Transcript Insuficiencia Arterial y venosa

Itzell S. Martínez Escudero
Cirugía General
Mayo 2010
1.
2.
3.
Interna o íntima: endotelio, lámina
basal
y
capa
conjuntiva
subendotelial.
Media:fibras musculares,
lisas,
elásticas y fibras de colágeno.
Externa
o
adventicia:
tejido
conjuntivo laxo, compuesto por
fibroblastos y colágeno.
 Trastorno
clínico con estenosis u oclusión de
la aorta torácica o abdominal, o de arterias
de las extremidades.
 La
ateroesclerosis es la causa principal en
personas mayores de 40 años.
 Riesgo:
fumadores, DM, hipercolesterolemia,
hipertensión, hiperhomocisteinemia.
Circulation 1993;88:837-45 / JAMA 1997;277:1775-81 / J Clin Epidemiol 1992;45:529-42
Diabetes care 1990;13(suppl 2):20-3 / JAMA 1972;221:661-6
 Placas
ateroescleróticas con depósitos de
calcio.
 Adelgazamiento
 Destrucción
de la media.
en placas
musculares y elásticas.
 Fragmentación
 Trombos
de
las
fibras
de la lámina elástica interna.
formados por plaquetas y fibrina.
J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9 / J Am Geriatr Soc 1985;33:13-8 / Circulation 1995;91:1472-9
 Aorta
abdominal y arterias iliacas (30% de los
pacientes sintomáticos)
 Femorales
y poplíteas (80-90% de los casos)
 Arterias
tibiales y peroneas (40-50% de los
pacientes)
Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243
 Menos
del 50% manifiesta síntomas.
 El
síntoma más frecuente es la claudicación
intermitente: dolor, calambres, sensación de
cansancio en los músculos, aparece con el
ejercicio y desaparece con el reposo.
 Los
síntomas son más frecuentes en
extremidades inferiores que en superiores
por
mayor
incidencia
de
lesiones
obstructivas.
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
Disminución o ausencia de pulsos distales a
la obstrucción.

Casos
graves:
pérdida
del
vello,
engrosamiento de las uñas, piel lisa y
brillante, disminución de la temperatura de
la piel, cianosis.

La elevación de las piernas y flexión
repetida de los músculos de la pantorrilla
causan palidez de la planta.

Cuando las piernas están en posición de
declive puede producir rubor secundario a
la hiperemia reactiva.
Borde
bien
definido,
regular,
redondeada; profundas, muy dolorosas,
fondo pálido, seco, necrótico. La piel que
las circunda es pálida, fría, sin
pilificación, cambios tróficos en las uñas
de la extremidad y pulsos pedios, tibiales
posteriores y poplíteos son débiles o
están ausentes.
 Índice
tobillo:brazo
 Prueba
de ejercicio de banda sin fin
 Medición
secuencial de TA
 Pletismografía
segmentaria
 USG
 IRM
JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
 La
historia clínica y exploración física suelen
ser suficientes para establecer el diagnóstico.
 Medición
de la TA: colocar un manguito de
esfigmomanómetro en los tobillos y utilizar
un dispositivo Doppler para registrar el flujo
de sangre de las arterias dorsal del pie y
tibial posterior.
 En
circunstancias normales la tensión sistólica
en las piernas y los brazos es similar.
JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
 En
caso de estenosis, disminuye la tensión
sistólica en el miembro inferior.
 Índice
tobillo:brazo
Normal: 1 o más
Isquemia: menor 0.5
JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
Índice tobillo:brazo
Prueba de ejercicio de banda sin fin
 Protocolo



estándar:
Banda sin fin a 2 mph.
Inclinación: 12 grados
Duración: 5 minutos
 Positiva:




Si no termina el ejercicio por dolor.
Si la TA absoluta del tobillo es < 50 mmHg.
Si TA desciende > 20% respecto a la basal.
Si pasan más de 3 minutos en la
recuperación de TA.
JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
Pletismografía
segmentaria
 Determinación
la velocidad
flujo.
de
de
 Variaciones
en el
contorno de las
gráficas evidencian
la gravedad de la
enfermedad.
JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
Ultrasonido de miembros inferiores
 Determina
la anatomía, morfología de la
lesión y cambios hemodinámicos.
 Evita
la arteriografía.
 Sensibilidad 82%
 Especificidad 92%
 Valor predictivo positivo 80%
 Valor predictivo negativo 50%
JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
Angiografía por resonancia magnética
 No
utilizar medio de contraste
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 Modificación
de los factores de riesgo.
 Ejercicio.
 Terapia
farmacológica.

