=5%
AMOSTRA=73
AMOSTRAGEM-TAMANHO
Exercício 3
Calcular Amostra
População= 10.000 pessoas
Prevalência Esperada=1%
Erro=1%
AMOSTRA=367
Exercício 4
Calcular Amostra
População= 10.000 pessoas
Prevalência Esperada=1%
Erro=5%
AMOSTRA=16
AMOSTRAGEM-TAMANHO
Exercício 5
Calcular Amostra
População= 1.000 pessoas
Prevalência Esperada=20%
Erro=5%
AMOSTRA=198
Exercício 6
Calcular Amostra
População= 1.000 pessoas
Prevalência Esperada=20%
Erro=1%
AMOSTRA=861
LISTA NÚMEROS RANDÔMICOS


De uma população de 1.000
pessoas, necessito fazer uma
amostra randômica de 198
pessoas. Como faço?
http://rechneronline.de/random-numbers/
DIFERENÇAS ESTUDOS ANALÍTICOS
FE
RA
TIPO DE ESTUDO
NÃO
NÃO
OBSERVACIONAL
SIM
NÃO
QUASI-EXPERIMENTAL
SIM
SIM
EXPERIMENTAL
CUSTO $$
EFICIÊNCIA
MAS COMO SE FAZ A ESCOLHA DO
ESTUDO?

1) os recursos financeiros disponíveis,

2) a prevalência dos fatores de exposição - e um fator
de exposição raro (irradiação) ou comum (ou
colesterol)-> Cohorte

3) a freqüência do evento - que doença que eu estou
estudando? E um evento raro, dificil de achar na
população geral? Ou e um evento comum? Qual e o
periodo de latencia desta doença? Por exemplo e uma
coisa estudar um surto de diarreia e outra coisa
estudar a doença tumoral.->Prevalência ou Caso
controle.

4) o tempo disponivel, a necessidade de comunicação
rápida dos resultados sem perda significativa da
qualidade científica. E como ocorre em situações onde
estudantes de cursos de pós-graduação (mestrado e
doutorado) têm um prazo limitado para conclusão dos
seus trabalhos de dissertação ou tese-> Prevalência,
Série histórica de casos, Caso-Controle, Descrição de
caso, miscelânia

5-)Recursos Financeiros:: Prevalência, Série histórica
de casos, Caso-Controle, Descrição de caso, Miscelânia
ESTUDOS ANALÍTICOS
Não há controle sobre o FE e a RA
 Há 5 modalidades

 Analíticos:
 Estudos
de Prevalência (Também
descritivo)
 Estudos Ecológicos
 Estudos Caso-Controle
 Estudos de Cohorte
 Estudos Híbridos (Nested)
 ->
Testar e gerar novas hipóteses
etiológicas
USOS MAIS FREQÜENTES
Conhecer variáveis da população,
como aspectos sócio-econômicos,
peso, PA, altura, etc.
 Medir substâncias no organismo:
antígenos, anticorpos, metais,
inseticidas, lipídeos, etc.
 Levantar hipóteses

TABELA DE CONTINGÊNCIA
(2X2, OU, 2 X N)
Caso/Exposição
Doença+
Doença -
Total
Exposição +
A
B
A+B
EXPOSTOS
Exposição -
C
D
C+D
NÃO EXPOSTOS
Total
A+C
DOENTES
B+D
NÃO DOENTES
A+B+C+D
TOTAL
USOS:
1-ESTUDO DE PREVALÊNCIA-RAZÃO DE PREVALÊNCIA
2-ESTUDO DE CASO CONTROLE – ODDS RATIO
3-ESTUDO DE COHORTE- RISCO RELATIVO
4-ESTUDO ECOLÓGICO COMPARADO
ESTUDO QUASI-EXPERIMENTAL
Há controle do FE e não há RA
 Exemplo: comparação da
letalidade em acidentes
automobilístico em estados (EUA)
que obrigam ou não o uso de
cinto de segurança (FE). A queda
da letalidade nos estados com
cinto de segurança sugere a
hipóteses da eficiência da medida.

