Transcript Síndrome Nefrítico.

Síndrome Nefrítico. Generalidades.
Síndrome nefrítico.
Concepto:
Cuadro clínico caracterizado por hematuria,
generalmente macroscópica, edema,
hipertensión arterial, en ocasiones oliguria, que
se acompaña de proteinuria ligera a moderada y
grados variables de fallo renal.
Formas de presentación.
Síndrome Nefrítico puede
presentarse:
1.
2.

Sínd. Nefrítico Agudo: comienzo brusco en persona
previamente sana, potencialmente reversible.
Sínd. nefrítico rápidamente progresivo: comienzo
parecido al agudo, a veces más insidioso, tendencia al
deterioro de la función renal en pocas semanas o meses y
se acompaña de oligoanuria.
Sínd. nefrítico crónico: comienzo insidioso, con deterioro
lento pero progresivo de la función renal, con presencia
de grados variables de hematuria y proteinuria, con
frecuencia se acompaña de hipertensión arterial.
Glomerulonefritis rápidamente
progresiva. (GNRP).
Glomerulonefritis rápidamente
progresiva. (GNRP).



Concepto:
Los paciente con GNRP tienen datos de enfermedad
renal (proteinuria, hematuria y cilindros de
eritrocitos), acompañados de pérdida rápida de la
función renal en el transcurso de días o semanas.
Sin tratamiento a menudo origina insuficiencia
renal.
El dato anatomopatológico característico es la
presencia de semilunas en la biopsia renal.
¿Qué son las semilunas?.



La formación de semilunas es la respuesta
inespecífica a una lesión grave de la pared capilar
glomerular.
Como resultado la fibrina se escapa al espacio
Bowman, lo que hace que las células epiteliales
proliferen y que los fagocitos mononucleares
emigren hacia el penacho glomerular desde la
circulación.
Las semilunas grandes puede comprimir los
capilares glomerulares y alterar la filtración.
¿Qué son las semilunas?. Cont.
Aunque la formación de semilunas puede
resolverse, otras señales quimiotácticas
reclutan fibroblastos, que finalmente pueden
hacer que tanto las semilunas como los
glomérulos enteros muestren cicatrización.
 La formación extensa de tejido cicatricial,
origina nefropatia en etapa terminal.

Glomerulonefritis crescéntica.
Diferencias entre los términos
nefritis con formación de
semilunas y GNRP.


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Aunque ambos términos se utilizan de modo
intercambiable, no son sinónimos.
La GNRP describe un síndrome clínico de pérdida
rápida de la función renal en pacientes con
datos de glomerulonefritis.
La formación de semilunas es una descripción
histopatológica de muestras de biopsia renal que
revelan presencia de semilunas en >50% de los
glomérulos.
Diferencias entre los términos
nefritis con formación de
semilunas y GNRP. Cont.


Las biopsias de pacientes con GNRP
revelan con frecuencia nefritis con
formación de semilunas.
Sin embargo la GNRP puede ocurrir en
ausencia de este último tipo de nefritis y en
muestras de biopsias renales de pacientes
sin el síndrome clínico de GNRP rara vez se
identifica formación extensa de semilunas
glomerular.
Clasificación de la GNRP
primaria.
Clasificación de la GNRP
primaria.
Puede verse como un trastorno primario en
ausencia de otras enfermedades glomerulares o
sistémicas y se clasifica anatomopatológicamente
con el uso de inmunofluorescencia para describir
si hay o no depósitos inmunitarios y sus
características.
 El 20% de ptes con GNRP primaria, sin
hemorragia pulmonar, se detecta depósito lineal
de inmunoglobulina a lo largo de la MB
glomerular.

Glomerulus, crescentica
glomerulonephritis (CGN), GBM
staining with anti-IgG
Clasificación de la GNRP
primaria. Cont.

