Transcript Клинический пример

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ГЕМОКОРРЕКЦИИ
ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ
СОСТОЯНИЯХ В АКУШЕРСТВЕ И
ГИНЕКОЛОГИИ
Профессор, чл.корр АМНУ Чайка В.К.
Зав.кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО,
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Профессор Демина Т.Н.
кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО,
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Актуальность проблемы
В структуре материнской смертности ведущими являются:
Акушерские кровотечения - 18-21%:
во время беременности (ПОНРП, разрывы матки)
послеродовые (гипотонические кровотечения, травмы родовых путей)
Преэклампсии и эклампсии (типичные и атипичные формы) - 20-25%
Гнойные воспалительные заболевания 26-31%
сепсис
бактериально-токсический шок
перитонит
Экстрагенитальная патология – 18-24%
(панкреонекроз, кишечная непроходимость, анафилактический шок,
отек Квинке, сердечно-сосудистая недостаточность).
Структура заболеваемости,
вызвавшая неотложные состояния у
беременных и родильниц ДРЦОМД
Количество больных, пролеченных в отделении
интенсивной терапии за 2004-2008 гг. - 4210,
из них с болезнью критических состояний (КС) - 15,4 %
Кровотечения (геморрагический шок)
Сепсис (септический, инфекционно-токсический шок)
Перитониты, кишечная непроходимость
Преэклампсии и эклампсии
Экстрагенитальная патология (аллергический и
анафилактический шок, отек Квинке, тромбозы и
тромбоэмболии аутоиммунного генеза и околоплодными
водами, панкреонекроз, пиелонефриты с ОПН и сепсисом)
3
Неотложные состояния в
акушерстве и гинекологии
Массивные кровопотери
и массивные трансфузии
Преэклампсия и
эклампсия
Гнойно-септические
осложнения
Аллергические и
анафилактические
реакции
Тромбоэмболические
заболевания
Синдром
гиперстимуляции
яичников в программе
ЭКО
Экстрагенитальная
патология
Эндогенная
интоксикация
Вторичный
иммунодефицит
Полиорганная
недостаточность
ФПН
ЗВУР
Гипоксия плода
Внутриутробная
гибель плода
4
Основные направления в лечении
критических состояний
Активная детоксикация (включая МЭГ)
Рациональная антибактериальная терапия
Инфузионно-трансфузионная терапия
Иммунокоррекция
Лечение внутриутробного «пациента»
Своевременное родоразрешение
на фоне интра- и послеоперационной
интенсивной терапии, продленной ИВЛ
5
Частота преэклампсии
Составляет от 2 до 14%
Донецкая область – 11,3%
Украина – 9,8%
В структуре материнской
смертности преэклампсия
составляет 20-25%
Перинатальная смертность в 3-4
раза выше, чем в популяции
6
Атипичные формы преэклампсии
HELLP – синдром
Холестатический гепатоз, Острый жировой гепатоз
Кожный зуд с нарушением сна
Тошнота, рвота
Увеличение:
трансаминаз в 5-10 раз
прямого билирубина в 2-3 раза
щелочной фосфатазы
Снижение Hb и Ht, тромбоцитов
Коагулопатия потребления с развитием
острого ДВС синдрома
Развитие полиорганной недостаточности
7
Принципы лечения атипичных форм
преэклампсии:
HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных,
холестатический гепатоз
Интенсивная предоперационная подготовка
включая МЭГ
Срочное абдоминальное родоразрешение
Профилактика массивной кровопотери в интра- и
послеоперационном периоде
Массивная антибиотикопрофилактика гнойновоспалительных осложнений (меропинемы,
эмипенемы)
С целью купирования ДВС-синдрома, гемолиза,
профилактики гемоглобинурийного нефроза и
элиминации токсинов проведение сеансов
плазмафереза в режиме плазмообмена со 100%
замещением удаленной плазмы донорской СЗП,
кристаллоидами, альбумином, плазмозаменителями
под контролем лабораторных и функциональных
методов
ПА в сочетании с АУФОК, озонотерапией,
РОВОАК,ЭФТ
8
Клинический пример
9
Клинический пример
(динамика витальных функций, до и после ПА)
пульс, уд/мин
артериальное давление,
мм рт ст
140
120
100
138
80
98
60
70 40
40
20
110 50
0
ЧДД
диурез, мл/час
38
60,0
20
20,0
10
Клинический пример
(динамика биохимических показателей крови,
до и после ПА)
билирубин, мкмоль/л
278
190
АСТ, мкмоль/л
АЛТ, мккат/л
126,7
65,0
фибриноген, г/л
499,6
2,4
156,0
1,3
11
Клинический пример
12
Взаимосвязь акушерских
осложнений
Преэклампсия, эклампсия
Кровотечения
Гнойно-воспалительные
осложнения
13
Частота гнойно-воспалительных
осложнений
во время беременности составляет 15-17%
в послеродовом периоде – 26%
Причины развития:
УГИ
ВПГ, ЦМВ
β-гемолитический
стрептококк
Физиологическая
иммуносупрессия
Атипичное течение
воспалительного
процесса при
беременности
Экстрагенитальные очаги
инфекции (пиелонефрит,
Хориоамнионит
Эндометрит
Внутриутробное
инфицирование
тонзиллит, ревматизм и др.)
