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IV Concurso nacional de lucha
contra el fraude en el seguro.
Definición de Fraude
Todo engaño a una compañía de seguros tendiente a obtener ilegítimamente un
beneficio económico, es conocido como “Fraude en seguros”. Este engaño puede ser
realizado por:
Asegurados, terceros perjudicados (lesionados), agentes de seguros, talleres
mecánicos, médicos, abogados, proveedores y empleados pertenecientes a la
compañía de seguros, como también los profesionales que intervienen en la
contratación, emisión y/o contabilización de un seguro; o en la producción,
comunicación, intervención y/o reparación de un siniestro.
Definición de Indicador
Indicadores: Grupo de factores o circunstancias que al ser descubiertas en
una operación de seguros (suscripción; modificación; renovación; denuncia de
siniestros; etc.) requieren un especial tratamiento. Pero ojo, tener SIEMPRE en
cuenta que …
“la existencias o combinación de indicadores no implica la existencia de
FRAUDE”
¿Cómo se identifican indicadores?
Conversando con los involucrados en la operación.
Verificando la información aportada.
Hablando con los inspectores, médicos e investigadores.
Chequeando la información en bases de datos.
Analizando el perfil de la persona y vehículo.
Algunos indicadores..
•El lugar del accidente es despoblado, sin posibilidad de que exista algún
testigo con el que podamos hablar del siniestro.
•Conversamos con el perito y nos cuenta que encontró restos extraños del
vehículo o que se dio cuenta que hubo un desmontaje del vehículo antes de
que él llegara.
•Consultamos en “Sofía” y encontramos antecedentes.
•Conversamos con el reclamante y notamos en él, demasiado apuro por
reparar los daños.
•Hablamos con el medico y nos cuenta que el lesionado presenta lesiones
graves no relacionadas con daños materiales.
•Vemos que el vehiculo a reparar posee cargas y gravámenes.
•Descubrimos que el presupuesto de reparación es anterior al siniestro.
•Vemos que la denuncia del siniestro fue hecha mucho después de la fecha del
siniestro.
•Salidas de la calzada sin VT.
•Nos reclama una moto golpeada por un vehiculo al hacer marcha atrás.
Extracción de Bases y Condiciones:
Vigencia
Concurso Nacional 2/01/2012 al 8/03/2013
Concurso Internacional 8/03/2013 al 3/06/2013
Objetivo
Involucrar a todas las áreas de las compañías y hacerlas parte de la lucha
contra el fraude.
Concursantes
Podrán concursar aquellas personas mayores de 18 años que se
encuentren registrados como personal en relación de
dependencia de alguna compañía de seguros domiciliada en la
República Argentina. El concursante deberá enviar a Cesvi
Argentina S.A. situada en Calle 17 Nº 85, Parque Industrial Pilar (1629)
Pcia. de Buenos Aires o a [email protected] los siguientes
elementos:
El formulario de inscripción, bajado de
www.culturaantifraude.com con todos los datos allí requeridos.
Un relato, donde se narre en forma de cuento como ocurrieron los
hechos y su respectiva investigación.
Los Instrumentos documentales probatorios de la autenticidad del
relato.
La constancia de renuncia al siniestro por el que lo hubiese
reclamado ó la constancia del rechazo siempre que haya prescripto.
La autorización expresa del departamento de L.C.F de la
compañía para participar del concurso
Jurado de Notables.
Integrado por reconocidos funcionarios de distintas disciplinas
que elegirán los casos ganadores.
Aclaración: Tanto el personal de CESVI como el jurado de
notables solo harán la puntuación en base al contenido del
relato.
Criterios a evaluar
Ingenio
Pruebas obtenidas
Rigor en la investigación
Monto ahorrado
Cantidad de cías involucradas
Entrega de Premios.
Se entregaran en el marco del V Congreso Internacional
sobre fraude en el en el seguro.
¿Cómo presento mi caso?
Como primera medida debemos
bajarnos el Formulario de
Inscripción del sitio
www.culturaantifraude.com.ar
Una vez bajado dicho formulario procedemos a completarlo:
En este caso debemos hacer un breve relato de como ocurrió
el siniestro según el reclamante.
Ejemplo:
CIRCULABA POR LA RUTA “XX” CUANDO UNA BICICLETA, QUE VENIA EN DIRECCION
CONTRARIA HACIA MI, HACE UNA MANIOBRA EN FORMA DE U Y POR MAS QUE INTENTO
ESQUIVARLA NO PUEDO. LO IMPACTO CON EL COSTADO DERECHO DELANTERO Y EN
CONSECUENCIA DE ESTO, EL CICLISTA SUFRE GRAVES LESIONES.
Datos del Asegurado:
Completar con los datos
personales del asegurado.
Datos del tercero:
Completar con los datos
personales del tercero.
Datos de los involucrados:
Completar con los
datos de lo que hayan
estado involucrados en
el siniestro.
Datos del fraude:
Ejemplo: “ACTA DE PROCEDIMIENTO DE CAUSA PENAL, DECLARACIONES EN PUÑO Y
LETRA DE TESTIGOS, CARTAS DOCUMENTO POR PARTE DE NUESTRA COMPAÑÍA Y
RESPUESTA POR PARTE DE LA ASEGURADA”.
Ejemplo: “LA SOCIA
ASEGURO EL VEHÍCULO PARA USO PARTICULAR NO PARA USO DE
REMIS, PERO A RAÍZ DE UN ACCIDENTE CON UN MENOR LESIONADO SE DEMUESTRA QUE ES UN
REMIS SIN DECLARAR, TANTO EN LA COMPAÑÍA DE SEGUROS COMO EN EL ENTE REGULADOR.
