Transcript Document

Донецкий региональный центр
охраны материнства и детства
ОСОБЕННОСТИ
ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
И РОДОВ У ЖЕНЩИН
С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ НА ФОНЕ
ПАТОЛОГИЧЕСКОГО УРОВНЯ
АНТИФОСФОЛИПИДНЫХ
АНТИТЕЛ
к.мед.н. Ельская С.Н.
АКТУАЛЬНОСТЬ
 Частота
преэклампсии —
8-21%
 Материнская смертность —
11,8%-14,8%
 Перинатальная
заболеваемость — 640-780‰
 Перинатальная смертность —
18,0-30‰
2
Цель:

Повысить эффективность
диагностики и лечения преэклампсии,
снизить частоту перинатальной
заболеваемости и смертности у
беременных с преэклампсией на
фоне патологического уровня
антифосфолипидных антител путем
разработки и внедрения научнообоснованного комплекса лечебнодиагностических мероприятий
3
Критерии отбора







упорная, прогрессирующая гипертензия
гемостазиологические нарушения
синдром потери плода
тяжелая преэклампсия в предыдущих родах
тяжелая экстрагенитальная патология
неврологические расстройства и наличие
тромбозов в анамнезе
вирусные инфекции гениталий
4
300 женщин с преэклампсией различной
степени тяжести в сроки гестации 20-39 нед.
из группы высокого риска развития
аутоиммунных расстройств
158 (52,67%) беременных с повышенным
уровнем АФА и/или β2-ГП1 и/или
положительной реакцией на ВА —
I ГРУППА
24,68%
39,24%
КОНТРОЛЬНАЯ
ГРУППА —
30 здоровых
женщин
с физиологическим
течением
беременности
142 (47,33%) беременные с
физиологическим уровнем
АФА и/или β2-ГП1,
отсутствием АТ и/или
отрицательным
тестом на ВА — II ГРУППА
36,08%
7,04%
37,32%
Подгруппа I А –
81 беременная:
комплексная
интенсивная
терапия по
предлагаемой
схеме
Подгруппа I Б –
77 беременных:
традиционная
интенсивная
терапия
преэклампсии
55,63%
преэклампсия легкой степени тяжести
преэклампсия средней степени тяжести
тяжелая преэклампсия
5
Особенности клинического
проявления и течения преэклампсии
у беременных с АФА
I группа, n=158
гипертензия
отеки
протеинурия
6,83%
21,52%*
42,96%
35,44%
36,62%
40,51%
56,34%
78,48%*
II группа, n=142
триада
Цангемейстера
6
Срок гестации при появлении
признаков преэклампсии у пациенток
сравниваемых групп
I группа, n=158
II группа, n=142
37,32%
33,10%
41,13%*
29,58%
32,91%
18,99%*
20-25 нед.
26-30 нед.
31-35 нед.
6,97%*
36 нед. и более
7
Степень тяжести преэклампсии у пациенток
сравниваемых групп
I группа, n=158
24,68%
II группа, n=142
7,04%
39,24%
37,32%
55,63%
36,08%
преэклампсия легкой степени тяжести
преэклампсия средней степени тяжести
тяжелая преэклампсия
8
Частота встречаемости и спектр
аутоантител у беременных
с преэклампсией
45,57%
тяжелая преэклампсия, n=39