ESTUDO EXPERIMENTAL
Há controle de FE e RA.
 Sinônimo: Ensaio Clínico ou
Clinical Trial
 Pode abranger indivíduos (clinical
trial): teste de drogas ou
procedimentos a nível de indivíduo
 Pode abranger a comunidade
(community trial), p.ex: cessar
tabagismo, atividade física, uso de
álcool, dieta x impacto na
comunidade

ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
ECOLÓGICO
ESTUDOS ECOLÓGICOS
Estudos na qual a unidade de
análise é uma população
 Utilizados para avaliar como o
contexto ambiental ou
socioeconômico podem afetar a
saúde de grupos populacionais

ESTUDO ECOLÓGICO
Objetivos




Gerar hipóteses etiológicas a respeito da ocorrência de
determinada doença
São geralmente de baixo custo, pois usam dados
secundários
Avaliar a efetividade de intervenções na população
Tipos de Estudo


Estudo Ecológico Comparado (similar ao estudo de
prevalência): porém a unidade é a comunidade e não se
sabe com exatidão o nível de exposição individual ao fator de
agressão)= Tabela 2x2
Estudo Ecológico de Tendência: analisa a nível de
comunidade a evolução da frequência da doença em relação
à exposição e ao tempo
Ex: radiação solar x incidência de CA ovariano em
populações
Ex: Fluoretação de água x prevalência de cárie em
populações
EX: Dieta com gordura x CA de mama em diferentes países
ao longo do tempo
“FALÁCIA ECOLÓGICA’


“O bias (viés) que pode ocorrer em
função das observações
realizadas a nível de
grupos/agregados não
necessariamente representam a
associação existente a nível
individual”
LAST, JM A DICTIONARY OF EPIDEMIOLOGY 4TH ED. NY,
NY. OXFORD UNIVERSITY PRESS, 2011
“FALÁCIA ECOLÓGICA”
EX: DPOC MAIS PREVALENTE EM
PALM SPRINGS (ÁREA BUCÓLICA)
E MENOS PREVALENTE EM LOS
ANGELES (ÁREA POLUÍDA).
 Explicação: os enfisematosos,
após trabalharem em LA durante
a vida, aposentam-se com
enfisema em Palm Springs
(Efeito Imigração)

ESTUDO ECOLÓGICO-OUTRO VIÉS
DIFICULDADE EM SE MEDIR O GRAU
DE EXPOSIÇÃO E A INTENSIDADE DA
DOENÇA, UMA VEZ QUE A UNIDADE
OBSERVADA É UM GRUPO
(COMUNIDADE) E NÃO O INDIVÍDUO.
NÃO É POSSÍVEL INDIVIDUALIZAR O
RISCO.
MISCELÂNIA
Descrição de espécies
animais/vegetais e fenômenos
novos
 Descrição de ciclos biológicos
 Relato de experiências
 Estudos qualitativos
 Outros

ESTUDO DE PREVALÊNCIA
(SECCIONAL, CORTE TRANSVERSAL,,
INQUÉRITO, ENCUESTA)

Colhe-se
informações
e/ou
material
biológico
em
um
momento do tempo (ou mais) em
uma amostra definida de uma
população (ou toda a população)

Conceito de Amostra: tem que ser
representativa do universo,
portanto de que ser randômica e
ter um tamanho adequado.
TABELA
Frequências
Doentes
Não
Doentes
Total
Expostos
A
B
A+B
Não
Expostos
C
D
C+D
Total
A+C
B+D
N
A+C/N= PREVALÊNCIA
PREVALÊNCIA EXPOSTO: A/A+B
PREVALÊNCIA NÃO EXPOSTOS: C/C+D
RAZÃO DE PREVALÊNCIA= A/A+B//C/C+D
TABELA
Categorias
Mansonellla+
Mansonella -
Total
Homem
80 (a)
20 (b)
100
Mulher
20 (c)
80 (d)
100
Total
100
100
200
(n)
A+C/N= PREVALÊNCIA=50%
PREVALÊNCIA EXPOSTO: A/A+B=80% =0,8
PREVALÊNCIA NÃO EXPOSTOS: C/C+D=20%=0,2
Razão de Prevalência= 0,8/0,2= 4 (IC 2,67-5,99
INCONVENIÊNCIAS X
CONVENIÊNCIAS
Viés de memória
 Limitado no tempo e espaço
 Ineficiente para doenças raras
 Baixo Custo
 Rápidos
 Cria hipóteses

ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
CASO-CONTROLE
ESTUDO
CASO-CONTROLE
Consiste em um estudo onde o
pesquisador aloca um grupo de
pacientes com o evento (doença)
e outro, pareado, sem o evento
(doença) e estuda fatores de
risco ou características que
podem determinar o evento
(doença).
ESTUDO CASO-CONTROLE
Doentes
Não-Doentes
Expostos
Não-Expostos
Expostos
Não-Expostos
SELEÇÃO DE CONTROLES
PAREAMENTO
1:2 A 1:4 CASO/CONTROLE
EXEMPLO
CASO
CONTROLE
1
CASO NA COMUNIDADE
AMOSTRA DA
POPULAÇÃO NA
MESMA
COMUNIDADE
2
AMOSTRA POPULACIONAL
CONTROLES EM
AMOSTRA DA
POPULAÇÃO
3
CASOS EM TODOS OS
AMOSTRA DE
HOSPITAIS DA COMUNIDADE VIZINHOS DOS
CASOS
4
CASOS DE 1 OU MAIS
CONTROLES NOS
HOSPITAIS NA COMUNIDADE HOSPITAIS
5
TODOS OS CASOS DE 1
HOSPITAL
TODOS O CONTROLE
DO MESMO
HOSPITAL
6
NENHUM DOS ACIMA
SELECIONAR COMO
CONTROLE OS
PARENTES
ESTUDO CASO-CONTROLE
DESVANTAGENS
Mais suscetível a viéses de
seleção de controles
 Viés de memória
 Não se aplica quando o fator de
risco ou exposição é raro
 Não mede incidência, pois
geralmente não é uma amostra
representativa da população

ODDS-RATIO
EXPOSIÇÃO
DOENÇA+
DOENÇA-
Fator +
A
B
Fator -
C
D
OR= AxD/BxC
ODDS RATIO
DROGA
CA+
CA-
EXPOSIÇÃO+
204
552
EXPOSIÇÃO -
9
145
OR= AxD/BxC
OR= 204 x 145/552x9= 5,95 (IC=2,99 -11,89)
Indivíduos exposto têm 5,95 x mais “risco” de CA
RISCO ATRIBUÍVEL POPULACIONAL
RAP
Segundo a fórmula de Levin,
obtém-se o valor de RAP (%),
através a expressão:
 RAP = F(OR - 1)/F(OR - 1) + 1
 aonde F é a proporção de
ocorrência do fator na população
total, ou seja, a proporção da
população, exposta ao fator e OR é
a estimativa do risco relativo
(Odds Ratio).

ODDS RATIO
ESTIMA O RISCO, MAS NÃO É
FIDEDIGNO, POIS NÃO TEM BASE
POPULACIONAL E É RETROSPECTIVO
 PODE DAR UMA BOA ESTIMATIVA DE
RISCO SE:

OS CONTROLES SÃO REPRESENTATIVOS
DA POPULAÇÃO
 SE OS CASOS SÃO REPRESENTATIVOS
DE TODOS OS CASOS
 SE A FREQUÊNCIA DA DOENÇA É
PEQUENA NA POPULAÇÃO

