Transcript Cách đọc một tài liệu khoa học

Đọc và phân tích
một bài báo khoa học
Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Đình Nguyên
Mục tiêu bài giảng
• Sau buổi trao đổi này, dự thính viên có
thể:
– Nắm được nguyên tắc căn bản để có thể đọc
được một nghiên cứu dịch tễ học.
– Vận dụng các kiến thức để có thể phê bình
một nghiên cứu dịch tễ học một cách nghiêm
túc.
Các bước chính khi phân tích
một nghiên cứu dịch tễ học
Câu hỏi nghiên cứu là gì?
Sử dụng phương pháp thống kê
thích hợp?
Nghiên cứu này thuộc loại gì?
Kết quả trình bày có rõ ràng.
bám vào mục tiêu nghiên cứu?
Đối tượng và lựa chọn đối tượng?
Các đo lường (measurements)?
Bàn luận có đi vào vấn đề chính,
Thảo luận và giải thích những “bất thường”
quan sát trong quá trình phân tích;
Có nêu ưu, nhược điểm của nghiên cứu?
Nghiên cứu có quan tâm đến
confounder và bias?
Kết luận có thoả mãn mục tiêu và
Phù hợp với kết quả nghiên cứu?
Nghiên cứu dịch tễ vs. thí nghiệm
• Dịch tễ học không phải là một khoa học phòng thí
nghiệm.
• Không thể lặp lại được một nghiên cứu dịch tễ học
một cách chuẩn xác như một thí nghiệm hoá học.
• Nghiên cứu dịch tễ học chấp nhận những errors và
bias tiềm ẩn, thông qua đó để diễn dịch kết quả.
• Mục đích của đánh giá một nghiên cứu là thông
qua một quy trình đánh giá nghiêm túc để xem các
thông tin được trình bày trong nghiên cứu đó có giá
trị khoa học hay không.
Câu hỏi nghiên cứu là gì?
• Câu hỏi nghiên cứu mô tả hay nghiên cứu
phân tích?
Có nghĩa là nghiên cứu này có mục đích
để điều tra một hay nhiều giả thuyết nào
không hay chỉ đơn thuần là một thống kê
mô tả (tần suất bệnh chẳng hạn).
• Câu hỏi nghiên cứu có rõ ràng, mạch lạc
và ngắn gọn không?
Mô hình nghiên cứu?
• Đây là loại nghiên cứu gì?
• Loại nghiên cứu này có phù hợp với câu hỏi
nghiên cứu không?
• Đối với giả thuyết mới: mọi loại hình nghiên cứu
đều có thể áp dụng.
• Đối với một vấn đề không mới: nếu đã có một
nghiên cứu có giá trị cao hơn và kết quả rõ ràng,
thì nghiên cứu mới ở bậc thấp hơn sẽ ít có cơ
hội đóng góp thêm vào kho tàng tri thức.
Hiệu quả của BCG trong phòng chống bệnh
phong
Tạp chí Y học Thực hành, 10/2001
http://www.cimsi.org.vn/tapchi/tcyhth/nam2001/
bai21-10-2001.htm
Mục đích nghiên cứu
Nhận xét:
Chúng tôi đã áp dụng
phương pháp "Nghiên cứu
bệnh - chứng" (Case control Study) bao gồm các
bệnh nhân phong và các
cặp đối chứng với họ ở các
tỉnh phía Bắc Việt Nam
nhằm mục đích: Đánh giá
hiệu quả của BCG trong
phòng chống bệnh phong.
Mục đích nghiên cứu thích
hợp hơn là: “Đánh giá mối
tương quan giữa tiền sử
tiêm vaccine BCG và nguy
cơ mắc bệnh phong”.
Chính xác hơn: “Đánh giá
mối tương quan giữa nguy
cơ mắc bệnh phong và tiền
sử tiêm chủng vaccine
BCG”
Cách tuyển đối tượng?
• Địa điểm nghiên cứu: cộng đồng, bệnh viện…?
• Nghiên cứu bệnh-chứng: các đối tượng có được
tuyển lựa ngẫu nhiên? Địa điểm nghiên cứu có
tốt không? (Thí dụ cộng đồng tốt hơn bệnh
viện).
• Nghiên cứu quan sát: tỷ lệ số đối tượng còn
theo đuổi đến cuối kỳ nghiên cứu?
