Insuficiencia Arterial & Venosa
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Transcript Insuficiencia Arterial & Venosa
Insuficiencia Arterial & Venosa
Dr. Cortés
RICG Carolina Tortoledo
IP Karla E. Varela Rivera
03-11-2010
Insuficiencia venosa
Las venas de las extremidades pueden clasificarse en:
1.
Superficiales.- venas safena mayor (interna) y menor
(externa) y sus tributarias.
2.
Profundas.- acompañan a las arterias principales.
3.
Comunicantes.- conectan los
profundo en múltiples puntos.
J Vasc Surg 31:307-12. 2000
sistemas
superficial
y
Circulación arterial y venosa de la
pierna
Venas superficiales dilatadas, tortuosas, que se producen
por:
Defectos de la estructura y función de las válvulas de las
venas safenas.
2. Debilidad intrínseca de la pared venosa.
3. Aumento de la presión intraluminal.
4. Fístulas arterio-venosas.
1.
Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II.
Capítulo 243
Venas varicosas
Clasificación:
1.
Primarias:
Se originan en el sistema superficial, frecuencia 2-3:1
en las mujeres que en los varones. La mitad de los
pacientes tienen AHF de venas varicosas.
1.
Secundarias:
Se producen por insuficiencia venosa profunda e
insuficiencia de las venas perforantes, o por
oclusión de las venas profundas.
Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II.
L.J. Álvarez-Fernández a, F. Lozano; Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa
crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006; ANGIOLOGÍA 2008; 60 (1): 27-36
Dolor sordo o sensación de presión en las piernas tras estar
mucho tiempo de pie.
Desaparece con la elevación de las piernas.
Edema maleolar leve.
Las
venas varicosas extensas pueden producir
ulceraciones de la piel proximal al tobillo.
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Elevación de las piernas.
Evitar estar de pie por mucho tiempo.
Medias
elásticas:
contrarrestan
hidrostática dentro de las venas.
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la
presión
1.
Escleroterapia: várices pequeñas sintomáticas. Se inyecta
una solución esclerosante en la várice afectada y se
aplica un vendaje compresivo.
2.
Aplicación
endovenosa
o
percutánea
de
radiofrecuencia o láser: insuficiencia de la vena safena
interna.
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Cirugía: pacientes con síntomas persistentes,
trombosis repetitiva de venas superficiales, úlceras
de la piel o ambas.
Ligadura de las venas safenas interna y externas.
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Consecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) o
insuficiencia valvular.
Posterior a un episodio de TVP.
Las hojas de las válvulas pueden engrosarse y contraerse
al grado de impedir el flujo retrógrado de la sangre.
La vena se torna rígida y de pared gruesa.
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Dolor sordo en la pierna que empeora si
están mucho tiempo de pie.
Mejora cuando elevan la extremidad
pélvica.
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Mayor circunferencia de la pierna afectada.
Edema y várices superficiales.
Cara distal: eritema, dermatitis, hiperpigmentación, cerca
de los maléolos internos y externos puede haber úlceras
en la piel.
Celulitis
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Evitar estar de pie o sentadas por mucho tiempo, elevar a
menudo la extremidad pélvica afectada.
Utilizar medias compresivas graduadas.
Si hay úlceras: aplicaciones de apósitos secos o húmedos,
o apósitos con hidrocoloides: pasta con óxido de Zinc,
calamina, glicerina.
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Las úlceras repetitivas y el edema intenso se
pueden tratar por interrupción quirúrgica de
las venas comunicantes insuficientes.
Operación endoscópica subaponeurótica
de venas perforantes: técnica con
penetración mínima, para interrumpir las
venas comunicantes insuficientes.
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Insuficiencia Arterial
Íntima: Células endoteliales. Fibras de colágeno y elastina.
Media: Músculo liso y fibras elásticas.
Adventicia: Fibras colágeno, fibroblastos y fibras elásticas.
Enfermedad arterial periférica (EAP)
Trastorno clínico con
estenosis u oclusión de
aorta o arterias de las
extremidades.
Ateroesclerosis sistémica.
Claudicación Intermitente.
Placas ateroescleróticas con depósitos de calcio.
Adelgazamiento de la media.
Destrucción en placas de las fibras musculares y elásticas.
Fragmentación de la lámina elástica interna.
Trombos formados por plaquetas y fibrina.
J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9 / J Am Geriatr Soc 1985;33:13-8 / Circulation
Fisiopatología
Placa:
Estable
Inestable
Factores de Riesgo:
› Tabaquismo
› DM
› Hipercolesterolemia
› Hipertensión
› Hiperhomocisteinemia.
Circulation 1993;88:837-45 / JAMA 1997;277:1775-81 / J Clin Epidemiol 1992;45:52942
Aorta abdominal y arterias iliacas (30% de los
pacientes sintomáticos)
Femorales y poplíteas (80-90% de los casos)
Arterias tibiales
pacientes)
y
peroneas
(40-50%
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de
los
Menos del 50% manifiesta síntomas.