En otro 30% de los ptes con GNRP se
detecta depósitos de complejos
inmunitarios granulares, en el resto no
hay depósitos inmunitarios
(pausiinmunitaria) detectables en los
glomérulos.
Enfermedades que se relacionan
con GNRP.
Enfermedades que se
relacionan con GNRP.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Puede complicar la evolución clínica
de algunas enfermedades
glomerulares primarias como:
Nefropatía por IgA.
Nefropatía membranosa.
Glomerulonefritis membranoproliferativa.
Nefritis hereditarias, ej: Síndrome de Alport.
Enfermedades infecciosas, ej: GNDA postinfecciosa.
Inmunológias, ej: LES, crioglobulinemia y vasculitis
sistémicas.
Clasificación de la GNRP.
I.- Primaria:
Enfermedad por anticuerpos contra MBG (
enfermedad de Goodpasture).
 Asociación de complejos inmunitarios
glomerulares.
 Glomerulonefritis pausiinmunitaria.
 Superpuesta sobre una enfermedad glomerular
primaria.

Clasificación de la GNRP. Cont.
II.- Secundaria.

Posinfecciosa:
Glomerulonefritis posestreptocócica.
Absceso visceral.

Vasculítica:
De vasos de pequeño calibre:
a). Poliangitis microscópica.
b). Granulomatosis de Wegener.
Clasificación de la GNRP. Cont.
II.- Continuación de secundaria:

Vasculítica:
De vasos de pequeño calibre:
c). Síndrome de Churg-Strauss (Neumonía
eosinofílica).
d). LES.
e). Púrpura de Henoch-Schönlein.
f). Crioglobulinemia.
Clasificación de la GNRP. Cont.
II.- Secundaria continuación:

Vasculítica continuación:
De vasos de mediano calibre:
a). Poliarteritis nudosa.



Síndrome de Goodpasture.
Carcinoma.
Relacionada con medicamentos:
a). Penicilamina.
b). Alopurinol.
Manifestaciones clínicas de la
GNRP.
Manifestaciones clínicas de la
GNRP.
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
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Si no se complica con enfermedad sistémica, se
caracteriza por comienzo insidioso de fatiga
generalizada y malestares generales.
El EGO revela hematuria con eritrocitos
dismórficos y cilindros eritrocitarios.
Es típica proteinuria moderada, regularmente
dentro del rango no nefrótico (<30% tiene
proteinuria masiva).
Siempre hay  de azoados leve a moderada.
Otras pruebas de laboratorio
útiles en el diagnóstico de GNRP
Otras pruebas de laboratorio
útiles en el diagnóstico de GNRP



Estudios serológicos pueden ser útiles para
excluir enf. de diagnóstico difícil.
Ptes con GNRP primaria o relacionada con enf.
sistémica, las concentraciones de complemento
(C3 y C4) por lo general son normales, excepto
el LES.
Una concentración de anticuerpos antinucleares
es una prueba de detección útil para LES u otras
enfermedades del tejido conectivo.
Otras pruebas de laboratorio
útiles en el diagnóstico de
GNRP. Cont.

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Identificación de anticuerpos circulantes anti MBG y
de anticuerpos citoplasmáticos contra neutrófilos
(ANCA), puede ser útil para establecer un
diagnóstico en pacientes que se presentan con
GNRP.
Resultados + para ANCA a menudo tienen una
vasculitis primaria de vasos de pequeño calibre,
aunque la enfermedad puede estar limitada a los
riñones.
Otras pruebas de laboratorio
útiles en el diagnóstico de
GNRP. Cont.


La presentación clínica también determina la
utilidad predictiva de las pruebas para ANCA.
Por ej; una de dichas pruebas para ANCA con
resultados + es mucho menos importante en un
paciente con hematuria, proteinuria y creatinina
normal que en uno con datos similares en el EGO
en presencia de hiperazoemia.
¿Qué son los anticuerpos contra
la MBG?.
¿Qué son los anticuerpos
contra la MBG?.
Estos anticuerpos se dirigen hacia el dominio
NC1 de la cadena 3 de colágena tipo IV.,
que es un componente de la MBG.
 Se encuentran estos anticuerpos en  9095% de los pates con enf de Goodpasture.
 En BR, forman depósitos lineales de
inmunoglobulina a lo largo de la MBG y se
detectan por inmunofluorescencia.