Suspender tabaquismo.

Control de hiperlipidemia: LDL < 100 mg/dl
(estatinas)

Triglicéridos <150 mg/dl

Control de DM

Control de HAS (Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, bloqueadores beta
adrenérgicos)
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
30-45 minutos por cada sesión.

3-5 veces por semana.

Duración: mínimo seis meses

Uso de banda sin fin.

Beneficios:
 Desarrollo de circulación colateral.
 Mejoría del flujo sanguíneo.
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 Cilostazol:
inhibidor de fosfodiesterasa con
propiedades
vasodilatadoras
y
antiplaquetarias, mejora 40-60% la distancia que
recorre el sujeto hasta sentir claudicación.
 Pentoxifilina:
derivado xantínico sustituido,
disminuye la viscosidad de la sangre y mejora
la flexibilidad de los eritrocitos.
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 Estatínicos
y la propionil-L- carnitina:
modifica la función metabólica de músculos
de fibra estriada, para tratar la claudicación
intermitente.
 Administración
parenteral por largo tiempo
de las prostaglandinas vasodilatadoras
disminuye el dolor y facilita la curación de
úlceras en pacientes con isquemia crítica.
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 Transferencia
intramuscular del DNA que
codifica el factor de crecimiento del
endotelio vascular, el factor de crecimiento
fibroblástico básico, el factor de crecimiento
de hepatocitos.
 Estimula
la proliferación de vasos colaterales
en individuos con isquemia crítica de la
extremidad.
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 Indicado
en individuos con síntomas
incapacitantes, progresivos de claudicación
intermitente a pesar de la terapia médica.
 Se
debe realizar AngioTAC con medio de
contraste para evaluar la anatomía vascular
Circulation 2000;102:2322
Angiografía
transluminal
percutánea
(PTA):colocación
de
endoprótesis
y
aterectomía.
 Aproximadamente
90-95% de las PTA iliacas a
los 3 años tienen índice de libre tránsito
mayor a 75%.
Circulation 2000;102:2322

1.
•
•
La elección del procedimiento depende de la
localización y grado de obstrucción.
Derivación
aortobifemoral,
axilofemoral,
femorofemoral y endarterectomía aortoiliaca
con mallas de dacrón.
La permeabilidad inmediata del injerto es de
99%, y a los 5 y 10 años es superior a 90 y 80%
respectivamente.
Complicaciones: IAM, ictus, infección del
injerto, embolia periférica y disfunción sexual
por interrupción de los nervios autonómicos de
Circulation 2000;102:2322
la pelvis.
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2.
Autoinjertos in situ e invertidos de la vena
safena, tromboendarterectomía:
•
Mortalidad: 1-3%.
•
Índices de permeabilidad al año 90% y a los
5 años 70-80%
•
Los
bloqueadores
adrenérgicos
beta
reducen el riesgo de complicaciones
cardiovasculares post-quirúrgicas.
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Circulation 2000;102:2322
Revascularización quirúrgica de
la pierna. Injerto femoro-poplíteo
 Palidez
 Pérdida
de pulsos
 Poiquilotermia
 Parestesias
Circulation 2000;102:2322
 Las
venas de las extremidades pueden
clasificarse en: superficiales y profundas.
1. Superficiales.venas
safenas
mayor
(interna) y menor (externa) y sus
tributarias.
2.
Profundas.- acompañan
principales.
3.
Las venas perforantes conectan los sistemas
superficial y profundo en múltiples puntos.
J Vasc Surg 31:307-12. 2000
a
las
arterias
Circulación arterial y venosa de la pierna
 Venas
superficiales dilatadas, tortuosas, que
se producen por:
1.
2.
3.
4.
Defectos de la estructura y función de las
válvulas de las venas safenas.
Debilidad intrínseca de la pared venosa.
Aumento de la presión intraluminal.
Fístulas arterio-venosas (raro).
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Venas varicosas
 Pueden
dividirse en primarias y secundarias:
1.
Primarias: se originan en el sistema
superficial, frecuencia 2-3:1 en las mujeres
que en los varones. La mitad de los
pacientes tienen AHF de venas varicosas.
2.
Secundarias: se producen por insuficiencia
venosa profunda e insuficiencia de las
venas perforantes, o por oclusión de las
venas profundas.
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L.J. Álvarez-Fernández a, F. Lozano; Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en
España: estudio DETECT-IVC 2006; ANGIOLOGÍA 2008; 60 (1): 27-36
 Dolor
sordo o sensación de presión en las
piernas tras estar mucho tiempo de pie.
 Desaparece con la elevación de las piernas.
 Edema maleolar leve.
 Las venas varicosas extensas pueden producir
ulceraciones de la piel proximal al tobillo.
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 Síntomas
 Evitar
disminuyen al elevar las piernas.
estar de pie por mucho tiempo.
 Medias
elásticas: contrarrestan la presión
hidrostática dentro de las venas.
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1.
Escleroterapia:
várices
pequeñas
sintomáticas. Se inyecta una solución
esclerosante en la várice afectada y se
aplica un vendaje compresivo.
2.
Aplicación endovenosa o percutánea de
radiofrecuencia o láser: insuficiencia de la
vena safena interna.
J Vasc Surg 31:307-12. 2000
Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243
 Cirugía:
pacientes con síntomas persistentes,
trombosis repetitiva de venas superficiales,
úlceras de la piel o ambas. Ligadura y
avulsión de las venas safenas interna y
externas.
J Vasc Surg 31:307-12. 2000
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 Consecuencia
de trombosis venosa profunda
(TVP) o insuficiencia valvular.
 Posterior
a un episodio de TVP las hojas de
las válvulas pueden engrosarse y contraerse
al grado de impedir el flujo retrógrado de la
sangre, la vena se torna rígida y de pared
gruesa.
J Vasc Surg 31:307-12. 2000
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 Muchas
venas presentan recanalización
después de un episodio de trombosis, pero
pueden quedar ocluidas las grandes venas
proximales.
 Puede
surgir sin trombosis
disfunción valvular primaria
profundas.
previa la
de venas
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 Dolor
sordo en la pierna que empeora si
están mucho tiempo de pie.
 Mejora
cuando elevan la extremidad pélvica.
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 Mayor
circunferencia de la pierna afectada.
 Edema
y várices superficiales.
 Cara
distal:
eritema,
dermatitis,
hiperpigmentación, cerca de los maléolos
internos y externos puede haber úlceras en
la piel.
 Celulitis
Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243
 Evitar
estar de pie o sentadas por mucho
tiempo, elevar a menudo la extremidad
pélvica afectada.
 Utilizar
medias compresivas graduadas.
 Si
hay úlceras: aplicaciones de apósitos secos
o húmedos, o apósitos con hidrocoloides
oclusivos: pasta con óxido de Zinc, calamina,
glicerina.
Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243
 Las
úlceras repetitivas y el edema intenso se
pueden tratar por interrupción quirúrgica de
las venas comunicantes insuficientes.
 Operación
endoscópica subaponeurótica de
venas perforantes: técnica con penetración
mínima, para interrumpir las venas
comunicantes insuficientes.
J Vasc Surg 31:307-12. 2000








Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª
edición. Vol II. Capítulo 243
J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9/J Am Geriatr Soc
1985;33:13-8/Circulation 1995;91:1472-9
Circulation 1993;88:837-45/JAMA 1997;277:1775-81/J Clin
Epidemiol 1992;45:529-42
Diabetes care 1990;13(suppl 2):20-3/JAMA 1972;221:661-6
JAMA 1993;270:497-8/J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
Circulation 2000;102:2322
J Vasc Surg 31:307-12. 2000
L.J.
Álvarez-Fernández
a,
F.
Lozano;
Encuesta
epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en
España: estudio Detect-IVC 2006; Angiología 2008; 60 (1):
27-36