Claudicación intermitente:
dolor, calambres, sensación de cansancio en los músculos,
aparece con el ejercicio y desaparece con el reposo.
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Disminución o ausencia de pulsos distales a la
obstrucción.
Casos graves: pérdida del vello, engrosamiento
de las uñas, piel lisa y brillante, disminución de la
temperatura de la piel, cianosis.
La elevación de las piernas y flexión repetida de
los músculos de la pantorrilla causan palidez de la
planta.
Cuando las piernas están en posición de declive
puede producir rubor secundario a la hiperemia
reactiva.
Índice tobillo : brazo
0 No se palpa
1+ Palpable débil
2+ Normal
3+ Crecimiento aneurisma
JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
Prueba de ejercicio de banda sin fin
Protocolo estándar:
› Banda sin fin.
› Inclinación: 12 grados
› Duración: 5 minutos
Positiva:
› Si no termina el ejercicio por dolor.
› Si la TA absoluta del tobillo es < 50 mmHg.
› Si TA desciende > 20% respecto a la basal.
› Si pasan más de 3 minutos en la
recuperación de TA.
JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
Pletismografía
segmentaria
Determinación de la
velocidad de flujo.
Variaciones en el
contorno
de
las
gráficas evidencian
la gravedad de la
enfermedad.
JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
Ultrasonido de miembros inferiores
Determina la anatomía, morfología de la lesión y
cambios hemodinámicos.
› Sensibilidad 82%
› Especificidad 92%
› Valor predictivo positivo 80%
› Valor predictivo negativo 50%
JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
Angiografía por resonancia
magnética
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Modificación de los factores de riesgo.
Ejercicio.
Terapia farmacológica.
Suspender tabaquismo.
Control de hiperlipidemia: LDL < 100 mg/dl
(estatinas)
Triglicéridos <150 mg/dl
Control de DM
Control de HAS (Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, bloqueadores beta
adrenérgicos)
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30-45 minutos por cada sesión.
3-5 veces por semana.
Duración: mínimo seis meses
Uso de banda sin fin.
Beneficios:
› Desarrollo de circulación colateral.
› Mejoría del flujo sanguíneo.
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Cilostazol: inhibidor de fosfodiesterasa con
propiedades vasodilatadoras y anti-plaquetarias,
mejora 40-60% claudicación.
Pentoxifilina:
derivado
xantínico
sustituido,
disminuye la viscosidad de la sangre y mejora la
flexibilidad de los eritrocitos.
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Estatínicos y la propionil-L- carnitina: modifica la
función metabólica de músculos de fibra estriada,
para tratar la claudicación intermitente.
Administración parenteral por largo tiempo de las
prostaglandinas vasodilatadoras disminuye el
dolor y facilita la curación de úlceras en pacientes
con isquemia crítica.
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Indicado en individuos con síntomas incapacitantes,
progresivos de claudicación intermitente a pesar de la
terapia médica.
Se debe realizar AngioTAC con medio de contraste para
evaluar la anatomía vascular
Circulation 2000;102:2322
Angiografía transluminal percutánea (PTA):colocación de
endoprótesis y aterectomía.
Aproximadamente 90-95% de las PTA iliacas a los 3 años
tienen índice de libre tránsito mayor a 75%.
Circulation 2000;102:2322
La elección del procedimiento
localización y grado de obstrucción.
1.
Derivación aortobifemoral, axilofemoral, femorofemoral y
endarterectomía aortoiliaca con mallas de dacrón.
La permeabilidad inmediata del injerto es de 99%, y a los
5 y 10 años es superior a 90 y 80% respectivamente.
Complicaciones: IAM, ictus, infección del injerto, embolia
periférica y disfunción sexual por interrupción de los
nervios autonómicos de la pelvis.
•
•
depende
de
Circulation 2000;102:2322
Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II.
la
2.
Autoinjertos in situ e invertidos de la vena safena,
tromboendarterectomía:
•
Mortalidad: 1-3%.
•
Índices de permeabilidad al año 90% y a los 5
años 70-80%
•
Los bloqueadores adrenérgicos beta reducen el
riesgo de complicaciones cardiovasculares postquirúrgicas.
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Capítulo 243
Circulation
2000;102:2322
Revascularización quirúrgica de
la pierna. Injerto femoro-poplíteo
Palidez
Pérdida de pulsos
Poiquilotermia
Parestesias
Circulation 2000;102:2322
Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243
J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9/J Am Geriatr Soc 1985;33:13-8/Circulation 1995;91:1472-9
Circulation 1993;88:837-45/JAMA 1997;277:1775-81/J Clin Epidemiol 1992;45:529-42
Diabetes care 1990;13(suppl 2):20-3/JAMA 1972;221:661-6
JAMA 1993;270:497-8/J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
Circulation 2000;102:2322
J Vasc Surg 31:307-12. 2000
L.J. Álvarez-Fernández a, F. Lozano; Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa
crónica en España: estudio Detect-IVC 2006; Angiología 2008; 60 (1): 27-36