Diferencia entre Síndrome de
Goodpasture y Enfermedad de
Goodpasture.
Diferencia entre Síndrome de
Goodpasture y Enfermedad de
Goodpasture.


Síndrome de Goodpasture: enfermedad
sistémica con hemorragia pulmonar, anticuerpos
circulantes anti MBG y glomerulonefritis.
Enfermedad de Goodpasture o glomerulonefritis
anti MBG se limita a los riñones y describe una
glomerulonefritis proliferativa que sobreviene
por depósitos de anticuerpos anti MBG.
Diferencia entre Síndrome de
Goodpasture y Enfermedad de
Goodpasture. Cont.


Los anticuerpos son los mismos en los dos.
Puesto que la membrana alveolar contiene un
epítope de colágena tipo IV que reconocen los
anticuerpos anti MBG, la presencia variable de
enfermedad pulmonar parece reflejar si la
membrana basal alveolar es accesible a los
anticuerpos contra MBG circulantes.
Diferencia entre Síndrome de
Goodpasture y Enfermedad de
Goodpasture. Cont.

La lesión alveolar por infecciones,
tabaquismo, toxinas u otras
enfermedades subyacentes, puede
predisponer a los pulmones a depósito
de anticuerpos contra MBG.
Pronóstico de la GNRP.
Pronóstico de la GNRP.
Datos provenientes de diversos estudios con
estrategias de tratamiento similares pero no
idénticas, sugieren que la supervivencia de ptes
es alta (70-90%).
 Sólo el 40% de los afectados permanece sin
diálisis a un año.
 La supervivencia renal es en particular mala en
pacientes con enfermedad por anticuerpos anti
MBG quienes se presentan con IR avanzada
(creat de 6mg/dl)

Pronóstico de la GNRP. Cont.

En subgrupo de ptes anteriormente explicados, puede no
ser adecuado el tratamiento (tx) enérgico con
inmunosupresores y plasmaféresis.

Aunque los datos acerca de individuos con GNRP con
resultados + para ANCA, restringido a los riñones son
limitados, se han informado las respuestas al tx en varios
cohortes de pacientes con glomerulonefritis necrosantes
relacionadas con ANCA y granulomatosis de Wegener o
poliangeitis microscópica.
Pronóstico de la GNRP. Cont.
En muchos enfermos (75%) se logra
remisión después de tx de inducción.
 Sólo el 40-50% permanece en remisión a
largo plazo luego de 4 a 10 años.
 La creatinina sérica en el momento del
ingreso es un potente factor predictivo de
supervivencia renal en ptes con resultados
+ para ANCA.

Pronóstico de la GNRP. Cont.


En contraste con los individuos con
glomerulonefritis anti-MBG, aquellos con
glomerulonefritis relacionada con ANCA pueden
mostrar respuesta al tratamiento incluso si ya
han requerido el inicio de diálisis.
El pronóstico y la respuesta al tratamiento en
sujetos con anticuerpos contra MBG o
enfermedad de Goospasture no se han realizado
en estudios grandes.
Opciones de tx para ptes con
GNRP.
Opciones de tx para ptes con
GNRP.
Exige tx enérgico y en etapas tempranas de la
evolución para reducir las posibilidades de IRC.
 Los glucocorticoides y la ciclofosfamida son las
piedras angulares del tx.
 El beneficio de estos compuestos es en particular
grande en sujetos con vasculitis relacionadas con
ANCA.

Plasmaféresis y GNRP.

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Se cree que el intercambio de plasma elimina
autoanticuerpos patogénicos circulantes y se
utiliza con frecuencia en el tx de enfermedad por
anticuerpos contra MBG.
Se ha incluido el uso en ptes con
glomerulonefritis relacionada con ANCA que se
han presentado con insuficiencia renal y
requieren diálisis.
Nefropatía por inmunoglobulina A.
Generalidades.
Nefropatía por IgA. Concepto.


Es una forma frecuente de glomerulonefritis
mesangioproliferativa caracterizada en el
estudio anatomopatológico por depósito
mesangial de IgA (que se detecta por
inmunofluorescencia) y grados variables de
proliferación de células mesangiales y
expansión de la matríz mesangial.
Casi siempre siempre hay codepósitos de
IgG, IgM o componentes terminales del
sistema de complemento.
Causa de nefropatia por IgA.
Causa de nefropatia por IgA.



Probablemente por regulación alterada de la
producción de IgA o la estructura de la misma.
En muchos ptes son detectados complejos
inmunitarios de IgA circulantes y a grandes
rasgos corren parejas con la gravedad de la
enfermedades.
Los depósitos glomerulares constan
principalmente de formas poliméricas
anormalmente glucosiladas del isotipo subclase
IgA1.
Causa de nefropatia por IgA.
Cont.

Se desconoce la causa subyacente de las
anormalidades; sin embargo, la relación
frecuente entre hematuria macroscópica e
infecciones de las vías respiratorias o del
tubo digestivo sugiere que la producción
anormal de IgA puede desencadenarse por
exposición de la mucosa a antígenos
ambientales.
Prevalencia de Glomerulopatía
por IgA.
Frecuencia de la nefropatía
por IgA.



Difícil estimar la prevalencia exacta, porque
es probable que la > parte de los casos sea
subclínica.
Sin embargo, ahora se reconoce como la
forma más frecuente de nefropatía primaria
en el mundo.
Hay tasas altas en la costa oeste del Pacífico
y relativamente bajas en EEUU y Europa
septentrional.
Costa oeste del Pacífico con tasas
altas de IgA.
Incidencia relativamente bajas en
EEUU y Europa septentrional.
Frecuencia de la nefropatía
por IgA. Cont.


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Ocurre en todos los grupos de edad
con incidencia máxima durante el
segundo y tercer decenios de la vida.
Hay predominio en varones de al
menos 2:1.
Es rara en afroestadounidenses.
¿Qué explica la variación
geográfica de la prevalencia
de la nefropatía por IgA?.


Pueden reflejar diferencias de las tendencias
genéticas a la aparición del trastorno.
También es posible que las variaciones
geográficas de la prevalencia reflejen las
prácticas de las pruebas de detección locales o
las indicaciones de BR.
Relación de nefropatía por IgA
con Púrpura de S-Henoch.
Relación de nefropatía por IgA
con Púrpura de S-Henoch.


La púrpura de S-H es una enfermedad sistémica
caracterizada por púrpura cutánea, artritis, colitis y
glomerulonefritis.
Los datos glomerulares de esta enfermedad son
indistinguibles desde el punto de vista morfológico
de la nefropatía primaria por IgA, por lo que se
considera que esos trastornos son componentes
relacionado de una gama fisiopatológica.
Concentraciones de IgA en ptes
con nefropatía por IgA.
Concentraciones de IgA en
ptes con nefropatía por IgA.


Altas en un 50% de los enfermos.
Sin embargo la medición de IgA no es
lo suficientemente sensible ni específica
como para que sea útil en el
diagnóstico de nefropatía por IgA.
Formas clínicas de presentación
de nefropatía por IgA.
Formas clínicas de presentación
de nefropatía por IgA.



La más frecuente (50-60%) consta de hematuria
macroscópica episódica que se relaciona con
infección respiratoria o del tubo digestivo
simultánea.
El 30% ocurre hematuria microscópica
persistente, que típicamente se descubre en
exámenes de detección.
El 10% se presenta como una glomerulonefritis
aguda o un síndrome nefrótico.
Tx de la nefropatía por IgA.
Tx de la nefropatía por IgA.




Carece de terapéutica curativa.
Se han intentado diversos tx:
los inhibidores de la angiotensina son más
eficaces que otros medicamentos hipotensores
para lentificar la progresión de la nefropatía.
Los esteroides y citotóxicos pueden generar cierto
beneficio en la proteinuria, pero no está claro de
sus beneficios a largo plazo.
Tx de la nefropatía por IgA. Cont.