средняя степень, n=57
легкая степень, n=62
31,01%
25,95%
13,29%
13,29%
9,49%
5,70%
ВА
IgM АКЛА
IgG АКЛА
IgM АФА
IgG АФА
IgM В2-ГП1 IgG В2-ГП1
9
Сочетание позитивности
по ВА и антителам к фосфолипидам
у беременных с преэклампсией
IgG АКЛА
3,80%
АФА
3,80%
ВА
82,90%
сочетания
17,10%
В2-ГП1
9,50%
ВА
9,50%
В2-ГП1
75,31%
сочетания
24,69%
АКЛА
15,19%
10
Уровни аутоантител у беременных с
преэклампсией различной степени тяжести
легкая степень, n=62
средняя степень, n=57
тяжелая преэклампсия, n=39
контрольная группа, n=30
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
IgM
АКЛА
IgG АКЛА IgM АФА IgG АФА
IgM В2ГП1
IgG В2ГП1
11
Показатели гемостаза у беременных
с преэклампсией относительно
контрольной группы
I триместр
тромбоциты II триместр
тромбоциты
1,5
1,5
АТ III
АТ III
АТ
1
1
0,5
0,5
ПДФ
ПИ
ПДФ
ПИ
0
0
РФМК
АЧТВ
фибриноген
АТ
ТВ
I группа, n=158
II группа, n=142
контрольная группа, n=30
РФМК
АЧТВ
фибриноген
ТВ
I группа, n=158
II группа, n=142
контрольная группа, n=30
12
Показатели гемостаза у беременных с преэклампсией
в III триместре относительно контрольной группы
тромбоциты
Легкая степень
1,5
агрегация
тромбоцитов
АТ III
1
Тяжелая преэклампсия
тромбоциты
3,5
0,5
ПДФ
ПИ
АТ III
0
агрегация
тромбоцитов
3
2,5
2
1,5
РФМК
АЧТВ
1
I, n=62
фибриноген
ПДФ
ТВ
ПИ
0,5
II, n=79
0
КГ, n=30
тромбоциты
3
АТ III
агрегация
тромбоцитов
2,5
2
РФМК
АЧТВ
1,5
фибриноген
1
ПДФ
ПИ
0,5
I, n=39
ТВ
II, n=10
КГ, n=30
0
РФМК
фибриноген
АЧТВ
ТВ
I, n=57
II, n=53
КГ, n=30
Средняя степень
13
Показатели кардиотокограмм
и допплерометрии у беременных
с преэклампсией
I группа, n=158
базальный
ритм
II группа, n=142
1
количество
шевелений
плода
0,8
0,6
0,4
амплитуда
осцилляций
0,2
0
количество
акцелераций
частота
осцилляций
амплитуда
акцелераций
58,23%
I, n=158
II, n=142
КГ, n=30
42,25%
снижение маточноплацентарного кровотока
14
Частота нарушений маточно-плацентарноплодового кровотока у беременных с
преэклампсией различного генеза
IA
IB
II
3,52%
8,86%
группа II, n=60
7,75%
16,46%
14,79%
16,46%
16,19%
18,99%
группа I, n=96
III
15
Пациентки с преэклампсией на фоне
повышенного уровня аутоантител были
распределены:
Подгруппа I А – 81 беременная: комплексная
интенсивная терапия по предлагаемой схеме
25,93%
158 беременных с
преэклампсией и
повышенным
уровнем АФА
и/или β2-ГП1
и/или
положительной
реакцией на ВА
37,04%
37,04%
преэклампсия легкой степени тяжести
преэклампсия средней степени тяжести
тяжелая преэклампсия
23,38%
41,56%
35,06%
Подгруппа I Б – 77 беременных: традиционная
интенсивная терапия
16
Предлагаемая схема
интенсивной терапии:









Лечебно-охранительный режим
Обязательная магнезиальная терапия
Инфузионно-трансфузионная терапия
Антигипертензивная терапия
Реокорригирующая терапия
Дезагрегантная терапия
Антикоагулянтная терапия
Лечение ФПН
Профилактика СДР плода
Глюкокортикоидная терапия в малых
дозах (дексаметазон 0,00025-0,0005 /сут.)
 Иммуномодулирующая терапия
(иммуноглобулин человека нормальный)
 ПЛАЗМАФЕРЕЗ

17
Уровень аутоантител у беременных с
преэклампсией легкой степени аутоиммунного
генеза до и после лечения относительно
контрольной группы
IgM, АКЛА
1,4
1,2
1
IgG, В2-ГП1
0,8
IgG, АКЛА
0,6
0,4
I, до лечения, n=62
0,2
IА, n=30
0
IБ, n=32
КГ, n=30
IgM, В2-ГП1
IgM, АФА
IgG, АФА
18
ВА у пациенток с преэклампсией средней
степени после лечения
IА, n=27
IБ, n=24
22,22%
50,00%
50,00%
77,78%
слабо-положительный тест
отрицательный тест
положительный тест
19
Уровень аутоантител у беременных основной
группы с преэклампсией тяжелой степени
до и после лечения относительно
контрольной группы
IgM, АКЛА
3
2,5
2
IgG, В2-ГП1
1,5
IgG, АКЛА
1
I, до лечения, n=39
0,5
IА, n=21
0
IБ, n=18
КГ, n=30
IgM, В2-ГП1
IgM, АФА
IgG, АФА
20
ВА у пациенток с преэклампсией тяжелой
степени после лечения
IА, n=12
50,00%
IБ, n=9
50,00%
слабо-положительный тест
положительный тест
21
Показатели гемостаза у беременных с преэклампсией
до и после лечения относительно контрольной группы
Легкая степень
тромбоциты
I, n=62
IA, n=30
IБ, n=32
КГ, n=30
1,25
АТ III
Тяжелая степень
АТ
1
0,75
тромбоциты
0,5
ПДФ
5
ПИ
0,25
АТ III
0
4
АТ
3
2
РФМК
АЧТВ
1
ПДФ
фибриноген
ТВ
3
АТ III
2,5
АТ
2
1,5
1
ПДФ
ПИ
0,5
-1
I, n=57
IA, n=30
IБ, n=27
КГ, n=30
тромбоциты
РФМК
фибриноген
АЧТВ
фибриноген
I, n=39
IБ, n=18
0
РФМК
ПИ
0
ТВ
IA, n=21
КГ, n=30
АЧТВ
ТВ
Средняя степень
22
Частота нарушений маточно-плацентарноплодового кровотока у беременных с
преэклампсией на фоне повышенного
уровня АФА в процессе лечения
IA
IB
II
III
11,69%
6,17%
11,69%
до лечения, n=81
после лечения, n=81
до лечения, n=77
после лечения, n=77
6,17%
15,58%
15,58%
11,11%
16,05%
10,39%
15,58%
11,11%
17,28%
11,69%
18,18%
9,88%
19,75%
подгруппа IA,
подгруппа IA,
подгруппа IВ,
подгруппа IВ,
23
Исход беременности и метод
родоразрешения в исследуемых группах
Внутреннее кольцо – контрольная группа, n=30
среднее кольцо – подгруппа IA, n=81
внешнее кольцо – подгруппа IБ, n=77
54,55% 45,45%
39,51%
60,49%
своевременные роды
преждевременные роды
76,62% 23,38%
56,79% 43,21%
консервативные роды
кесарево сечение
24
Оценка состояния новорожденных
в сравниваемых группах
98,77%
живые
новорожденные
88,31%
100,00%
60,49%
доношенные
новорожденные
45,45%
100,00%
38,27%
недоношенные
новорожденные
49,35%
3,69%
перинатальные потери
14,29%
группа IA, n=81
группа IБ, n=77
контрольная группа, n=30
25
недоношенные
1
1
0,9
0,9
0,8
группа IA, n=49
группа IБ, n=40
КГ, n=30
0,5
оценка Апгар, 1 мин.
рост
0,6
оценка Апгар, 5 мин.
0,7
0,7
0,6
рост
оценка Апгар, 5 мин.
0,8
0,5
оценка Апгар, 1 мин.
доношенные
масса
масса
Основные показатели новорожденных в
сравниваемых группах относительно
доношенных контрольной группы
группа IA, n=31
группа IБ, n=33
КГ, n=30
26
Эффективность
разработанного комплекса лечебнодиагностических мероприятий
 Рождение
жизнеспособного
плода – 98,77%
 Снижение
перинатальных
потерь в 3,87 раза
27
ВЫВОДЫ
1.
Факторы риска развития преэклампсии аутоиммунного генеза:

прогрессирующая гипертензия, резистентная к гипотензивной терапии,

ранние гемостазиологические нарушения при данной беременности;

синдром потери плода,

тяжелая преэклампсия в предыдущих родах;

тяжелая экстрагенитальная патология,

неврологические расстройства,

наличие тромбозов в анамнезе,

хроническая вирусная инфекция
2.
Выявлено, что у беременных с преэклампсией из группы высокого риска:

ВА определяется в 45,57% наблюдений, причем только при
преэклампсии средней и тяжелой степени;

антитела к кардиолипину – в 38,61%,

к суммарным фосфолипидам – в 14,56%,

к β2-гликопротеину I – в 29,75% случаев.