Новикова О.Н. с соавт., 2006г
14
Фазы развития ССВО
I индукционная фаза – поступление в кровоток
микробного эндотоксина – Липида А
II фаза – синтез и секреция провоспалительных
цитокинов
III фаза – каскадное генерализованное
внутриклеточное воспаление вследствие
накопления и взаимодействия эндогенных
медиаторов стресса
Темп поступления медиаторов стресса
превышает естественные возможности их
биотрансформации и элиминации из организма
Развитие ЭИ, полиорганной недостаточности
(ОППН, СОЛП, энцефалопатия (кома, сопор),
ССН
шок, коллапс)
15
Принципы лечения ГВЗ
I этап
1. ИТТ для поддержания витальных функций с коррекцией
гиповолемии и подготовки к удалению очага инфекции,
лабораторный мониторинг
2. Дооперационное проведение ПА с удалением 50% объема
ОЦП и 100% возмещением ее донорской плазмы
IIэтап
1. Возможно послеоперационное проведение ПА с удалением
50-60% ОЦП и 100% возмещением ее донорской СЗП,
кристаллоиды, плазмозаменители
2. При нестабильной гемодинамике ПА проводится прерывисто
с удалением 350-400 мл плазмы за одну эксфузию, с
одномоментным 100% возмещением плазмы, затем эксфузии
повторяются до запланированного объема удаления плазмы.
ПА сочетается с ЭФТ, РОВОАК, озонотерапией, АУФОК.
16
Причины массивных акушерских
кровотечений
в структуре материнской смертности – 24-26%
Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты
Гипо- и атония матки
Разрывы матки и др. тяжелые травмы
родовых путей
Нарушение плацентации
Внутриутробная гибель плода
Эмболия околоплодными водами
Атипичные формы преэклампсии
Воспалительные изменения в миометрии
17
Причины массивной кровопотери и
гипокоагуляционного синдрома
Первично-коагулопатические:
эмболия околоплодными водами,
внутриутробная гибель плода, атипичные
преэклампсии, АФС критическая форма
Вторично-коагулопатические:
тяжелые травмы родовых путей,
атонические кровотечения, нарушение
плацентации ПОНРП, предлежание плаценты
18
Принципы ИТТ
и методов детоксикации
Первичная коагулопатия:
восполнение факторов свертывания (СЗП 20-25 мл/кг)
ингибиторы протеолиза в max суточной дозе
ПА – как можно раньше для выведения тромбопластических
факторов
Вторичная коагулопатия:
коррекция волемических расстройств кристаллоидами и
коллоидами
Возмещение ОЦК и факторов свертывания
(СЗП 15мл на 1 кг массы)
Введение максимальных доз поливалентных ингибиторов
протеолиза и селективных ингибиторов фибринолиза
ПА – при восстановлении гиповолемии с целью профилактики
«феномена циркуляции»
Сочетание ПА, РОВОАК, ЭФТ, озонотерапия
19
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)
Патологический симптомокомплекс, характеризующийся:
Увеличением яичников, их разрывом и кровотечением
Наличием выпота в брюшную, плевральную полости и в
перикард
Возникновением гиповолемии, гемоконцентрации,
гипопротеинемии, гиперкоагуляции с развитием
тромбоэмболии магистральных сосудов, ОППН, ОДН
ПА проводится при средне-тяжелой форме после
лапароцентеза с обязательным восполнением плазмы и
альбумина –эффективный метод детоксикации и стабилизации
основных клинических и лабораторных параметров
Альтернативный метод на фоне переноса эмбриона и
развивающейся беременности уменьшает фармакологическую
нагрузку.
