Transcript Document

Донецкий национальный медицинский университет
им.М.Горького
Донецкое областное клиническое территориальное медицинское
объединение
Новые подходы к интенсивной терапии
преэклампсии/эклампсии и комплексной оценке
функциональных систем при гестозе
В.И.Черний , В.В.Колесникова ,А.Н.Колесников,
В.В.Свиридова, Е.А.Кузнецова, А.В.Сидоренко
Актуальность
Частота гестоза беременных в нашей стране
колеблется от 1,5% до 23% случаев. Доля
гестозов в структуре осложнений беременности
колеблется от 10% до 20%, составляя среди
причин материнской летальности 21,3%.
По современным тенденциям, исходя из
патогенеза выявляемых при гестозе нарушений,
патогенетический механизм можно рассматривать
как «болезнь адаптации», с прогрессирующей
полиорганной недостаточностью. Одним из
тяжелейших проявлением полиорганной
недостатности при гестозе является развитие
церебральной недостаточности.
Актуальность

Ранняя диагностика симптомов дезадаптации открывает
возможности для превентивных терапевтических шагов.
С этой целью в комплексную систему оценки состояния
функциональных систем пациенток с гестозом была
включена омегаметрия, позволяющая проводить
экспресс-диагностику адаптационно-компенсаторных
возможностей основных регуляторных систем и
приспособительных резервов организма, важность чего
трудно переоценить у пациенток с тяжелым гестозом.
Оценка степени тяжести гестоза по
критериям неврологических нарушений
Степень
тяжести
гестоза
Легкая
длительно
текущая ПЭ
ПЭ средней
Степени
Тяжести
Степ
ень
ТДЭ
I-II
I-II
Степень
Нарушения
сознания
(шкала
GPCS)
Ясное
35
баллов
Ясное
33-35
баллов
Неврологические
синдромы
Рефлексы
ВСД, сегментарный локальный
вегетоальгический
синдром,
симпатикотония
(ВИ20%),
психоэмоциональные нарушения
Умеренная гиперрефлексия
конечностей без асимметрии
То же+ генерализований
вегетоальгический синдром,
симпатикотония с тенденцией к
ейтонии (ВИ от 0 до + 20%).
Возможен невыраженный
менингеальный синдром
То же+ синдромы
пирамидной
недостаточности
(патологические кистевые
пирамидные рефлексы),
возможно выявление
симптомов орального
автоматизма; отек головного
мозга
Оценка степени тяжести гестоза по
критериям неврологических нарушений
ПЭ
тяжелой
степени
эклампс
ия
исход
Умеренное
IIоглушение
III
32-34 балла
Избирательно выраженные
полушарные синдромы,
общемозговые симптомы,
выражен менингоэнцефальний
отек, ейтония или ваготония
(ВИ от 0 до – 20%)
Выраженная
гиперрефлексия,
преимущество кистевых пирамидных
знаков над стопными, постоянные
аксиальные рефлексы
Глубокое
оглушение
III или сопор
20-26
баллов
Умеренные стволовые и четко
выраженные полушарные
симптомы, общемозговые
синдромы, судорожный
синдром, не исключено
развитие ОНМК, выражен
менинго-энцефальний отек с
«мозаичной» картиной,
декомпенсированый тип
вегетативной реакции,
ваготония
Трансформация гиперрефлексии в
синдром «диссоциации сухожильных
рефлексов», застой на глазном дне,
менингеальный синдром,
преимущество пирамидных знаков
стопных над кистевыми
Стволовые и выраженные
полушарные синдромы,
выраженный отек головного
мозга, риск кровоизлияния,
ОНМК
Неблагоприятный
результат:
возможна трансформация синдрома
«диссоциации
сухожильных
рефлексов»
в
арефлексию.Декомпенсированный
тип вегетативной реакции
IV
Кома
умеренная
или глубокая
10-20 баллов
Глютамат - Кальциевый каскад, формирующий
очаговый некроз на фоне ишемии мозга, в
приложении действия церебропротекторов
1 этап – индукция (запуск)
→ ВАЗОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА,
АНТАГОНИСТЫ ГЛЮТАМАТА;
2 этап - амплификация
(усиление повреждающего
потенциала) → АНТАГОНИСТЫ
Са2+;
3 этап – экспрессия
(конечная реакция каскада
непосредственно приводящая к
гибели клетки) –
АНТИОКСИДАНТЫ,
АНТИГИПОКСАНТЫ и др.
Так как одним из тяжелейших проявлением
полиорганной недостатности (ПОН) при гестозе
является развитие церебральной недостаточности,
то терапия должна включать в себя:
- Антагонисты Са (фенигидин, нимодипин);
- Антагонисты NMDA-рецепторов (Магния сульфат);
- Эндотелиотропные препараты (L-лизина эсцинат);
- Антигипоксанты (актовегин);
- Антиоксиданты (тиотриазолин, мексидол);
- улучшение гемодинамики головного мозга,
улучшение кровоснабжения и метаболизма
головного мозга.
Поэтому нейропротекция остается основным
подходом в лечении энцефалопатии беременных.
Препараты,используемые для
нейропротекции с точки зрения
беременности (категория FDA)
Препарат
Механизм действия
Дозировка
Категори
я
FDA
Магния сульфат
Неконкурентный антагонист AMPAрецепторов, регулирующий Са2+ ток
ч/з агонистзависимые каналы.
65
ммоль/сут
А
Нимодипин
(Nimotop)
Избирательно блокирует
потенциалзависимые Са++-каналы Lтипа.
суточная
доза 30 мг
С
Пирацетам
Возобновляет плотность и стимулирует
нейропластичноть постсинаптических
М–холинорецепторов и NMDAрецепторов.
По 1–2
таблетки 3
раза в сутки
А
L-лизина
эсцинат
Нормализует повышенную сосудистотканевую проницаемость и оказывает
противоотечное действие-
0.15-0.25
мг/кг
Нет
данных
Препараты,используемые для
нейропротекции
Актовегин
Повышается обмен
высокоэнергетических фосфатов,
активируют ферменты
окислительного
фосфорилирования .
8-16 мг/кг,
неотложные
состояния 1000—
Тиотриазолин
Усиливает компенсаторную
активность анаэробного
гликолиза, активирует процессы
окисления в цикле Кребса с
сохранением внутриклеточного
фонда АТФ.
в виде инфузии
по 20 мл в
100 - 150 мл физ.
раствора
Тиоцетам
Сочетает в своём действии
ноотропное, мнемотропное,
антигипоксическое действие
пирацетама с антиоксидантным,
противоишемическим,
адаптогенным эффектом
тоитриазолина.
5 мл препарата,
разведенного в 200
мл 5% раствора
глюкозы в/в
капельно 1 раз в
сутки в течение 3
дней.
2000 мг/сут
А
.
В
Нет
данных
Цель:
- разработать протокол нейропротективной
терапии у беременных и родильниц с
тяжелым гестозом;
- изучить возможность и эффективность
применения нимодипина в комплексе
нейропротекторной терапии у пациенток с
тяжелой преэклампсией
ЭФФЕКТЫ НИМОДИПИНА
(блокатор кальциевых каналов, тропный к мозговым сосудам)






