Transcript charla Insuficiencia Respiratoria en el Adulto UCIMED 2012

Insuficiencia Respiratoria
Dra. Jenny Wong Ma
Agosto 2012
UCIMED
Definición

Síndrome en el cual el sistema respiratorio
presenta una incapacidad para mantener
una adecuada oxigenación de la sangre y
eliminación de CO2.
Insuficiencia Respiratoria

Clasificación gasométrica:


Tipo I: Insuficiencia respiratoria hipoxémica
(PaO2 <60 mmHg).
Tipo II: Insuficiencia respiratoria hipercápnica
(PaCO2 >50 mmHg), asociada a narcosis,
hipertensión y taquipnea.
Insuficiencia Respiratoria

Clasificación etiológica:





Secundaria a patología del SNC.
Secundaria a alteraciones neuromusculares.
Enfermedades de la vía aérea.
Patología del parénquima pulmonar.
Trastornos cardiovasculares.
Insuficiencia Respiratoria

Clasificación por tiempo de evolución:


La insuficiencia respiratoria hipercapnica aguda se desarrolla en
minutos u horas, por lo que el pH es menor a 7.30, mientras que
las formas crónicas se desarrollan en días, permitiendo que se
produzca la compensación renal generando retención de
bicarbonato.
La distinción entre las formas aguda y crónica de la insuficiencia
respiratoria hipoxémica no puede realizarse en base a los gases
en sangre, pero pueden evidenciarse otros signos que sugieren
hipoxemia crónica como la policitemia o el cor pulmonar.
Interpretación de los valores de los
Gases Arteriales

El análisis de los gases arteriales es la
prueba de laboratorio más importante
para evaluar los trastornos respiratorios y
metabólicos. La insuficiencia respiratoria
se puede demostrar por las alteraciones
de los gases arteriales (PaCO2 mayor de
50 mmHg y PaO2 menor de 60 mmHg).
Intercambio Gaseoso Normal

La principal función del sistema respiratorio es el
intercambio gaseoso. Este proceso se puede dividir en
dos componentes básicos:



Flujo masivo de los gases entre la atmósfera y las vías aéreas
terminales.
Difusión de los gases entre las regiones pulmonares terminales y
la sangre capilar pulmonar.
La eficiencia del proceso puede valorarse mediante la
determinación de la PaO2, PaCO2 y el gradiente alveolocapilar de PaO2.
Intercambio Gaseoso Normal




PaO2: el valor normal depende de la
posición del paciente y la edad.
Las fórmulas para predecir la PaO2 normal
son:
De pie: PaO2 = 104,2 – 0,27 x edad
(años).
Supino: PaO2 = 103,5 – 0,42 x edad
(años).
Gradiente alveolo-arterial de oxígeno









Gradiente P (A-a) O2:
Para interpretar una reducción de la PaO2 es muy útil
conocer la diferencia entre la PO2 alveolar y la PO2 arterial,
mediante la fórmula:
P (A-a) O2 = [(PB – PH2O) x FiO2 – (PaCO2/R)] –
PaO2
PB = Presión barométrica.
PH2O = Presión de vapor de agua.
FiO2 = Fracción inspirada de oxígeno.
PaCO2 = Presión parcial de CO2 arterial.
R = Cociente ventilación/perfusión = 0,8.
PaO2 = Presión arterial de oxígeno.
Gradiente alveolo-arterial de oxígeno

El gradiente P(A-a)O2 se afecta por la edad y la posición:





De pie: P(A-a)O2 = 2,5 + 0,21 x edad (años).
En decúbito supino es un poco mayor.
El gradiente P (A-a) O2 es el indicador más sensible de la patología
respiratoria que interfiera en el intercambio gaseoso.
Si se mide durante la respiración de aire ambiental, puede
diferenciar entre causas extrapulmonares y pulmonares de
hipercapnia e hipoxemia.
A cualquier edad, un P(A-a)O2 mayor de 20 mmHg debe ser
considerado como anormal e indicador de disfunción pulmonar.
Gradiente alveolo-arterial de oxígeno

PaCO2:

El valor está determinado por la ventilación alveolar para cierto nivel
de CO2 producido por el cuerpo:

PaCO2 = producción de CO2 / ventilación alveolar x K

K = es una constante (0,863), que convierte la concentración de
CO2 en presión (mmHg).

A diferencia de lo que ocurre con la PaO2, la PaCO2 no se afecta
por la edad ni por la posición. Dado que la producción de CO2 no
experimenta grandes variaciones, ni siquiera los pacientes graves (a
menos que haya consumido dieta rica en carbohidratos, pobre en
grasa o que tenga tasa metabólica elevada), puede asumirse que la
PaCO2 varía en sentido inversamente proporcional a la ventilación
alveolar.
Fisiopatología
Intercambio gaseoso patológico:
A. Hipoxemia: incapacidad del pulmón para oxigenar la
sangre.


1)
2)
3)
4)
Cuatro son las condiciones básicas que pueden causar
hipoxemia:
Hipoventilación alveolar.
Desequilibrio ventilación perfusión.
Cortocircuito derecha-izquierda.
Alteración de la difusión.
Intercambio Gaseoso Patológico


La hipoventilación, los trastornos de V/Q y los
cortocircuitos derecha-izquierda son las causas
clínicamente más importantes de hipoxemia.
En los pacientes con hipoxemia, es vital calcular
el gradiente P (A-a) O2, para determinar si la
causa es solamente la hipoventilación alveolar [P
(A-a) O2 normal], las alteraciones de relación
V/Q o cortocircuito [P (A-a) O2 elevado].
Diagnóstico diferencial de
hipoxemia
Mecanismo
PaO2 PaCO2 P (A-a) O2 Respuesta a oxígeno 100%
Hipoventilación


Normal
Sí
Trastorno V/Q

Normal o 

Sí
Trastorno de difusión

Normal o 

Sí
Cortocircuito derecha-izquierda

Normal o 

No
Diagnóstico diferencial de
hipoxemia

En la hipoventilación alveolar, la PaCO2
está elevada, el gradiente P (A-a) O2 es
normal y la disminución de la PaO2 es
debida a una PAO2 baja. Si el paciente se
le suministra oxígeno al 100% para
respirar, hay un aumento espectacular de
la PaO2 (p.ej., > 500 mmHg).
Diagnóstico diferencial de
hipoxemia



Cuando hay un desequilibrio V/Q o un cortocircuito
derecha-izquierda, la disminución de la PaO2 va
acompañada siempre de un gradiente P (A-a) O2
elevado.
En los desequilibrios V/Q, la PaCO2 puede estar elevada
o no; casi nunca lo está en los cortocircuitos derechaizquierda.
En los pacientes con desequilibrio V/Q, se observa una
respuesta espectacular a la aplicación de oxígeno al
100%, en cambio, en los cortocircuitos derechaizquierda, se observa una respuesta mucho menor, casi
nula en los pacientes graves, con O2 al 100%.
Diagnóstico diferencial de
hipoxemia


En términos de etiología y terapéutica, es crucial
diferenciar entre alteración de V/Q y
cortocircuito derecha izquierda como causa de
hipoxemia.
Por ejemplo, un gran circuito derecha-izquierda
(SDRA, malformación AV pulmonar, TEP masivo,
foramen oval permeable, etc.), no responderá a
la oxigenoterapia, mientras que la PaO2 baja por
EPOC generalmente se corrige con facilidad
mediante O2 suplementario.
Intercambio Gaseoso Patológico
B. Hipercapnia arterial:

Tres son los procesos que pueden conducir a
la elevación de la PaCO2:
1)
2)
3)
Respiración de un gas que contenga CO2.
Hipoventilación
Desequilibrio V/Q con valores muy bajos.(aumento
del espacio muerto: asma, EPOC, Fibrosis)
Intercambio Gaseoso Patológico


Clínicamente sólo son importantes los dos
últimos. En caso de hipoventilación ocurre
cuando el nivel de ventilación alveolar es
insuficiente para el grado de producción de CO2,
a consecuencia de una reducción de la
ventilación minuto.
Se identifica por la combinación de una PaCO2
elevada y un gradiente P(A-a) O2 normal. Es la
causa primordial de la insuficiencia respiratoria
en patología extrapulmonar.
Intercambio Gaseoso Patológico



Una alteración V/Q es probablemente la causa
más común de hipercapnia arterial en pacientes
con EPOC.
Para causar hipercapnia arterial debe haber un
aumento del espacio muerto en el enfisema
avanzado por destrucción de la superficie de
contacto alveolo capilar.
En la alteración grave de V/Q, la PaO2 está
significativamente reducida y el gradiente P(A-a)
O2 estará bastante elevado (por lo menos 30
mmHg y usualmente 40 mmHg o más).
CAUSAS DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Hipercápnica
Pulmonar
-
Asma
EPOC
Fibrosis quística
Neumopatía intersticial
No hipercápnica
Extrapulmonar
-
Depresión del centro
respiratorio (fármacos)
Hipoventilación primaria
Mixedema
Mielopatía espinal
Guillain Barré
Esclerosis lateral amiotrófica
Pospoliomielitis
Miastenia gravis
Esclerosis múltiple
Botulismo
Toracoplastía
Espondilitis anquilosante
Polimiositis
Distrofia muscular
Epiglotitis
Trastornos laríngeos
Estenosis traqueal
Pulmonar
-
Asma
EPOC
SDRA
Enfermedad vascular
pulmonar
Neumopatía intersticial
Extrapulmonar
-
Ninguna
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
HIPERCÁPNICA
Gradiente P (A -a) O 2 normal
-
-
-
-
-
Trastornos del SNC
Sobredosis de fármacos
Hipoventilación primaria
Mixedema
Enfermedad de la médula espinal
Trastornos del sistema nervioso periférico
Guillain Barré
Esclerosis lat eral amiotrófica
Pospoliomielitis
Miastenia gravis
Esclerosis múltiple
Botulismo
Trastornos de la pared torácica
Toracoplastía
Espondilitis anquilosante
Trastornos de los músculos respiratorios
Polimiositis
Distrofia muscular
Obstrucc ión de las vías aéreas altas
Epiglotitis
Trastornos laríngeos
Estenosis traqueal
Gradiente P (A -a) O 2 elevado
-
-
Enfermedades pulmonares intrínsecas
EPOC
Asma
Fibrosis quística
Fibrosis intersticial
Enfermedades combinadas de la pared torácica y pulmonar
Escoliosis
Insuficiencia Respiratoria


Manifestaciones clínicas:
Los signos y síntomas de la insuficiencia
respiratoria reflejan la enfermedad
subyacente, así como la hipoxemia e
hipercapnia.
Insuficiencia Respiratoria






Diagnóstico:
Gases en sangre arterial
Hemograma (anemia, policitemia en hipoxemia crónica),
Bioquímica (alteraciones de la función renal y hepática
que pueden contribuir a establecer la etiología),
Electrolitos para diagnosticar y tratar alteraciones
electrolíticas que puedan agravar el cuadro,
Enzimas cardiacas si sospecha de IAM,
Insuficiencia Respiratoria




Rx de tórax:
Muchas veces puede hacer diagnóstico
etiológico.
Es difícil diferenciar entre edema agudo
cardiogénico y no cardiogénico (distress
respiratorio del adulto, SDRA).
La presencia de cardiomegalia, redistribución de
flujo, líneas septales, derrame pleural, infiltrado
hiliófugo, etc. orienta a una causa cardiogénica
del cuadro, mientras que su ausencia es
sugestiva de SDRA.
Insuficiencia Respiratoria



Ecocardiograma: No se realiza de rutina en
todos los pacientes, permite confirmar causa
cardiogénica.
ECG: Permite detectar arritmias secundarias a la
acidosis o cambios isquémicos que pueden ser
causantes del síndrome.
Test de función pulmonar: Permite evaluar
causas crónicas de insuficiencia respiratoria
Insuficiencia Respiratoria


Tratamiento
Apunta a la corrección de la hipoxemia,
que constituye la mayor amenaza. El
objetivo es alcanzar una PaO2 mayor a 60
mmHg y/o una saturación mayor a 90%.
Insuficiencia Respiratoria
a) Cánulas nasales: Permiten al paciente comer,
beber y hablar, pero se desconoce la FIO2
exacta que suministran, ya que esta depende
del flujo inspiratorio máximo del enfermo.
 En forma práctica se considera que un aporte de
1 litro/min equivale a una FIO2 de 24%, y que
por cada litro que se aumenta la FIO2 aumenta
un 4%, debiendo limitarse el flujo a menos de 5
litros/min.
Insuficiencia Respiratoria
b) Las mascaras con efecto Venturi permiten
una medida más exacta de la FIO2,
habitualmente se utilizan al 24, 28, 35, 40
y 50%.
Insuficiencia Respiratoria
c)Intubación orotraqueal: La mayoría de los
pacientes con insuficiencia respiratoria severa
van a requerir intubación orotraqueal.
 Las indicaciones son:
 Pacientes que requieren asistencia respiratoria
mecánica, protección de la vía respiratoria,
lograr una adecuada oxigenación (si no pudo
alcanzarse con métodos menos cruentos),
prevención de la aspiracion e hiperventilación
para el tratamiento de la hipertensión
endocraneana.
Insuficiencia Respiratoria

Es necesario siempre iniciar el tratamiento
de la etiología que generó la falla
respiratoria
Figura 23: ABORDAJE DEL PACIENTE CON
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR)
Evidencia clínica de
insuficiencia respiratoria aguda
Obstrucción de vía
aérea superior
No
Gases arteriales
Sí
Manejo de obstrucción
PaO2
< 60 mmHg
No
1
Replantear
diagnóstico
Sí
No
PaCO2
> 50 mmHg
Sí
IR tipo I
IR tipo II
Criterios para 2
ventilación mecánica
No
Sí
Oxígeno
suplementario
No
¿Responde?
Sí
Mantener Tx
1
2
3
4
Iniciar ventilación
mecánica
Maniobras de manejo de obstrucción de vía aérea según Soporte Vital Básico
Ver criterios en apartado de ventilación mecánica
Dispositivos disponibles para O2 suplementario: nasocánula, mascarilla simple, mascarilla de Venturi, mascarilla con reservorio
Parámetros iniciales de ventilador: VAC 8-10 ml/kg, frecuencia 12-16/min, FiO2 100%
GRACIAS
COMENTARIOS O PREGUNTAS