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Des progrès dans les traitements
inhalés de la mucoviscidose
Contraintes
• L’aérosol médicamenteux
– MMAD
– Adulte : 3 à 4 µm (PVA 1 à 1,5 µm)
– Enfant : < 3 µm (nourrisson 2,4 µm)
– Dispositif et technique d’inhalation
• Le patient lui-même
• Age et VEMS
• Pathologie
Dépôt hétérogène
Clairance anormale
Xenon
Tc99m-macroagrégats
Tc99m-EPIHNE4
Quelques nouveautés
• Nouveautés sur les dispositifs
• e-Flow, AKITA …
• Désinfection / stérilisation (membrane, référentiel)
• Nouveautés sur les médicaments
• Colimycine, sérum salé hypertonique …
• Nouveautés organisationnelles
Nébuliseurs à tamis
• Une nouvelle génération
• e-Flow rapid, Atomisor Pocket, Aerogen Pro
• Principes
Gain de temps
Faible encombrement
Bip de fin
Temps nébulisation
Médicament Volume (ml) MMAD Débit (g/mn) Durée (mn)
Tobramycine
300 mg
5
3,9
0,5
6,8
RhDnase
2,5 mg
2,5
4,3
0,64
2,2
Salbutamol
2,5 mg
2,5
4,3
0,68
2,1
Dispersion taille des particules
Dose délivrée chez les nourrissons
Budésonide et e-Flow baby
N=6; 3 ans; MMAD : jet nébuliseur 4.2 µm, e-Flow 2.5 µm
0.1%
1%
8%
Jet nebuliseur
Sans masque
Jet nebuliseur
Masque / pleurs
Jet nebuliseur
Masque facial
36%
Nébuliseur tamis
Masque facial
Schuepp KG, Swiss Med Wkly 2004; 134: 198-200
E-Flow rapid®
• Avantages
Profil adapté pour :
RhDnase, Tobi®, Salbutamol,
Budesonide
• Inconvénients
Etudes cliniques ?
Obstruction du tamis (n=120)
rapidité, silencieux
léger (300 g + 55 g)
autonomie électrique
décontamination NUK
alarme de fin
Problème de la désinfection +
coût
1 nébuliseur / 6 mois
AKITA
Calcul individuel pour l’inhalation
- de la fréquence respiratoire
- du volume respiratoire total
Stockage de ces informations
Comment inhaler
Quand arrêter
Quand faire une apnée
Brand P, Eur Respir J 2003; 22: 263-7
Inhalateurs de poudre
• 96 patients + simulateur
• 6 à 54 ans; VEMS 19 à 126%: 4 résistances :
–
–
–
–
0.019 kP0.5/lpm  Spinaler, Ciclohaler
0.024 kP0.5/lpm  Diskhaler, Diskus, Novolizer
0.038 kP0.5/ lpm  Clickhaler
0.048 kP0.5/ lpm  Turbuhaler, Handihaler
• A 0.048 kP0.05/lpm
• Un débit inspiratoire minimal de 30, 45, 60 lpm est
obtenu chez 99, 80 et 22% des patients
• Problème des plus jeunes et de ceux avec VEMS bas
Tiddens, J Aerosol Med 2006; 19: 456-465
• Débit inspiratoire < 30 lpm …
Flow-Caps
- 11 cm x 2 cm
- système auto-déclenché multidoses
- effort inspiratoire minime (20 lpm)
Spiros S2 System
- effort de 15 lpm
- chambre de turbulence
- microbilles
• … et volume inspiratoire < 1 L
2 ou 3 inspirations profondes
Colimycine
• AMM fin 2004
– Primo-colonisation à Pa
– Infection pulmonaire chronique à Pa
• Posologie : 1 à 6 M/j
– Littérature pauvre : 75 mg ou 1M (4 ml) x 2 / j