• Nghiên cứu can thiệp: Các đối tượng có được
sắp xếp ngẫu nhiên vào hai nhóm không?
Đo lường (measurements)
• Yếu tố nguy cơ hay biến độc lập: Các yếu tố đó
là gì? Được đo lường như thế nào? Trong
nghiên cứu bệnh-chứng: đo lường yếu tố phơi
nhiễm có độc lập với tình trạng bệnh (case) và
chứng (control)?
• Kết cục (outcome) hay biến phụ thuộc: là gì? Đo
lường như thế nào?
• Cả hai yếu tố nguy cơ và kết cục có nondifferent errors hoặc measurement bias?
Yếu tố gây nhiễu (confounder)
• Có nhận dạng được các yếu tố gây nhiễu?
• Có xử lý các yếu tố nhiễu thông qua thiết
kế nghiên cứu hoặc qua phân tích?
• Các yếu tố nhiễu có được lượng hoá với
non-different errors và measurement bias?
Chất liệu và phương pháp
1. Ðối tượng:
Nhận xét:
a. Bệnh nhân: 90 bệnh nhân
phong đã và đang được điều trị
bằng hóa trị liệu (MDT) tại các
tỉnh miền Bắc, cụ thể:
• Không nêu cụ thể đối tượng nghiên cứu lấy
mẫu từ bệnh viện hay cộng đồng hay trong
cộng đồng người bệnh phong (làng nuôi
dưỡng, làng tự lập).
- Thể ít vi trùng (PB): 60 bệnh
nhân thể I, TT, BT
• Thời gian được chẩn đoán bệnh (phong) và
không thấy nêu là phong mới phát (incident)
hay phong đã cũ (prevalent).
- Thể nhiều vi trùng (MB): 30
bệnh nhân thể BB, BL, LL
b. Nhóm chứng: 180 người bình
thường (2 chứng cho 1 bệnh
nhân)
Các bệnh nhân phong được
nghiên cứu và nhóm chứng phải
có các đặc điểm tương đối giống
nhau: Tuổi, giới, điều kiện sống...
• Nêu số lượng bệnh nhân và tỷ lệ kết xứng
nhưng không nêu lý do lấy cỡ mẫu.
• Không định nghĩa và diễn dịch các thể bệnh.
• Không có tiêu chuẩn xác định thế nào là bệnh
nhân phong (vì cho đến nay, chẩn đoán phong
vẫn còn là một vấn đề tranh cãi, cần phải chọn
một tiêu chuẩn xác định).
• Không có tiêu chuẩn loại trừ.
• Không nêu cách thức chọn người chứng.
Phân tích thống kê
• Nghiên cứu có cân nhắc đến tính cỡ mẫu
ban đầu không?
• Phương pháp thống kê áp dụng có thích
hợp không?
• Hình thức trình bày thống kê có thích hợp
không? Kết quả có nhất quán không? Đủ
để trả lời câu hỏi nghiên cứu không?
Chất liệu và phương pháp
2. Phương pháp nghiên cứu
Là phương pháp "Bệnh - Chứng",
điều tra, khám theo từng cặp và ghi
vào các mẫu riêng sau đây:
a. Bệnh nhân gồm các thông
tin:
- Ðiều kiện kinh tế.
- Tiêm BCG (tìm sẹo BCG)
- Bị bệnh lao không? Nếu có,
ngày bị? Ðã điều trị chưa?
- Thể phong
- Ngày điều trị
- Kết quả
b. Người chứng:
- ÐIều kiện kinh tế
- Tiêm BCG (tìm sẹo BCG)
- Bị bệnh lao không? Nếu có,
ngày bị? Ðã điều trị chưa?
- Kết quả
Xử lý số liệu theo test Chi Squares
Nhận xét:
Bias về khả năng nhớ thông tin của bệnh
nhân. Không thấy nêu có cách nào kiểm chứng
các thông tin này.
Không thấy mô tả các chất liệu nghiên cứu và
cách thức tiến hành xét nghiệm (tiêm BCG),
đánh giá kết quả.
Không thấy tìm hiểu vấn đề đáp ứng miễn
dịch (BCG) theo thời gian dùng (sớm hay
muộn), liều tới ngày khởi phát.
Không thấy nêu vấn đề cam đoan tham gia
nghiên cứu của bệnh nhân và không có nêu
nghiên cứu đã thông qua Uỷ ban Y đức cũng
như tuân thủ theo hiệp ước Helsinki.