Восстановление концентрационного градиента ионов кальция
в головном мозге и восстановление гомеостаза возбуждающих
аминокислот
расширяет сосуды головного мозга и улучшает мозговое
кровообращение, причем перфузия в пораженных участках
мозга (ишемическая полутень), как правило, лучше, чем в
здоровых;
предотвращает или устраняет сосудистый спазм, вызываемый
различными сосудосуживающими факторами. Препарат
расширяет ранее спазмированные сосуды головного мозга,
вызывая противоишемический эффект;
обладает церебропротекцией, повышая толерантность к
ишемии и нейротоксинам;
уменьшает расстройство памяти и способствует концентрации
внимания;
обладает выраженными антиоксидантными свойствами и
позволяет управлять процессами ПОЛ.
Материалы и методы:
исследование проведено у 115 пациенток с
преэклампсией различной степени тяжести в
отделении интенсивной терапии неотложных
состояний в акушерстве (ОИТНСА) ДОКТМО:
-38 пациенток с преэклампсией легкой степени;
-42 пациентки с преэклампсией средней
степени;
-35 пациенток с преэклампсией тяжелой
степени.
Материалы и методы:
Особого внимания заслуживают родильницы с
диагнозом тяжелой преэклампсии, в возрасте от 18
до 35 лет, в сроке беременности от 28 до 32
недель (35пациенток).
Эти пациентки были разделены на две группы:
первая группа-18 –лечение протокол +
разработанный комплекс нейропротекции.
,
вторая -17– лечение по протоколу
Материалы и методы
терапия согласно приказа МОЗ Украины №676.
Различие заключалось в применении:
 в 1 группе в качестве основного средства
улучшающего мозговой кровоток препарата
нимотоп сразу после родоразрешения в виде
постоянной внутривенной инфузии в дозе от 0,5
до 1 мг/час. Оптимальной считали дозу,
обеспечивающую плавное снижение АД не более
чем на 5-10 мм.рт.ст. в час.
 Во 2группе проводилась стандартная терапия с
применением фенигидина