ENADE 2001
ESTUDO CASO-CONTROLE
VANTAGENS
Relativamente Barato
 Permite investigar vários fatores
de risco
 Pode ser usado em doenças
raras
 Rápido
 Número de pessoas
relativamente pequeno
 Pareamento importante

DESVANTAGENS CASO-CONTROLE
Viés de memória
 Má qualidade de registro
 Limitado no Tempo
 Limitado no Espaço
 Não permite cálculo de incidência ou
prevalência
 Não estima o risco com precisão
 Se a exposição for baixa, o estudo
pode não funcionar
 Pode apenas eventualmente estimar
o risco populacional (RAP)

USOS DO CASO CONTROLE
CA e exposição intra-útero por
dietilbestrol
 CA colo útero x fumar
 Chili pepper x CA gástrico
 Chá verde x CA pulmão
 Fumante passivo x CA em crianças
 Eficácia de colonsocopia para
screening de CA
 Uso doméstico de antibiótico X
BCP resistente
 Anestesia em gestantes x
malformação congênita

ESTUDOS
OBSERVACIONAIS
COHORTE
ESTUDO DE COHORTE
COHOR= DIVISÃO DO ANTIGO EXÉRCITO ROMANO

Método epidemiológico
observacional em que identificamse grupos que estiveram, estão ou
estarão expostos ou não-exposto
(a um risco), ou exposto em graus
diferentes (ao risco) e observação
da ocorrência do evento (doença).
Implica em grande número de
pessoas e vários anos de estudo.
ESTUDOS DE COHORTE

Podem ser prospectivos
(exposição presente e desfecho
não presente no início do estudo)
ou retrospectivos (exposição e
desfecho presentes no início do
estudo).
ESTUDOS DE COHORTE
Prospectivo
Exposição
Peso ao Nascer
Desfecho
Morte
Sim
Peso < 2500g
Não
Peso>2500g
Sim
Não
Investigador
ESTUDO DE COHORTE
Retrospectivo
Exposição
Peso ao Nascer
Desfecho
Morte
Sim
Peso < 2500g
Não
Peso>2500g
Sim
Não
Investigador
ESTUDOS DE COHORTE
APLICAÇÕES









EXPOSIÇÃO RARA, POUCO FREQUENTE
Etiologia de doenças. Ex: fumo x CA pulmão
História Natural da Doença. Ex: evolução de
pacientes HIV+
Estudo de Impacto de Fatores Prognósticos.
Ex: PSA e CA de próstata
Intervenções Diagnósticas: PCCU x CA colo
Terapêutica: TARV x AIDS
Exposição: RX, UV, etc. x CA
Comportamento: dieta, atividade física, etc.
Estuda vários tipos de desfecho: morte,
incidência
RISCO RELATIVO
FATOR
Suicídio+
Suicídio -
EXPOSIÇÃO+
19
9 (28)
EXPOSIÇÃO -
29
149 (178)
TOTAL
48
158 (206)
Incidência da doença nos expostos Ie =
a/ (a+b) = 0,7 (70%)
Incidência da doença nos não-expostos
Io= c/ (c+d)=0,16 (16%)
I Geral= 48/206= 0,23 (23%)
RR= A/(A+B)/C/(C+D) ou Ie/Io
RR= (0,7)/(0,16)= 4,37 (IC=2,73-6,33)
Indivíduos exposto têm quase 4,4 x mais risco de suicídio
RA=O Risco Atribuível (RA) a
parte do risco a que está exposto
um grupo da população,
atribuível exclusivamente ao
fator estudado e não a outros
fatores. RA=Ie-Io =70%16%=54%
XXXX
XXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XX
RISCO ATRIBUIVEL NA POPULAÇÃO (RAP%):
expresso em percentagem, mostra o quanto que eu consigo
reduzir um evento se vou tirar o fator de risco. Medida
de associação que depende da ocorrência do fator de
risco na população.
RAP = (It - IO)/It
No caso, RAP = (23%-16%) / 23% = 0,3%
ESTUDOS QUASI-EXPERIMENTAIS
Controla a exposição
 Não tem amostra randômica
 Similar a estudo ecológico
 Ex: cinto de segurança x redução
de mortalidade no trânsito

ESTUDOS
EXPERIMENTAIS
Faz-se intervenção terapêutica ou profilática em
indivíduos ou em uma comunidade e mede-se
a eficiência da intervenção. O pesquisador
controla a exposição ao fator.
Clinical Trails = ensaio clínico (EXPERIMENTAL)
Community Trials= ensaio comunitário (QUASIEXPERIMENTAL)
DIFERENÇAS ENTRE ENSAIO
CLÍNICO E COMMUNITY TRAIL
EC
CT
EXPERIMENTAL
QUASI-EXPERIMENTAL
TESE DE DROGA E
PROCEDIMENTOS
MUDANÇAS
COMPORTAMENTAIS
FOCO NO INDIVÍDUO
FOCO NA COMUNIDADE
RANDOMIZAÇÃO
NÃO –RANDÔMICO
EXPOSIÇÃO CONTROLADA
EXPOSIÇÃO CONTROLADA
DURAÃO DIAS A ANOS
GERALMENTE DURA MAIS
TEMPO
PARTICIPAÇÃO LIMITADA A
ALGUMAS PESSOAS COM
DOENÇAS
NÃO NECESSARIAMENTE O
CRITÉRIO DE DOENÇA É
MENOS RIGOROSO
INTERVENÇÃO CONTOLADA
RIGORASAMENTE
SEM MUITO RIGOR
ADEQUADO PARA TESE DE
HIPÓTESES
RESTRICATS(DROGAS,
VACINAS)
ADEQUADO PARA TESTEE DE
MEDIDAS EDUCATIVAS OU
COMPORTAMENTAIS
ESTUDO CEGO
NÃO-CEGO
ESTUDOS EXPERIMENTAIS
QUASI-EXPERIMENTAIS

Comunitários (Community Trials):
Flúor x Cárie – Califórnia
Doença Coronariana x Prevenção na
Finlândia
Mede comportamento e medidas
educacionais para comunidades
ESTUDOS EXPERIMENTAL
ENSAIO CLÍNICO

Terapêutico ou Preventivo

Randômico

Cego, duplo-cego, triplo-cego
ENSAIO CLÍNICO
Fases do Estudo
Fase I: ensaios de farmacologia
clínica e toxicidade e não eficácia,
realizada em voluntários. São
selecionados de 20 a 80 pacientes.
 Fase II: estudo piloto de eficácia. Em
pequena escala. 100 a 200
pacientes por droga.Pretedente-se
estudar eficácia e efeitos colateriais,
sem grupos comparartivos.

ENSAIO CLÍNICO

Fase III: sinônimo de Ensaio Clínico. Estuda-se
a eficácia da droga estudada em comparação
com uma droga padrão. Grande número de
indivíduos, Pode ter 2 ou mais “braços”

Fase IV: vigilância pós-comercialização

1:10.000 das drogas produzidas vão para
ensaios clínicos e apenas 20% destas são
comercializadas
ENSAIO CLÍNICO
TROMBOLÍTICO APÓS IAM
Grupo
Morte
Não
Total
Letalidade
Tratado
1352
13086
14438
9,4%
Controle 1773
12613
14386
12,3%
CÁLCULOS
Grupo
Morte
Não
Total
Letalidade
Tratado
1352
13086
14438
9,4%
Controle 1773
12613
14386
12,3%
Redução Absoluta de Risco (RAR):
12,3% - 9,4% = 2,9%

Risco Relativo:
9,4% / 12,3% = 0,76 (IC=0,71-0,81)

Redução Relativa de Risco
(1-RR)x100%= (1-0,76)= 24%

NNT (number needed to treat)
1 / RAR= 1 / 0,029 = 34,4

VANTAGENS E DESVANTAGENS
Viés de memória perde a
importância, pois há um
seguimento do caso (prospectivo
ou retrospectivo)
 Mede Incidência e vários
desfechos
 Contempla exposição rara
 Ineficientes para doenças raras
 Caros e demorados
 Perda de participantes
 Conflito de interesses excusos

EXEMPLO-1
FRAMINGHAN Heart Study
 Início 1948
 Riscos para DCV
 Indivíduos 28-62 anos
 N=5.209
 Exame físico+lab+entrevistas a
cada 2 anos
 Desfecho=DCV
EXEMPLO-2
Mineiros de Urânio do Colorado
 Início 1950
 Risco para CA em mineiros
 3.415 homens
 Exposição: Urânio
 Desfecho=CA
 Exame físico+lab+entrevistas e
monitoramento ambiental a cada
3 anos

EXEMPLO-3
Cohorte de Enfermeiras Americanas
 Início 1976
 Risco para CA e hormônios
 Mulheres casadas 30-55 anos
 127.700 mulheres
 Exposição: anticoncepcional
hormonal
 Desfecho: CA
 Questionários a cada 2 anos
Amostras biológicas após 6 e após
13 anos

METANÁLISE
Vem do grego: além da análise
 Século XVII astronomia
 Estabeleceu-se que a combinação
de dados de diferentes estudos
pode ser mais apropriado que
apenas um estudo.
 Karl Pearson, início do século XX
foi o primeiro que utilizou o
método no estudo das “febres
entéricas”

METANÁLISE

Técnica estatística
especialmente desenvolvida
para integrar os resultados de 2
ou mais estudos, sobre uma
mesma questão de pesquisa,
em uma revisão sistemática da
literatura.
METANÁLISE-OBJETIVOS
Reduzir erro alfa (afirmar a
hipótese, estando ela errada)
 Eliminar estudos com alto risco de
viés
 Reduzir viés de publicação
 É utilizado um peso para cada
estudo de acordo com a variância
(inversamente proporcional) e
tamanho da amostra.

SCREENING TESTS
Características de um bom teste de
Screening
SIMPLES
 RÁPIDO
 BARATO
 SEGURO AO PACIENTE
 ACEITAÇÃO PELO PACIENTE (P EX.,
TOQUE RETAL)

CARACTERÍSTICAS DE UM TESTE
CONDIÇÃO DE ACORDO COM
PADRÃO OURO
PRESENTE AUSENTE
RESULTADO + A= Verdadeiros + B=Falsos +
RESULTADO - C=Falsos - D=Verdadeiros TOTAL A+C
B+D
A/A+C= SENSIBILIDADE
D/D+B= ESPECIFICIDADE
A/A+B= VALOR PREDITIVO +
D/C=D= VALOR PREDITIVO –
(A+D)/A+B+C+D= ACURÁCIA
TOTAL
A+B
C+D
A+B+C+D
DEFINIÇÕES
Especificidade: habilidade do teste
em diagnosticar apenas aqueles que
não têm a doença
 Sensibilidade: habilidade do teste
em detectar os indivíduos que de
fato têm a doença
 VPP+: indivíduos cujo teste foi + e
têm de fato a doença
 VPP-: indivíduos cujo teste foi – e de
fato não têm a doença
 Acurácia: mede o grau de
congruência entre o teste utilizado e
o padrão ouro

BIBLIOGRAFIA



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BIBLIOGRAFIA PRINCIPAL
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PARCTICE. 4TH EDITION. JONES & BARTELETT
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TABELA COMPARATIVA
NÃO -EXPERIMENTAIS
Situação/
Aplicação
Doença
Rara
Causa Rara
Múltiplos
Efeitos da
Causa
Múltiplos
Determinan
-tes
Ecológico
Prevalência
++++
CasoControle
+++++
++
+++++
++
++++
++++
Relação c/
tempo
+++
+++++
Medir
Incidência
Longo
Período
Latência
Cohorte
+++++
+++