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1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Con base en que la premisa de que los ácidos 3 limitan los efectos de la citocinas y de los
eucosanoides inducidos por depósitos
glomerulares de IgA, en algunos estudios ha
resultado beneficioso el aceite de pescado.
Se han intentado otros tx:
Inmunoglobulinas a dosis .
Urocinasa.
Difenilhidantoína.
Antiplaquetarios.
Dapsona.
Plasmaféresis.
Amigdalectomía sin resultados concluyentes.
Pronóstico de la nefropatía por
IgA.
Pronóstico de la nefropatía por
IgA.

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1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Finalmente aparece nefropatía en etapa
terminal en 20-40% de los pacientes en 5 a 25
años después del diagnóstico.
Los factores de riesgo para progresión
incluyen:
Edad avanzada.
Sexo masculino.
HTA.
Proteinuria masiva persistente.
Alteraciones de la función renal en el diagnóstico.
Ausencia de hematuria macroscópica.
Presencia de glomeruloesclerosis o fibrosis intersticial
en la BR.
Pronóstico de la nefropatía por
IgA. Cont.

Presencia del genotipo DD para el
polimorfismo de deleción en el gen que
codifica para la enzima convertidora de
angiotensina.
Glomerulonefritis difusa aguda
(GNDA) posinfecciosa.
Glomerulonefritis posinfecciosa.

Infecciones frecuentes que se
relacionan con esta
glomerulonefritis:
1.
La faringitis aguda.
Otras infecciones de la parte alta de las
vías respiratorias.
Infecciones de la piel.
Infecciones de las derivaciones
ventriculoatriales o ventriculoperitoneales.
Endocarditis bacteriana aguda y subaguda.
2.
3.
4.
5.
Causa más frecuente de GNDA
posinfecciosa
Causa más frecuente de GNDA
posinfecciosa


1.
2.
Cepas nefritógenas específicas del
estreptococo beta-hemolítico del grupo A, son
los microorganismos que se relacionan más a
menudo con GNDA.
Otros agentes infecciosos:
Diversas bacterias o virus; staphylococcus aureus a
menudo se observa en caso de infecciones de
derivaciones.
Staphylococcus epidermidis y otros estreptococos se
relacionan con endocarditis bacteriana subaguda.
Causa más frecuente de GNDA
posinfecciosa. Cont.

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Virus huérfanos humanos citopáticos entéricos
(ECHO).
VIH.
Adenovirus y virus de la influenza A.
También se ha informado glomerulonefritis aguda
después de fiebre manchada de las Montañas
Rocosas, fiebre por arañazo de gato, triquinosis y
toxoplasmosis.
Patogenia de la GNDA
posinfecciosa.
Patogenia de la GNDA
posinfecciosa.

Es una enfermedad glomerular
mediada por complejos inmunitarios,
aunque aún no se define la naturaleza
precisa del complejo antígenoanticuerpo.
Patogenia de la GNDA
posinfecciosa.


Se han encontrado antígenos. estreptoc.
singulares, relacionados con cepas nefritógenas
de estrept. en complejos inmunitarios en el glom.
Los depósitos inmunitarios glom. dependen de
depósito de complejos inmunitarios circulantes o
en unión de inmunoglobulina a antígenos
estrept. sembrados en estructuras glom, lo que
da pie a la aparición de complejos inmunitarios in
situ.
No se duerman como el perrito,
ya estamos terminando.
Cambios anatomopatológicos típicos
de la GNDA posinfecciosa.
Cambios anatomopatológicos
típicos de la GNDA posinfecciosa.
Glomérulos a menudo agrandados,
tumefactos y exangües, con infiltrado celular
difuso e intenso de polimorfonucleares,
eosinófilos y monocitos.
 las luces de los capilares glomerulares están
ocluidas por células mesangiales y
endoteliales en proliferación, así como
leucocitos infiltrantes, lo que produce una
GND proliferativa en microscopía óptica.

Cambios anatomopatológicos
típicos de la GNDA
posinfecciosa. Cont.
Inmunofluorescencia: es un depósito
glanular fino de IgG y C3 en las paredes
capilares, a veces denominado patrón en
cielo estrellado.
 El depósito predominante de
inmunoglobulina o C3 en la región axil o
el tallo del glomérulo es otro patrón
inmunofluorescente.