Không có đề cập yếu tố nhiễu và các yếu tố
độc lập khác.
Phần phân tích thống kê quá sơ sài, và
không có áp dụng phương pháp thống kê nào
để có thể trả lời câu hỏi đặt ra.
Kết quả nghiên cứu
1. Nhóm bệnh nhân
Thể bệnh
Số lượng
Có sẹo BCG
%
I
TT
BT
Nhóm PB
BB
PL
LL
Nhóm MB
9
23
28
60
8
7
15
30
1
4
4
9
2
3
2
7
11,11
17,39
13,79
14,75
25,00
42,85
13,33
23,33
Cộng
90
16
17,78
Nhận xét thiếu hẳn phần mô tả đặc tính của đối tượng tham gia
nghiên cứu, của nhóm bệnh cũng như nhóm chứng.
Không có mô tả các đặc tính sinh học, nhân trắc, xã hội và môi
trường của đối tượng nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu
Thể
Nhóm bệnh nhân
Nhóm chứng
P
Số lượng
Sẹo BCG
%
Số lượng
Sẹo BCG
%
I
TT
BT
Nhóm PB
BB
PL
LL
Nhóm MB
9
23
28
60
8
7
15
30
1
4
4
9
2
3
2
7
11,11
17,39
13,79
14,75
25,00
42,85
13,33
23,33
18
46
56
120
16
14
30
60
3
20
18
41
2
7
9
18
16,66
43,47
32,00
34,20
12,50
50,00
30,00
30,00
Cộng
90
16
17,78
180
59
32,41
<0,05
>0,05
Bàng trình bày không rõ ràng và không theo chuẩn của nghiên cứu bệnh-chứng
Không có trình bày một phân tích tương quan nào
Bàn luận và kết luận
• Bàn luận có bám sát vào các vấn đề nêu lên
trong kết quả không?
• Có giải thich những “bất thường” trong kết quả
một cách thoả đáng không?
• Có đề cập đến điểm mạnh và yếu của nghiên
cứu không?
• Kết luận có ăn nhập với kết quả tìm được và có
trả lời được câu hỏi nghiên cứu không?
Nhận xét và bàn luận
Bàn luận
1. Vai trò của BCG trong việc kích thích đáp ứng miễn dịch:
Năm 1910 trực khuẩn lao bò đã được Calmette và Guérui cấy nhiều lần liên tiếp trong 13 năm trên môi
trường mật bò để làm giảm độc lực, mất khả năng nhân lên nhưng vẫn giữ được tính kháng nguyên. Chính
vì vậy, từ năm 1930, loại vacxin này đã được tiêm chủng để phòng bệnh lao. Kết quả phòng chống lao của
BCG đã được ghi nhận trên toàn thế giới. Dựa vào những kết quả nghiên cứu về kích thích miễn dịch qua
trung gian tế bào (CMI: Cell Mediated Immunity) của BCG, nhiều tác giả đã dùng BCG để điều trị một số
bệnh có suy giảm sức đề kháng [1,2,3].
ở Việt Nam, Phạm Ngọc Thạch là người đầu tiên đề xuất sử dụng BCG để phòng lao, điều trị tăng cường
miễn dịch trong ung thư.
Năm 1992, Gormus và cộng sự [5] đã thử nghiệm bằng cách tiêm cho khỉ (đã nhiễm M.leprae) BCG và
BCG+M.leprae đã giết chết. Kết quả cho thấy, so với nhóm chứng (không được tiêm BCG và BCG+M.lepra
chết) đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào ở nhóm thực nghiệm được tăng lên rõ rệt, đặc biệt là nhóm
được tiêm BCG+M.leprae chết.
Keya và cộng sự cũng nhận được kết quả tương tự khi thấy rằng BCG+M.leprae (chết) đã kích thích các
đại thực bào, tăng cường đáp ứng CMI cho các khỉ đã tiêm M.leprae [6].
Water đã sử dụng BCG+Vaccin M.Vaccae để kích thích miễn dịch cho các bệnh nhân phong cũng thấy
chỉ số (chuyển dạng lympho bào) tăng rõ rệt, và chỉ số vi trùng giảm một cách có ý nghĩa so với nhóm
không được tiêm vaccin.
Trần Hậu Khang (1983) đã sử dụng BCG kích thích miễn dịch cho các bệnh nhân phong thể u (BL và LL)
và kết quả cho thấy: BCG đã hồi phục phản ứng Mantoux (từ âm tính trở thành dương tính) và làm tăng tỷ
lệ T. lympho một cách có ý nghĩa.
Như vậy, dù sử dụng đơn độc hay phối hợp với các loại vaccin khác, BCG cũng chứng tỏ đã góp phần
làm tăng đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.
Bàn luận (tt)
2. Vai trò của BCG trong phòng bệnh phong.
Trực khuẩn gây bệnh phong cùng họ Mycobacterium với trực khuẩn lao. Chính
vì vậy người ta cho rằng có miễn dịch chéo giữa hai loại trực khuẩn này. Convit
và cộng sự [2] cho rằng BCG kích thích các tế bào lympho T, hoạt hóa các đại
thực bào để chống lại các tác nhân gây bệnh phong. Các tác giả này đã tiến
hành các thử nghiệm điều trị các bệnh nhân phong bị suy giảm CMI (thể BL và
LL) bằng BCG đơn thuần và BCG phối hợp với lepromin. Kết quả cho thấy đáp
ứng CMI với kháng nguyên M.leprae tăng lên rõ rệt. Tuy nhiên vai trò của BCG
trong phòng chống bệnh phong vẫn còn được tranh cãi. Nhiều thực nghiệm ở các
quốc gia khác nhau đã cho các kết quả khác nhau về hiệu quả của vaccin này
trong bảo vệ cơ thể chống lại trực khuẩn M.leprae.
ở Venizuela, một nghiên cứu hồi cứu 63.878 người tiếp xúc với bệnh nhân
phong cho một kết quả khá thú vị: tỷ lệ bị lây bệnh phong ở những người tiếp xúc
song không được tiêm BCG cao gấp 4 lần so với những người tiếp xúc nhưng đã
được tiêm phòng BCG [2].
Vai trò bảo vệ của BCG được đánh giá khác nhau khi thử nghiệm ở các nước
khác nhau. Trong một thử nghiệm BCG ngẫu nhiên ở 4 nhóm người khác nhau,
kết quả cho thấy tỷ lệ bảo vệ cao nhất là ở Uganda (80%) và thấp nhất là 20% (ở
Miến ÐIện).
Bàn luận
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ sẹo BCG ở các bệnh
nhân phong nhóm MB và những người chứng của họ là khác nhau
không đáng kể (P>0,05). ÐIều này có thể giảI thích rằng dù đã được
tiêm BCG nhưng những người này vẫn bị phong MB. Hay nói cách khác
BCG không có khả năng bảo vệ con người khỏi bị phong thể nhiều vi
trùng.
Tuy nhiên kết quả khá thú vị đối với nhóm bệnh nhân PB. Tỷ lệ sẹo
BCG của nhóm này thấp hơn hẳn so với những người chứng của họ
(P<0,05). Hay nói cách khác nếu được tiêm BCG, những người này có
khả năng không bị phong PB.
Đây là phần duy nhất trong mục bàn luận nhận xét kết quả của nghiên cứu
Kết luận
Kết luận
Qua các kết quả thu được, chúng tôi có thể kết luận rằng:
- BCG không có hiệu lực bảo vệ cơ thể khỏi bị phong thể nhiều vi trùng.
- BCG có tác dụng trong việc bảo vệ cơ thể khỏi bị phong thể ít vi trùng.
Nhận xét:
Phần phân tích số liệu không có tiến hành một phân tích tương quan để có thể
nêu ra kết luận trên.
Phân nhóm thể tách biệt chỉ nên điều chỉnh trong quá trình phân tích, vì tác giả
đã không cân nhắc đến yếu tố này trong quá trình xác định cỡ mẫu.
Đây là một loại matched case-control study, số liệu trình bày như trong kết quả
không cho phép tiến hành một phương pháp phân tích thích hợp.
Thực hành
• Đánh giá một bài báo (không cần đánh giá
phần bàn luận), chú ý các điểm chính:
– Câu hỏi nghiên cứu chính.
– Loại nghiên cứu.
– Yếu tố nguy cơ và kết cục.
– Yếu tố nhiễu.
– Phân tích thống kê.
Lời Cảm tạ
• Chúng tôi xin chân thành
cám ơn Công ty Dược
phẩm Bridge Healthcare,
Australia đã tài trợ cho
chuyến đi.