Insuficiencia Arterial & Venosa

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Transcript Insuficiencia Arterial & Venosa

Insuficiencia Arterial & Venosa
Dr. Cortés
RICG Carolina Tortoledo
IP Karla E. Varela Rivera
03-11-2010
Insuficiencia venosa

Las venas de las extremidades pueden clasificarse en:
1.
Superficiales.- venas safena mayor (interna) y menor
(externa) y sus tributarias.
2.
Profundas.- acompañan a las arterias principales.
3.
Comunicantes.- conectan los
profundo en múltiples puntos.
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sistemas
superficial
y
Circulación arterial y venosa de la
pierna

Venas superficiales dilatadas, tortuosas, que se producen
por:
Defectos de la estructura y función de las válvulas de las
venas safenas.
2. Debilidad intrínseca de la pared venosa.
3. Aumento de la presión intraluminal.
4. Fístulas arterio-venosas.
1.
Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II.
Capítulo 243
Venas varicosas

Clasificación:
1.
Primarias:
Se originan en el sistema superficial, frecuencia 2-3:1
en las mujeres que en los varones. La mitad de los
pacientes tienen AHF de venas varicosas.
1.
Secundarias:
Se producen por insuficiencia venosa profunda e
insuficiencia de las venas perforantes, o por
oclusión de las venas profundas.
Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II.
L.J. Álvarez-Fernández a, F. Lozano; Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa
crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006; ANGIOLOGÍA 2008; 60 (1): 27-36
Dolor sordo o sensación de presión en las piernas tras estar
mucho tiempo de pie.
 Desaparece con la elevación de las piernas.
 Edema maleolar leve.
 Las
venas varicosas extensas pueden producir
ulceraciones de la piel proximal al tobillo.

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II.



Elevación de las piernas.
Evitar estar de pie por mucho tiempo.
Medias
elásticas:
contrarrestan
hidrostática dentro de las venas.
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la
presión
1.
Escleroterapia: várices pequeñas sintomáticas. Se inyecta
una solución esclerosante en la várice afectada y se
aplica un vendaje compresivo.
2.
Aplicación
endovenosa
o
percutánea
de
radiofrecuencia o láser: insuficiencia de la vena safena
interna.
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Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II.
Cirugía: pacientes con síntomas persistentes,
trombosis repetitiva de venas superficiales, úlceras
de la piel o ambas.
 Ligadura de las venas safenas interna y externas.

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Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II.

Consecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) o
insuficiencia valvular.
Posterior a un episodio de TVP.
 Las hojas de las válvulas pueden engrosarse y contraerse
al grado de impedir el flujo retrógrado de la sangre.
 La vena se torna rígida y de pared gruesa.

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Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II.
Dolor sordo en la pierna que empeora si
están mucho tiempo de pie.
 Mejora cuando elevan la extremidad
pélvica.

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II.

Mayor circunferencia de la pierna afectada.

Edema y várices superficiales.

Cara distal: eritema, dermatitis, hiperpigmentación, cerca
de los maléolos internos y externos puede haber úlceras
en la piel.

Celulitis
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
Evitar estar de pie o sentadas por mucho tiempo, elevar a
menudo la extremidad pélvica afectada.

Utilizar medias compresivas graduadas.

Si hay úlceras: aplicaciones de apósitos secos o húmedos,
o apósitos con hidrocoloides: pasta con óxido de Zinc,
calamina, glicerina.
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
Las úlceras repetitivas y el edema intenso se
pueden tratar por interrupción quirúrgica de
las venas comunicantes insuficientes.

Operación endoscópica subaponeurótica
de venas perforantes: técnica con
penetración mínima, para interrumpir las
venas comunicantes insuficientes.
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Insuficiencia Arterial
Íntima: Células endoteliales. Fibras de colágeno y elastina.
Media: Músculo liso y fibras elásticas.
Adventicia: Fibras colágeno, fibroblastos y fibras elásticas.
Enfermedad arterial periférica (EAP)
Trastorno clínico con
estenosis u oclusión de
aorta o arterias de las
extremidades.
Ateroesclerosis sistémica.
Claudicación Intermitente.

Placas ateroescleróticas con depósitos de calcio.

Adelgazamiento de la media.

Destrucción en placas de las fibras musculares y elásticas.

Fragmentación de la lámina elástica interna.

Trombos formados por plaquetas y fibrina.
J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9 / J Am Geriatr Soc 1985;33:13-8 / Circulation
Fisiopatología
Placa:
Estable
Inestable

Factores de Riesgo:
› Tabaquismo
› DM
› Hipercolesterolemia
› Hipertensión
› Hiperhomocisteinemia.
Circulation 1993;88:837-45 / JAMA 1997;277:1775-81 / J Clin Epidemiol 1992;45:52942

Aorta abdominal y arterias iliacas (30% de los
pacientes sintomáticos)

Femorales y poplíteas (80-90% de los casos)

Arterias tibiales
pacientes)
y
peroneas
(40-50%
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de
los

Menos del 50% manifiesta síntomas.
Claudicación intermitente:
dolor, calambres, sensación de cansancio en los músculos,
aparece con el ejercicio y desaparece con el reposo.

Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II.

Disminución o ausencia de pulsos distales a la
obstrucción.

Casos graves: pérdida del vello, engrosamiento
de las uñas, piel lisa y brillante, disminución de la
temperatura de la piel, cianosis.

La elevación de las piernas y flexión repetida de
los músculos de la pantorrilla causan palidez de la
planta.

Cuando las piernas están en posición de declive
puede producir rubor secundario a la hiperemia
reactiva.

Índice tobillo : brazo
0 No se palpa
1+ Palpable débil
2+ Normal
3+ Crecimiento aneurisma
JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
Prueba de ejercicio de banda sin fin

Protocolo estándar:
› Banda sin fin.
› Inclinación: 12 grados
› Duración: 5 minutos

Positiva:
› Si no termina el ejercicio por dolor.
› Si la TA absoluta del tobillo es < 50 mmHg.
› Si TA desciende > 20% respecto a la basal.
› Si pasan más de 3 minutos en la
recuperación de TA.
JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
Pletismografía
segmentaria

Determinación de la
velocidad de flujo.

Variaciones en el
contorno
de
las
gráficas evidencian
la gravedad de la
enfermedad.
JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
Ultrasonido de miembros inferiores

Determina la anatomía, morfología de la lesión y
cambios hemodinámicos.
› Sensibilidad 82%
› Especificidad 92%
› Valor predictivo positivo 80%
› Valor predictivo negativo 50%
JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
Angiografía por resonancia
magnética
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Modificación de los factores de riesgo.
 Ejercicio.
 Terapia farmacológica.






Suspender tabaquismo.
Control de hiperlipidemia: LDL < 100 mg/dl
(estatinas)
Triglicéridos <150 mg/dl
Control de DM
Control de HAS (Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, bloqueadores beta
adrenérgicos)
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
30-45 minutos por cada sesión.

3-5 veces por semana.

Duración: mínimo seis meses

Uso de banda sin fin.

Beneficios:
› Desarrollo de circulación colateral.
› Mejoría del flujo sanguíneo.
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
Cilostazol: inhibidor de fosfodiesterasa con
propiedades vasodilatadoras y anti-plaquetarias,
mejora 40-60% claudicación.

Pentoxifilina:
derivado
xantínico
sustituido,
disminuye la viscosidad de la sangre y mejora la
flexibilidad de los eritrocitos.
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
Estatínicos y la propionil-L- carnitina: modifica la
función metabólica de músculos de fibra estriada,
para tratar la claudicación intermitente.

Administración parenteral por largo tiempo de las
prostaglandinas vasodilatadoras disminuye el
dolor y facilita la curación de úlceras en pacientes
con isquemia crítica.
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
Indicado en individuos con síntomas incapacitantes,
progresivos de claudicación intermitente a pesar de la
terapia médica.

Se debe realizar AngioTAC con medio de contraste para
evaluar la anatomía vascular
Circulation 2000;102:2322
Angiografía transluminal percutánea (PTA):colocación de
endoprótesis y aterectomía.

Aproximadamente 90-95% de las PTA iliacas a los 3 años
tienen índice de libre tránsito mayor a 75%.
Circulation 2000;102:2322

La elección del procedimiento
localización y grado de obstrucción.
1.
Derivación aortobifemoral, axilofemoral, femorofemoral y
endarterectomía aortoiliaca con mallas de dacrón.
La permeabilidad inmediata del injerto es de 99%, y a los
5 y 10 años es superior a 90 y 80% respectivamente.
Complicaciones: IAM, ictus, infección del injerto, embolia
periférica y disfunción sexual por interrupción de los
nervios autonómicos de la pelvis.
•
•
depende
de
Circulation 2000;102:2322
Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II.
la
2.
Autoinjertos in situ e invertidos de la vena safena,
tromboendarterectomía:
•
Mortalidad: 1-3%.
•
Índices de permeabilidad al año 90% y a los 5
años 70-80%
•
Los bloqueadores adrenérgicos beta reducen el
riesgo de complicaciones cardiovasculares postquirúrgicas.
Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II.
Capítulo 243
Circulation
2000;102:2322
Revascularización quirúrgica de
la pierna. Injerto femoro-poplíteo

Palidez

Pérdida de pulsos

Poiquilotermia

Parestesias
Circulation 2000;102:2322








Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243
J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9/J Am Geriatr Soc 1985;33:13-8/Circulation 1995;91:1472-9
Circulation 1993;88:837-45/JAMA 1997;277:1775-81/J Clin Epidemiol 1992;45:529-42
Diabetes care 1990;13(suppl 2):20-3/JAMA 1972;221:661-6
JAMA 1993;270:497-8/J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30
Circulation 2000;102:2322
J Vasc Surg 31:307-12. 2000
L.J. Álvarez-Fernández a, F. Lozano; Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa
crónica en España: estudio Detect-IVC 2006; Angiología 2008; 60 (1): 27-36