20
Экстрагенитальная патология
Панкреонекроз
Кишечная непроходимость
Анафилактический шок
Отек Квинке
Сердечно-сосудистая
недостаточность
21
Клинический пример
DS: Беременная 17-18 нед. Роды II.
Острый аппендицит? Острый
деструктивный панкреатит.Разлитой
химический перитонит. Операция
лапаротомия, дренирование малого
сальника. Аппендэктомия.Широкое
дренирование брюшной полости. С-м
эндогенной интоксикации. С-м полиорганной
недостаточности: токсический миокардит
СН1, токсическая энцефалопатия.
С-м острого легочного повреждения.
Левосторонняя нижнедолевая пневмония
ДН II. С-м печеночно-почечной
дисфункции.(Повышение протеолитических
ферментов в крови, моче, асцетической
жидкости. Повышение шлаков трансаминаз,
щелочной фосфотазы.Метаболический
ацидоз).
22
Клинический пример
Лечение
1.Хирургическое лечение
2.Статины: сандостатин, соматулин
3.Холод, голод, покой
4.Антациды, спазмолитики, М-холинолитики.
5.Антибактериальное лечение (тиенам)
6.Посиндромная терапия с-ма полиорганной
недостаточности
7.Антикоагулянты
8.Иммунокоррекция - веноиммун 50мл - 3 раза
9. Плазмаферез ч/з сутки после операции в режиме
плазмообмена 100% с интервалом 2-3 дня № 3 ,
затем 1 раз в 10 дней. Всего проведено 10 сеансов
ПА.
Дополнительно проводилось:
ЭФТ, РОВОАК, озонотерапия.
23
Клинический пример
Беременность прогрессировала и
закончилась самостоятельными
родами.
Ребенок 3800,0, в
удовлетворительном состоянии.
Выписана в удовлетворительном
состоянии на 5-е сутки.
24
Количество больных и
экстракорпоральных методов лечения
проведенных в отделении и нтенсивной
терапии ДРЦОМД за период 2004 – 2008гг
Метод лечения
К-во операций
К-во больных
АУФОК
152
92
Плазмоферез
269
86
ЭФТ
285
95
ГБО
9
5
Озонотерапия
783
261
Инфузия РОВОАК
179
120
1677
651
ВСЕГО
25
Основные направления научных
исследований
кафедры акушерства, гинекологии и
перинатологии ДонНМУ по вопросам
применения ЭМГ в акушерстве и гинекологии
ГВЗ
 Докторские
-Долгошапко О.Н.
ПА РОВОАК, ОЗОН
-Иотенко Б.А.
ПА ЭФТ
 Кандидатские
-Овсяник М.А.
РОВОАК
-Авдеева В.Б.
ЭФТ
-Шемякина Н.Н.
ПА
Преэклампсия
 Кандидатские
- Резниченко Н.В.
ПА
- Ельская С.Н.
ПА
- Латышева И.В.
Озонотерапия
Кровотечения
 Кандидатские
- Мельников А.Ю.
Маркеры ЭИ при
массивных кровотечениях в
акушерстве
- Сусликова Л.В.
Отмывание и
реинфузия
аутоэритроцитов
при внематочной
прервавшейся б-ти
Экстрагенитальная и
аутоиммунная
патология
 Докторские
- Демина Т.Н.
ПА
-Талалаенко Ю.А.
ОЗОН
Кандидатские
- Чайка К.В.
ПА ОЗОН
26
Медицина – есть
прибавление и отнятие.
Отнятие всего того, что
излишне, прибавление –
недостающего.
Кто это наилучше делает,
тот наилучший врач.
Гиппократ
27
28