Материалы и методы :

-
-
-
До родоразрешения на фоне базисной терапии
(по приказу 676) беременные 1 группы и
беременные с преэклампсией легкой и средней
степени тяжести получают разработанный нами
протокол нейропротективной терапии:
L-лизина эсцинат 0,1% 5-10 мл на 200мл 0,9%
растворе NaCl в/в капельно;
актовегин 100-200 мг/сут на 200 мл 0,9%
растворе NaCl в/в капельно;
тиотриазолин 25мг/кг.
Материалы и методы :





До родоразрешения на фоне базисной
терапии (по приказу 676) беременные
2группы получают:
Магния сульфат до 24 г/сут
Допегит до 3 г/сут / фенигидин 0,5
мг/кг/сут/ клофелин 0,00045/сут (в
зависимости от типа гемодинамики)
Сибазон
валериана
Материалы и методы :


Учитывая, что тиоцетам на данный
момент не имеет разрешения для
использования при беременности, мы
добавили его в комплекс терапии у
пациенток 1 группы после
родоразрешения в дозировке 25 мг/кг.
Курс лечения 5-7 дней. Максимальный
эффект мы получили на 2-3 сутки.
Материалы и методы:



в отделении ОИТНСА ДОКТМО применяется комплексная система оценки
состояния функциональных систем пациенток с использованием:
1.Оценки неврологических нарушений с выявлением степени ТДЭ (
шкала ком Глазго-Питсбурга).
2. Омегаметрия аппаратом оценки функционального состояния
человека „Омега-4” НПК „РИТМ”.
Технические характеристики прибора: диапазон измеряемых
напряжений от –50 до +100 мВ в полосе частот от 0 до 0,5 Гц с
основной и дополнительной погрешностью измерений в
интервале от ±1,0 до ±4,0 мВ не более 13%; в интервале от ±4,1
до 10 мВ не более 3%; в интервале ±10,1 до 100 мВ 2%.
Мощность, потребляемая аппаратом, не превышает 4 ВА.
Материалы и методы:
Омегаграмма (норма)
Материалы и методы:




Фазы омегаграммы:
1 фаза омегаграммы (в первые 30 секунд функциональной
нагрузки) отражает состояние нейрорефлекторных и
вегетативных механизмов регуляции дыхательной и
сердечно-сосудистой систем, обеспечивающих доставку кислорода
к тканям.
2 фаза омегаграммы (в последующие 30секунд – 1,5 минуты)
отражает состояние механизмов, обеспечивающих процессы
потребления и утилизации кислорода в тканях и, прежде всего,
в тканях мозга (процессы тканевого дыхания).
3 фаза (последующие 1,5-3,5 минуты) после функциональной
нагрузки характеризует состояние нейрогуморальных механизмов,
обеспечивающих координированность взаимодействия висцеральных
систем, выполняющих функции детоксикации (желудочнокишечный тракт, печень, почки).
4 фаза (последующие 3,5-7 минут после функциональной
нагрузки) характеризует состояние механизмов нейрогуморальной
регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы, обеспечивающих координированное взаимодействие
внутренних органов при любых стресс - воздействиях на организм.
Сравнительная оценка эффективности терапии у
пациенток с преэклампсией тяжелой степени (M ±
m)
Показател
1-я группа (нимотоп)
и
Исходн 1-е 6 1-е
2-е
2-я группа (контроль)
о
часов
сутки
сутки
Исходн
о
АДс
200±5.3
160±3
140±4*
130±3
190 ± 5
150±6
170±3.4
140±5
*
АДд
130± 3.9
100±4*
90±4.6
90±4.6
130±4.2
100±4*
110±4.7
90±3.
9
САД
150 ± 3
120±3*
110±3*
100±3
150±3.3
115±3*
130±3.7
110±4
*
Степень
ТДЭ ІІ
ІІІ ст.
ТДЭ
ІІІІІст.
ТДЭ І
ІІ ст.
ТДЭ
ст.
энцефалопа
тии
Продленна
я
ИВЛ
(в
часах)
Диурез
І ТДЭ ІІ
ІІІ ст.
3-8 ч
От
анурии
до 0,5
мл/кг/ч
0,5
мл/кг/ч
1-е 6 1-е
часов сутки
2-е
сутк
и
ТДЭ ІІ- ТДЭ ІІ- ТДЭ ІІ
ІІІст.
ІІІст.
ІІІст.
6-12 ч
До 1
мл/кг/ч
1
мл/кг/ч
От
0,5
анурии
мл/кг/ч
до
0,5
мл/кг/ч
0,5
мл/кг/ч
До 1
мл/кг/
ч
Результаты исследования:
Основным результатом разработанного комплекса терапии
явилось:
- У 60% пациенток преэклампсию средней степени тяжести
удалось перевести в преэклампсию легкой степени, что
позволило пролонгировать беременность и провести роды в
сроке от 35 до 38 недель;
- у пациенток с преэклампсией тяжелой степени, позволило
провести достаточную предоперационную подготовку и
значительно улучшить состояние новорожденных, после
ургентного родоразрешения ( оценка по шкале Апгар
увеличилась с 4-6 баллов до 5-7 баллов);
- На фоне проведения продленной ИВЛ после
родоразрешения, у пациенток 1-й группы время
пробуждения и выхода на уровень сознания достоверно
отличалось от пациенток 2 группы, невзирая на
тождественную оценку степени ТДЭ.
Результаты исследования:
на примере одной пациентки, находившейся на
лечении в ОИТНСА ДОКТМО, представлен опыт
применения нимодипина в комплексе
нейропротекторной терапии пациентки
эклампсией и оценки общего состояния новым
диагностическим комплексом. Пациентка Г., 21
года, истории № 232, с диагнозом:
Беременность 1, 38-39 недель. Эклампсия.
Роды 1, патологические. Кесарево сечение в
нижнем сегменте. Отек мозга. Токсикодисциркуляторная энцефалопатия 3 степени с
двусторонней рефлекторной пирамидной
недостаточностью
Результаты исследования:
Оценка по шкале ком Глазго.
12
10
8
6
Баллы по ШКГ
4
2
0
18.00
20.00
22.00
24.00
2.00
4.00
6.00
8.00
10.00
Результаты исследования:
На первом этапе, до выхода пациентки
на уровень сознания (оценка по ШКГ не
менее 8-9 баллов), терапия включала в
себя: нимодипин в дозировке 0,5 мг/ч
постоянной инфузией перфузором, Lлизина эсцинат 10,0 на 100,0 мл физ.
раствора в/в капельно, Латрен
(пентоксифиллин) 100,0 в/в кап,
актовегин 200,0 мг 2 раза в сутки,
аналгоседацию ( сибазон 0.5%-2,0 мл в/в
через 8 часов, промедол 2%-1,0 мл в/м
через 6 часов) на фоне терапии согласно
приказу МОЗ Украины №676.
Результаты исследования
Результаты исследования
а)
б)
в)
г)
д)
Данные омегаметрии: а) норма; б) 1-е сутки; в) 2-е сутки; г) 3-е сутки; д)
6-е сутки.
Выводы:



терапия ТДЭ у пациенток с гестозом должна
начинаться уже при преэклампсии легкой степени.
Степень тяжести ТДЭ, зачастую адекватно
отображает степень тяжести гестоза и указывает
направления проводимой интенсивной терапии.
данные проведенных исследований позволили
убедиться в недостаточной эффективности работы по
протоколу №676, и необходимости
усовершенствования его путем включения в комплекс
нейропротекторной терапии пациенток с гестозом
следующих препаратов - L-лизина эсцината,
актовегина, тиотриазолина/тиоцетама, либо их
аналогов, прошедших клинические испытания

Наш первый опыт использования нимодипина
(нимотопа) у родильниц с преэклампсией
тяжелой степени позволяет рекомендовать его
для применения в общем протоколе
интенсивной терапии беременных с гестозами,
что является эффективным, актуальным и
весьма перспективным на фоне ежегодно
увеличевающейся частоты гестозов,
обусловливающих высокую материнскую,
перинатальную заболеваемость и смертность
Выводы:


применение нимодипина в комплексе с
актовегином при интенсивной терапии
эклампсии позволяет максимально быстро
достичь положительной динамики
неврологических расстройств в период приступа
( ШКГ с 4 баллов до 6 баллов в течении 4 часов).
применение тиоцетама обосновано в
интенсивной терапии тяжелой преэклампсии и
эклампсии только при выходе на уровень
сознания не менее 10-12 баллов по ШКГ и
позволяет ускорить регрессию неврологического
дефицита.
Выводы:


использование омегаметрии позволяет
оценивать в динамике состояние
функциональных систем организма и качество
проводимой терапии.
применение стандартно используемых
параметров оценки состояния пациенток с
гестозом не позволяет адекватно оценивать
состояние функциональных систем организма,
что возможно только при использовании
комплексной оценки при помощи клинической
интернет-телеметрии.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !