Insuficiencia Respiratoria

Mabel Goñi

OBJETIVOS

     

Definición Tipos Causas Fisiopatología Caso Clínico Estrategias terapéuticas

i

Respiración

1 Ventilación : intercambio de gaseseoso entre la atmósfera y pulmón 2 Perfusión : Traslada sangre venosa mixta a través de la circulación pulmonar y retorna de la sangre arterial de los capilares a la Aurícula Izq.(AI) 3 Intercambio gaseoso : transferencia de O2 y CO2 a través de la MB alvéolo capilar 4 Transporte de gases y captación desde AI hacia los tejidos periféricos con extracción de O2 y liberación de CO2 para retornar a la Aurícula Derecha(AD) 5 Regulación ventilación

Insuficiencia Respiratoria

►

Falla en cualquiera de estas fases determina alteración en la función respiratoria e impide realizar un intercambio gaseoso adecuado a las demandas requeridas

IR

►

PaO2

< 60 mmHg

►

PaCO2

>50mmHg o mayor de 5mmHg.del basal EPOC

►

Ph

< 7.30 con FiO2: 0.21

Condición

Insuf.Respiratoria

Definición Enf.de base Gasometría Fallo respiratorio .

Fallo TO2 Alt.capt O2, elim.CO2 o ambas Limit.en la oxig. tisular Asm.severo

Epoc desc.

SDRA Anemia Intox.(CO) Shock card.

PaO2 60 < PaCo2 50 > Ph7.30 o PVO2 <40 Acidosis láctica Fallo EO2 Incapac.

extrac.O2 Intox.Cian

Shock PVO2 > 40 Ac. láctica

Mecanismos

►

Alteración V-Q

►

Hipoventilación alveolar

►

Dismin.de fracción inspirada de O2

►

Trastornos difusivos

CLASIFICACION: TIPO I - Hipoxémia con un PaCO2 normal o disminuída - Mecanismo: Alteracion V/Q(mecanismo más frecuente) o un efecto Shunt.

CLASIFICACiÓN: TIPO II. - Ventilatoria o Hipercapnica: Hipoxemia, se asocia a PaCO2 elevado.

- Mecanismo: Disminución de Va o Aumento de Espacio Muerto

TIPO III .MIXTA

Aumento del volumen crítico de cierre(VCC)como ocurre en el perioperatorio del paciente anciano.

Disminución de CV (obesidad, ileo, dolor, drogas,trastornos electrolíticos TIPO IV. MIXTA e HIPOTENSION Estados de shock o hipoperfusión

Insuficencia Respiratoria

Insuficencia Respiratoria Crónica Aguda Antecentes Tolerancia Ph HCO3 Cor pulm Hb si no mejor tolerada no Normal o menor dism.

Disminuído Aumentado si Normal no elevada Normal

PaCo2

Cambios Agudos

Ph HCO3 10mm 0.05

1 meq 10mm 0.10

2meq

PaCO2

Cambios Crónicos

Ph HCO3 10 0.03

4 meq.

10 0.03

5 meq.

Causas anatómicas:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

SNC SNP Placa mioneural Pared TóraxicaPleura Via aérea superior Arterias Pulmonares Vía aérea inferior

Vía aérea superior

►

S.apnea obstructiva del sueño

►

Obstrucción traqueal

►

Epiglotitis

►

Laringotraqueítis

►

Edema laringeo

Vía aérea inferior

►

Aspiración de vía aérea

►

Epoc

►

Asma severa

►

Enfermedades Interticiales

►

SDRA

►

Atelectasia

PaO

2 - Disminuye con la edad PaO 2 - Sentado PaO 2 = 103.5-0.42 (edad) = 104.2 -0.27 (edad) - Decúbito supino PaO 2 =109 -0.43 (edad) -Depende de la fracción de O 2 insp.

PaO 2 = Fi O 2 x 5

Gasometría arterial

►

PaO2 45

►

PaCo2 60

►

Ph 7.36

►

HCO3 34

►

IRC agudizada

►

Epoc descompesado.BC

Gasometría arterial

►

PO2 45

►

PaCO2 60

►

HCO3 28

►

Ph 7.28

►

Falla respiratoria aguda no compensada

►

Crisis de asma grave

Gasometría arterial

► PO2 90-110 mmHg ► PCO2 35-40 mmHg ► HCO3 22.27 mmHg ► Ph 7.35-7.45

PO2 100=Sat.97%

PaO

2

PAO

2

=0.8

►

En condiciones de normalidad el 80% del O 2 alveolar alcanza el sistema arterial

GRADIENTE ALVEOLAR OXIGENO G(A-a)O 2= PAO2-PACO2 G (A-a) O2 normal < 20

►

PAO2 = Fio2 (PB – 47) – (1,25 PaCO2)

GRADIENTE ALVEOLAR OXIGENO: G(A-a)O 2 (Patm-P H2O ) FiO 2 - PaCO 2 /R - PaO 2 (150-5/4 PaCO 2 ) -PaO 2 Respirando a nivel del mar, aire ambiental Útil para distinguir causas : Pulmonares: Extrapulmonares: G(A-a)O 2 G(A-a)O 2 es normal

GRADIENTE ELVEOLO ARTERIAL: G(A-a) O 2

►

G(A-a) O 2 Aumentado Defecto en la capacidad de oxigenación.

►

G(A-a) O 2 Normal En presencia de Hipoxemia es por HIPOVENTILACION.

Hipoxemia e Hipercapnia la causa es HIPOVENTILACION PURA.

G(A-a)O

2 Útil para distinguir causas : Pulmonares: G(A-a)O 2 Extrapulmonares: G(A-a)O 2 aumentado es normal

GRADIENTE ALVEOLAR: Aumenta con la edad: G(A-a)O 2 = 2.5 + (0.21 x edad) Mayor de 20 es Patológico Con FiO 2 > 0.4 el cálculo de la relación PaO 2 / FiO 2 es más fiable que G(A-a)O 2 Valor normal: G(A-a)O 2 Para FiO 2 = 10 = 0.21

TRANSFERENCIA DE OXIGENO: ALVEO-CAPILAR: 1.-Adecuada PAO2 2.-Normal difusión O2 3.-Adecuada relación Va/Qc

Alteración V/Q

. V/Q Bajo =(QS/QT) Causas: Atelectasias Enfermedades parenquimatosas Broncoespasmos Uso de vasodilatadores que vencen la Vaso constriciión hipoxica.

SHUNT La sangre entra al sistema arterial sin haber perfundido áreas ventiladas del pulmón.

Clases: 1.

Shunt Anatómico: 2-5 % GC (bronquial, coronaria, pleural) 2. Shunt Funcional: Es la causa más común de hipoxemia.

V/Q alto

-

Aumento Espacio Muerto,produce Hipercapnia y constituye otro tipo de desajuste V/Q.

Aumento V EM fisiológico, puede ocurrir con HIPOVOLEMIA, EMBOLIA PULMONAR, GC bajo ( perfusión pulmonar disminuida,con Ventilación Pulmonar conservada )

PaCO2

►

VCO2 -Producción CO2 VA - Ventilación alveolar

HIPERCAPNIA:

Depende de la alteración por uno o más de los factores de la ecuación de la ventilación alveolar.

V A = (V C - V EM ) FR V V A C V EM : : : : Ventilación alveolar minuto Volumen corriente Volumen de espacio muerto Frecuencia respiratoria

HIPERCAPNIA:

► ►

1.

2.

3.

En condiciones normales si aumentaPaCO 2, aumenta el impulso respiratorio.

Situaciones que determinan la ausencia de respuesta: Drogas,alcalemia, EPOC No Puede enviar señales neurológicas a los mecanismos de la ventilación por lesión medular, bloqueantes NM, SGB,MG Fatiga, desnutrición, distrofia ,etc.

Clínica

1.

Incremento del trabajo respiratorio 2.

Manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnia 3.

Manifestaciones de la enfermedad del fondo.

1.Incremento del trabajo respiratorio

►

Taquipnea,disnea aumento de FR por estimulación de quimioreceptores secundario a hipoxemia

►

Uso de musculos accesorios (tirajes)

►

Aleteo nasal.

2.MANIFESTACIONES DE HIPOXEMIA NEUROLÓGICO

►

Cefaleas

►

Confusión,estupor

►

Mareos

►

Convulsiones

►

Agitación, inquietud,insomnio

Cardiovasculares

►

Bradicardia

►

Arritmias

►

Hipertensión

►

Hipotensión.

MANIFESTACIONES DE HIPERCAPNIA NEUROLOGICO

► ► ► ► ►

Cefalea HIC, edema de papila Asterixis, mioclonias Somnolencia, coma Diaforesis

CARDIOVASCULAR

►

Hipertensión sistólica

►

Hipertensión pulmonar

►

Insuficiencia cardiaca

Causas de Insuficiencia Respiratoria

►

Obstructivas :BC,Enfisema,Asma

►

Restrictivas : Fibrosis,NT,Derrame pleural,Cirujía Toráxica,Ascitis,Parálisis diafragmática

►

Hipodinámicas :Neuromusculares(Guill en Barré,M.gravis,etc;alteraciones del Centro Respiratorio(drogas depresoras,TCE,intox.O2

Causas de Insuficiencia Respiratoria

►

Difusivas: Neumonitis Edema lesional

►

V alto = TEP.Embolia grasa,etc.

Q

Caso Clínico

►

Paciente de 60 años,sexo masculino,fumador intenso.Crisis broncobstrctivas en la niñez .Bronquitis crónica. Varios ingresos al hospital por descompensación . El último hace 2año,requirió unidad de cuidados especiales.La gasometría arterial en esa oportunidad : pH: 7,36 PaO2 (mm Hg): 65,6 PaCO2 (mm Hg):28,9 HCO3 (mEq/l): 16 EB (mEq/l): -7,9 SaO2: 91%

Caso Clínico

► ►

AEA: En los últimos meses presenta disnea a medianos esfuerzos pese al tratamiento broncodilatador. EA: En los 3 días previos al ingreso presenta aumento de su disnea habitual y tos con expectoración mucopurulenta. Aumenta la sintomatología , por lo que consulta en la puerta de emergencia. Al exámen presenta FR de 32 rpm,aleteo nasal,cianosis peribucal,tórax hiperinsuflado broncoespasmo difuso y estertores subcrepitantes bilaterales.

Paraclínica:

►

La gasometría con máscara de flujo controlado(28%) : PaO2 = 55 mmHg PaCO2 = 60 mmHg pH = 7,25 HCO3= 24 mEq/l SaO2 = 81%

►

Leucocitosis de 16.000; Hb de 16 g/L

Espirometría

BASAL

►

CVF: 1,98 L (85%)

►

VEF1: 0,85 L (44%)

►

VEF1/CVF: 43 % POST.Broncodilat.

►

CVF 2,39 -% de cambio + 21 (400 mL)

►

VEF1: 1,01-% de cambio +19 (160 mL)

►

VEF1/CVF: 42 %

Rx de Tórax

Preguntas

►

(1) Que diagnósticos puede plantear?

►

(2) Cual es su interpretación sobre el mecanismo de hipoxemia?

►

(3) Cómo cataloga el fallo agudo o crónico y que severidad presenta ?

►

(4)Qué causa de descompensación plantea?

►

(5) Qué estudios paraclínicos podría solicitar para completar la valoración del caso?

►

(6) Qué medidas terapéuticas sugiere instituir?

►

(7) Considera la indicación ventilación no invasiva?

Respuestas: (1)

EPOC

Limitación crónica al flujo aéreo, por lo general progresiva, no completamente reversible. Se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas y gases nocivos” . GOLD (Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease).

►

Bronquitis crónica: tos y expectoración durante 3 meses al año, por lo menos durante 2 años seguidos sin que pueda atribuirse a otras causas.

2)

V/Q Bajo =(QS/QT)

. V/Q Bajo =(QS/QT) Causas: Enfermedades Broncobstructivas

3)Diagnostico diferencial:

3)Diagnostico de severidad:

Clasificación(Gold)

0: De riesgo Espirometría norm Síntomas habituales (tos y expectoración).

Exposición a factores de riesgo I: Leve FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% del teórico con o sin síntomas crónicos(tos expectoración) II: Moderada FEV1/FVC < 70% < 30% FEV1 < 80% del teórico.

-IIA: 50% < 80% del teórico.

IIB: 30% < 50% del teórico.

III Grave FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% del teórico o FEV1 <50% del teórico Insf. Respiratoria o signos de fallo cardiaco.

ESPIROMETRIA FORZADA: DIAGNOSTICA CUANT.GRAVEDAD MONITORIZ.EVOLUTIVA

RESP. TRATAMIENTO Mide volumen de aire de una espiración forzada en función del tiempo, a partir de una inspiración máxima.

FVC (Capacidad vital forzada)

►

Volumen total de aire espirado durante la maniobra de la esp. forzada Rango normal:80-120% del valor teórico

►

PATRÓN OBSTRUCTIVO FEV1/FVC < 70% FEV1< 80%

INDICADORES DE FLUJO:

FEV1: Volumen espiratorio máximo en el primer segundo de la maniobra de espirometría forzada.

Define la gravedad y establece clasificación funcional.

Valoración respuesta al tratmiento Valor normal:80-120 % del valor teórico.

FEV1/FVC: Valora % de CVF que se expulsa en el primer segundo.

Parámetro más sensible para identificar obstrucción.

Valor normal:70-80% de la CVF.

FMEF(FEV 25-75) Flujo máximo medido entre el 25 y 75% de la espiración forzada.

Valora obstrucción de pequeñas vías.

Primer parámetro que se altera en EPOC.

Valor normal:70-130% del valor teórico

4)Neumonía comunitaria

►

NC

►

HI

►

PA

Examenes

► ► ► ► ► ► Gasometría arterial Hemograma Ionograma Creatinemia Azoemia Crasis sanguinea ► RX de tórax ► ► Espirometría Cultivo de expectoración Ag Neumococcico ► ECG y Ecocardiograma

La Terapeútica estará orientada a revertir: Obstrucción del flujo aéreo, aumento de las resistencias de la vía aérea, alde V/Q, elevación del VD/VTt :

► ► ► ►

inflamación bronquial edema mucoso contracción de músculo liso aumento de la producción y viscosidad del moco

ALAT 2007

► ►

Oximetria Adm. O2 y GSA de control.

►

Broncodilatadores: B 2 agonistas de corta duración y anticolinergicos.

►

Glucocorticoides

► ► ► ► ► ►

Antibióticos Considerar necesidad de VNI Monitorear líquidos HBPM profiláctica ?

Identificar causas asociadas: arritmias, ICCV.

Monitorización continua.

6)TRATAMIENTO : OXIGENOTERAPIA

:

Bajo flujo : Canulas binasales y MFC Alto flujo: Cánula o Máscara con efect.Venturi,o Reservorio - Ventilación Mecánica.

Oxigenoterapia

►

De bajo flujo (1-5 lt /minuto) hasta 40 %(MFC)

►

De alto flujo con mascarilla hasta 40-50 %

►

Con reservorio > 60 %

►

Con bolsa de ventilación 70-90 %

►

CPAP (VM no invasiva)



Nasal



Facial

EPOC Derivación a Urgencias Hospital Criterios clínicos de gravedad

► ► ► ►

Cianosis intensa Disnea de mínimo esfuerzo o reposo Obnubilación o sintomatología neurológica Taquipnea > 25 por minuto

► ► ► ►

Taquicardia > 110 por minuto Tiraje costal : musculatura accesoria y/o fracaso muscular Alt. cardiovasculares: IC, arritmias, hipotensión y shock.

►

Enf. graves asociadas: neumonía , neumotorax,

TEP, derrame pleural y anemia.

Tratamiento farmácologico

► 

2 agonistas inh:

►

Anticolinérgicos (bromuro de ipatropio) .

►

Corticosteroides

►

Antibióticos

►

Xantinas ?

7)CPAP-BIPAP

VMNI

►

Selección: Gran trabajo respiratorio, utilización de músculos accesorios.

Acidosis respiratoria e hipercapnia.

FR mayor a 25 por minuto.

►

Exclusión: Paro respiratorio Inestabilidad hemodinámica, arritmias Depresión de conciencia.

Riesgo de bronco aspiración.

Cirugía ocular o facial menor a 3 meses

Criterios de ingreso a UCI

►

Disnea severa que responde inadecuadamente al tratamiento en Emergencia

►

Confusión, letárgia y coma.

►

Fracaso en tratamiento e Hipoxemia persistente Pa02 40 eHipercapnia persistente PaCO2 60

►

pH menor a 7.25

Indicaciones de ventilación mecánica

    

Apnea .

Hipoxemia grave a pesar de oxigenote rapia adecuada .

Hipercapnia .

Fatiga muscular .

Deterioro de nivel de conciencia

Laringoscopia directa

VI

► ► ► ► ►

Disnea severa, respiración paradójica.

FR mayor a 35 min.

Poca tolerancia a VNI.

Hipoxemia severa.

Acidosis respiratoria persistente.

► ►

Paro respiratorio.

Alteraciones del estado mental.

►

Estado de choque, falla cardiaca.

►

Otras complicaciones: sepsis,barotrauma, derrame pleural, embolismo pulmonar, neumonía grave.

Med Clin Barc 2006;119:304-14