Сочетание позитивности по АФА и/или ВА отмечено в 25,0% случаев,
при этом у всех беременных наблюдалась тяжелая длительно
протекающая преэклампсия.

Уровни АФА прогрессивно нарастают соответственно степени тяжести
преэклампсии.
28
ВЫВОДЫ
3.
Особенности клинических симптомов преэклампсии на фоне
патологического уровня АФА и положительной реакции на ВА:

ранее начало (до 30 недель - 74,04%);

наиболее ранний и частый симптом – гипертензия (78,48%);

развитие тяжелых форм (24,68%);

многообразие клинических проявлений, зависящее от
локализации сосудистых поражений (неврологические и
сердечно-сосудистые нарушения),

резистентность к симптоматической терапии.
4.
Подтверждено, что особенностью состояния системы гемостаза у
беременных с преэклампсией на фоне патологического уровня АФА
является патологическая гиперкоагуляция в сосудисто-тромбоцитарном
и плазменном звеньях гемостаза:

повышение агрегации тромбоцитов при снижении их количества;

увеличение уровня фибриногена,

нарастание содержания маркеров ДВС-синдрома (РФМК и ПДФ),

определение положительных паракоагуляционных тестов;

угнетение активности АТIII.

Эти изменения прогрессивно нарастают с течением беременности
и соответствено степени тяжести преэклампсии.
29
ВЫВОДЫ
5.
Применение плазмафереза на фоне подавления патологической продукции
антифосфолипидных антител в комплексном лечении больных с
преэклампсией аутоиммунного характера является патогенетически
обоснованным, поскольку позволяет:
 при преэклампсии легкой степени снизить уровень АФА до нормы,
 при преэклампсии средней степени тяжести – удалить ВА в 78% случаев,
а уровень суммарных АФА уменьшить в 1,5 раза,
 при тяжелой преэклампсии вывести ВА в 50% случаев, а АФА – на 30%.
6.
Установлено положительное влияние комплексной терапии преэклампсии с
включением препаратов для коррекции аутоиммунных нарушений и лечебного
ПА на коагуляционный потенциал крови и восстановление активности
антикоагуляционной и фибринолитической системы.
7.
Включение плазмафереза, кортикостероидов и иммуноглобулина в
комплексную терапию преэклампсии аутоиммунного генеза позволяет:
 при преэклампсии легкой степени снизить медикаментозную нагрузку,
избежать полипрагмазии и пролонгировать беременность до срока родов;
 при преэклампсии средней степени тяжести – стабилизировать
гемодинамические и гемостазиологические показатели и пролонгировать
беременность до срока жизнеспособного плода;
 при тяжелой преэклампсии – уменьшить тяжесть гемостазиологических и
иммунологических расстройств и подготовить мать и плод к
30
родоразрешению.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
При первой явке в женскую консультацию беременных с отягощенным
репродуктивным анамнезом (синдром потери плода, тяжелые формы
преэклампсии, перинатальные потери), с сердечно-сосудистой и
неврологической патологией, тромбозами различной локализации в
анамнезе, экстрагенитальной и генитальной инфекциями необходимо
обследовать на наличие антифосфолипидных антител и волчаночного
антикоагулянта.
При выявлении повышенного уровня АФА или ВА беременных следует
включить в группу высокого риска развития преэклампсии.
В целях ранней диагностики и своевременной оценки степени тяжести
преэклампсии для выбора рациональной тактики ведения
беременности женщинам из группы высокого риска после 20 недели
рекомендуется определять уровни аутоантител в динамике 1 раз в 4
недели.
В комплекс лечебных мероприятий у беременных с преэклампсией
на фоне патологического уровня АФА необходимо включать
глюкокортикоиды, иммуноглобулин, а также эфферентные методы,
в частности, плазмаферез 2-3 курса по 3 сеанса.
Использовать в стационарах родовспомогательных учреждений
предлагаемую тактику ведения беременности и методов
родоразрешения пациенток с преэклампсией на фоне патологического
уровня АФА.
31
32