Transcript Asuransi Kesehatan

Asuransi Kesehatan
pengantar
Tata Tachman/05
1
Asuransi Kesehatan
Bukan spesifik yang dikelola oleh askes pemerintah
Konsep:
1. Pelayanan kesehatan  uncertainty  direspon
dengan asuransi/ insurance
Assurance – insurance – insure = certain 
kepastian
2. Manajemen resiko (kajian ekonomi)  asuransi
merupakan salah satu risk management sehingga
mempunyai resiko sekecil mungkin.
Resiko = uncertain (berkaitan dengan sesuatu yg
tidak pasti
Tata Tachman/05
2
 Avoidance/ menghindari resiko
 Reduce risk/ hati-hati (mengurangi resiko mis:
imunisasi, diet, olah raga)
 Transfer of Risk  asuransi (tidak bisa
menghindari/ mengurangi resiko)
 Assume (mengambil)
Mekanisme transfer  asuransi (transfer
resiko)
premi
asuradur
Peserta
insurer
benefit
badan pelaksana
Tata Tachman/05
3
Resiko yang ditanggung
 Harta benda
 Kesehatan
 Jiwa
Misal: premi 10.000 benefit max 100 juta.
Masalahnya ada pemahaman sama
dengan judi. Di masyarakat asuransi =
judi.
Yang menjadi pertanyaan apakah
asuransi = judi ?
Tata Tachman/05
4
uncertain (ada resiko)
certain
(tdk ada resiko)
asuransi:
sakit: - 100 jt
sso
tdk sakit = 0
(tdk berasuransi)
premi
sakit = -10.000
tdk sakit=-10000
(certain berasuransi)
ganti biaya 100 juta
judi:
menang (+100 jt)
m: - 10.000
kalah (-10.000)
k: - 10.000 tetap
sso
shg: asuransi
judi
uncertain  certain
certain  uncertain
Tata Tachman/05
5
Asuransi:
 Kontrak aleatory  kontrak yang tidak
balance (tdk berhak mendapat
pengembalian jika tidak sakit)
 Premi 12 * 10.000 = 120.000 maka jika
ada resiko kita akan dpt 100 jt. Tdk ada
hutang/ berkurang
 Saving (tabungan), setiap bulan 10.000 =
120.000 + bunga jika sakit maka utang
100 jt. Hutang bertambah
Tata Tachman/05
6
wajib
Asuransi (premi)
Benefit
volunteer
uang – reimburse
pelayanan
Tata Tachman/05
7
Perbedaan Asuransi Sosial dan Komersial
ASURANSI SOSIAL
Wajib/ mandatory
compulsory
ASURANSI
KOMERSIAL
Sukarela (JPKM)
pasar
Monopoli
Bebas
kepesertaan
Universal
coverage
Semua ikut
Parsial
Yang mampu
yang ikut
Tata Tachman/05
8
lanjutan
Respon
Respon terhadap
need.
Pemenuhan hak
Respon terhadap
demand
Produk
Uniform (sesuai
dengan medical
need)
Bervariasi tergantung
demand (Risk based)
Premi
Income based
Sesuai dengan
Proporsional
produk yang dipilih
terhadap income (2%,
3%, 6%)
Beban premi
Progresif
Tata Tachman/05
Regresif (sama utk
produk yg sama)
Berat bagi yg miskin
9
Solidaritas
Kaya – miskin
Sehat -- sakit
Muda – tua
Melibatkan
solidaritas sosial
Sehat – sakit
Pada kelompok
sosial ekonomi
yang sama
Badan
Pelaksana
Pemerintah
Swasta nir-laba
Bebas: umumnya
swasta for profit
Tata Tachman/05
10
Asuransi di Indonesia
 Askes PHB/ Jamsostek  asuransi
sosial tetapi dikelola profit maximization.
Seharusnya non profit, SHU
dikembalikan kepada peserta
 JPKM – berprinsip asuransi komersial
dilaksanakan oleh Depkes
Tata Tachman/05
11
Benefit
UANG
 Tidak ada kontrak
dgn provider
 Pilihan pemberi
pelayanan kesehatan
bebas/ luas
 Kepuasan peserta
tinggi
PELAYANAN/ Barang
 Kontrak dengan
provider
 Pilihan terbatas
 Kepuasan rendah
Tata Tachman/05
12
Benefit
UANG
 Moral Hazard/ cost tinggi
sekali
 Fee for services (FFS)
 Efisiensi rendah
PELAYANAN/ Barang
 Cost lebih terkendali
 Cara bayar kapitasi
(bayar borongan)
pasar jenuh- dokter
baru, RS yang tidak
banyak pengunjungnya
 Efisiensi tinggi
Tata Tachman/05
13
 USA $4200/kap/thn  komersil (tarif
dokter beda-beda) multi buyer  model
JPKM
 Jerman, Perancis, Jepang, Kanada,
Australia, Taiwan < $2000/kap/thn 
asuransi sosial: tarif dokter/ RS seragam.
Terkendali, single buyer  buying power
terhadap RS/ dokter
 Inggris  tdk ada asuransi krn semua
ditanggung pemerintah (filosofi: termasuk
pajak yang dibayarkan)
Tata Tachman/05
14
BAPEL
komersil
risk based
kapitasi
premi
Peserta
PPK
pelayanan
Tata Tachman/05
15
Premi/ peserta
Premi/
Peserta
Asuransi Sosial
Asuransi
Komersial
Benefit Uang
Egaliter Universal
(solidaritas sosial)
Relatif efisien
Jasa Raharja
Parsial (yg
mampu)
Non egaliter
Paling tdk
efisien
Lippo, AIG,
Benefit Pelayanan
Egaliter Universal
(solidaritas sosial),
Paling efisien
Askes/ jamsostek
Parsial (yg
mampu)
Non egaliter
Lebih efisien
Bapel JPKM
Tata Tachman/05
16