EN ESTE VEHICULO IBAN TRANSPORTADOS LA CUÑADA DE LA SOCIA CON EL NOVIO, LOS
CUALES DECLARAN EN ACTA DE PROCEDIMIENTO DE LA POLICÍA QUE CIRCULABAN EN UN
REMIS.
Luego de completar el Formulario de Inscripción tal como lo
mencionamos, comenzamos a preparar el Relato.
Leemos entonces lo que dice las Bases y Condiciones de este
concurso en relación a este punto:
“Relato pormenorizado de los hechos acaecidos de acuerdo con
la investigación llevada a cabo y con los elementos que la
creatividad de EL PARTICIPANTE en ese marco, decida incluir
sin modificar la esencia del hecho verídico relatado”.
En pocas palabras, el relato debe ser presentado en forma de
resumen, relatando lo sucedido e investigado. El mismo no
debe contener más de 2 carillas y a modo de guía les
indicamos lo que se debería relatar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
¿Cómo ocurrió el siniestro? ¿Quién ingreso el reclamo?
¿Cuáles fueron las causas que motivaron la investigación?
¿Qué pruebas encontró durante la investigación?
Una vez que halló las pruebas, ¿qué hizo con las mismas?
¿Participaba otra compañía? ¿Cómo? ¿Qué ayuda obtuvo de la
misma?
¿Cómo intervino el departamento de Lucha Contra el Fraude de la
Compañía?
¿Cómo se cerró el caso?
Luego de anotar estos datos debemos unirlos relatando en forma
de cuento.
A modo de ejemplo, ponemos un caso.
El taxista:
Un día, al salir de su garaje, Carlos, embiste a un taxi, provocándole un
daño en su parte lateral. Carlos denuncia en su compañía de seguros
“La Segura” que ni el conductor del taxi ni su pasajero habían sufrido
lesiones.
Después de un año y medio, el conductor del taxi, llamado Ricardo,
presenta un reclamo por una mediación contra Carlos en “La Segura”,
demandando aproximadamente $290.000 en concepto de lesiones
graves. La diferencia que había entre la declaración de Carlos que decía
que no hubo lesionados de aquel siniestro, y el reclamo por lesiones
GRAVES realizado por Ricardo, llamó la atención del tramitador del
siniestro, quien consultó los datos en el sistema de cruces de
información. El tramitador detectó que Ricardo tenía antecedentes en
la compañía “Seguritas”, donde la mecánica del accidente denunciado
guardaba similitud con lo declarado en “La Segura”.
Debido a estos indicadores, “La Segura” se comunicó con Carlos para
preguntarle nuevamente sobre el siniestro pero Carlos remarcó que “no
hubo lesionados en el accidente y que al momento del hecho, Ricardo
le había contado que una semana antes le habían querido robar el taxi
pegándole un tiro en la espalda y lesionándole la nariz siendo intervenido
quirúrgicamente”.
Contando con esta información, “La Segura” decidió investigar el caso para
averiguar cual había sido el accidente inicial sufrido por Ricardo que
generó la existencia de las lesiones por las cuales pretendía ser
indemnizado.
Durante la investigación entrevistaron al transportado en el vehículo
asegurado quien también manifestó que ni el conductor ni el pasajero del
taxi habían presentado lesiones.
También se presentaron en el domicilio de Ricardo, y a pesar de ser
evidente su presencia, ni él ni su cónyuge atendieron. En representación
de Ricardo, su mujer expresó que no hablarían del accidente ya que el
tema era tratado por abogados y ellos no tenían tiempo de atenderlos.
Sus vecinos manifestaron que Ricardo había protagonizado varios
accidentes: uno en el que recibió un balazo en la espalda cuando
intentaban robarle el taxi y otro diferente en el que “le rompieron la
nariz”.
Detectaron que Ricardo tenía infinidad de accidentes de tránsito, con
distintos reclamos ante varias Cías de Seguros y ART de años anteriores,
uno por lesiones en la zona lumbar, otro en la que sufrió contusión de
dedos, otro por politraumatismos y lesiones en región cervical.
Mediante oficios judiciales a todos los Departamentos Penales del Gran
Buenos Aires, lograron tomar conocimiento respecto a por lo menos 15
causas por accidentes en que participaba Ricardo, como así también
obtuvieron documentación de las Aseguradoras de Riesgos del Trabajo en
las cuales Ricardo realizó reclamos.
Concluyeron que las lesiones reclamadas fueron sufridas por Ricardo en
un asalto a mano armada sufrido 10 /15 días antes del accidente con
Carlos.
El expediente civil terminó con el desistimiento de la acción y del
derecho otorgado por Ricardo y su abogado.
MONTO AHORRADO: $115.562
Algunas sugerencias ….
Redacte pensando que el que lee no conoce los
pormenores del caso
Evite abreviaturas técnicas
Verifique que su redacción explique claramente como
resolvió los puntos a evaluar
Pida a algún compañero que no conozca el caso que los lea y vea
su interpretación
Verifique que la carpeta del siniestro contenga material
que documente su narración.
Realice el trabajo con entusiasmo.
Documentos Probatorios
Este ítem es el ultimo y se refiere solo a los Documentos
obtenidos por la compañía que hayan sido prueba de la
existencia de fraude de dicho relato. Además de estos
documentos, es necesaria la copia de la renuncia al siniestro o
desistimiento (del asegurado o el tercero según el caso) y en
caso de que el siniestro haya sido rechazado (y este prescripto)
la copia del mismo.
No es necesario el envío de ningún informe realizado por
Estudios dedicado a la investigación de fraude, denuncias del
siniestro ni reclamo formal, pero los mismos podrán ser
solicitados por personal de CESVI en cualquier instancia del
concurso.