Cambios anatomopatológicos
típicos de la GNDA
posinfecciosa. Cont.

Microscopía electrónica: depósitos de
densidad electrónica alta “en joroba”
sobre el lado epitelial de la MB y
depósitos menos diferenciados en el
mesangio y el lado endotelial de la MB.
Cuándo ocurren los síntomas de
nefropatía en relación con cronología
de la infección en la GNDA?
¿Cuándo ocurren los síntomas
de nefropatía en relación con
cronología de la infección en
la GNDA?
Después
de una infección estreptocócica
típicamente hay un período de latencia de
algunos días a 3 semanas.
Es característico que los periodos de latencia
luego de faringitis e impétigo sean de 10 a 21
días.
Cuadro clínico de la GNDA.
Cuadro clínico de la GNDA.


1.
2.
3.
Por lo general inicio repentino de edema y
orina color cola (o color té). Otros síntomas
pueden incluir malestar general, letargia,
anorexia, fiebre, dolor abdominal, debilidad y
cefalalgia.
Otras formas de presentación:
Encefalopatía hipertensiva: + frecuente en niños.
Edema agudo del pulmón: + frecuente en viejitos.
Asintomática.
Frecuencia de HTA en GNDA
posinfecciosa.
Frecuencia de HTA en GNDA
posinfecciosa.
En más del 75% de los niños que
requieren hospitalización.
 5% de los hospitalizados tiene HTA grave,
que puede relacionarse con encefalopatía.
 La HTA se resuelve por lo general en el
transcurso de 3 a 4 semanas luego del
inicio de la enfermedad.

Causa de HTA en la GNDA
posinfecciosa.



La causa primaria es la expansión del LEC debido a
avidez aumentada de los riñones por Na y H2O.
Despierta interés que el eje renina-angiotensinaaldosterona parece estar suprimido.
Algunos sujetos son resistentes a los diuréticos, por lo
que otros factores desconocidos también contribuyen a
la aparición de la HTA en este trastorno.
Complemento y GNDA
posinfecciosa.
Complemento y GNDA
posinfecciosa.
Las concentraciones de C3 y la actividad total de
complemento hemolítico (CH50) están  en 90%
de enfermos, y regularmente vuelven a lo normal
en el transcurso de 8 semanas.
 En contraste, los ptes con LES o glomerulonefritis
membranoproliferativa muestran cifras de C3
bajas, (a menudo relacionadas con un C4 bajo),
que persisten + de 8 semanas desde el inicio.

Prueba de estreptozima y título
de antiestreptolisina O (ASO).
Prueba de estreptozima y
título de antiestreptolisina O
(ASO).
En el 70 al 90% de los sujetos hay
positividad en la prueba de estreptozima
y títulos altos de ASO respectivamente.
 El tratamiento temprano de la infección
puede limitar la respuesta serológica del
paciente.

¿El tratamiento de la infección
elimina la glomerulonefritis?
¿El tratamiento de la infección
elimina la glomerulonefritis?

NO, una vez que ocurre la respuesta
inmunitaria al microorganismo lesor, la
antibioticoterapia no limita la lesión
anatomopatológica.
Diagnóstico diferencial de la
GNDA posinfecciosa.
Diagnóstico diferencial de la
GNDA posinfecciosa.
Exacerbación aguda de una glomerulonefritis
crónica (GNC).
 Púrpura de Henoch- Schönlein.
 Nefropatía por IgA.
 Enfermedad por membrana basal delgada.
 Nefritis hereditaria (síndrome de Alport).

Pronóstico de la GNDA
posinfecciosa.
Pronóstico de la GNDA
posinfecciosa.
El pronóstico a largo plazo en niños es
bueno; la mayoría se recupera
completamente.
 Es posible que un 1 a 2% evolucione a la
enfermedad renal crónica.
 En adultos el 50% puede tener datos de
nefropatía persistente.

Muchas gracias.