Ratjen, J Antimicrob Chem 2006; 57: 306-11
Shirk, Am J Health Syst Pharm 2006; 63: 1704-16
– Demande CEPS à Sanofi-Aventis-Pasteur
Enquête rétrospective 1 an
• 14 CRCM participants
• Indications et doses
• Primo-colonisation ou exacerbation : dose « aiguë »
ou initiale
• Infection chronique ou relais cure IV : dose
« chronique » ou d’entretien
• Effet de l’indication et de l’âge sur la dose
Données manquantes : effets secondaires, appareillages, volume de dilution
N = 128
63 enfants
65 adultes
[1-15 ans; m=8,8 ans]
[16-46 ans; m=24 ans]
Dose « aiguë »
50,7%
47,7%
Dose « chronique »
34,9%
41,6%
171 périodes de traitement
2,3 M/j [2,1-2,5]
Dose « aiguë »
Dose « chronique »
Enfants
Adultes
3,2 M/j
8,4 sem
2,8 M/j
3,8 M/j
[2,9-3,5]
[6,0-10,4]
[2,5-3,1]
[3,3-4,3]
2,2 M/j
32,8 sem
2,0 M/j
2,4 M/j
[2,0-2,4]
[28,0-37,6]
[1,9-2,1]
[2,2-2,6]
p < 0.001
p < 0.001
p < 0.001
Autres antibiotiques
• Tobramycine
• Forme poudre sèche
• Forme nébulisée dans une chambre d’inhalation
• Amikacine SPLIT
• Aztréonam Pediatr Pulmonol 2006; 41: 656-65
• Azithromycine J Aerosol Med 2006; 19: 54-60
Sérum salé hypertonique 7%
• Elkins, NEJM 2006; 354: 229-40
• N=164 (48 sem), PariLC+ : exacerbations  EFR
• Enquête CRCM (n=43)
• N=15 (35%), 120 patients (1-50/CRCM; 0,5-52 ans)
• Indications (pneumatique ++ ou tamis; 0 ultrasonique)
– Echec ou refus Pulmozyme
– Patient peu productif ou très encombré ou atélectasie
• Cure courte avec arrêt Pulmozyme  antibiotiques
• Arrêt SSH car échec (40%) ou effets latéraux (20%)
SSH 7% : 7 mélanges !!
• Concentration variant de 5,45 à 7,7%
–
–
–
–
–
–
–
2ml 20% + 4ml 0,9%
3ml 10% + 1ml salbu ou EPPI
3ml 10% + 2ml salbu
3ml 10% + 2,5ml salbu
2,5ml 10% + 1,25ml salbu
4ml 10% + 2ml 0,9%
3,75ml 10% + 1,25 0,9%
pour la journée
7,26%
7,5%
6%
5,45%
6,6%
6,96%
7,7%
6ml 10% + 1 dosette salbu
ou 6ml 10% + 3ml 0,9%
7,05%
6,96%
Agents hyperosmolaires
Mannitol, xylitol, dextran …
Cochrane Database Syst Rev 2006 : CD002996 - JAM 2006; 19: 100-109 - J Cyst Fibros 2006; Epub
Autres médicaments
• Ciclosporine NEJM 2006; 354: 141-50  RR décès = 0,20; rejet = 0,38
(300 mg x 3/sem 2 ans)
• L-arginine AJRCCM 2006; 174: 208-12  NO et VEMS
• Amiloride J Nanosci Nanotechnol 2006; 6: 3001-9
• nano-liposomes, poudre sèche, rétention prolongée
• SMART particules
Enquête CRCM 2005
• Initiation
–
–
–
–
Personne dévolue à l’apprentissage, son statut
Supports éducatifs, matériel de démonstration
Initiation de tous les systèmes
Conseils de désinfection, sous quelle forme
• Contrôle technique
–
–
–
–
Quel que soit le système
A quel rythme
Avec le matériel du patient
Lors d’un passage CRCM pédiatrique à adulte
+ identification de la personne ayant rempli le questionnaire
Résultats
• Réponse des 49 CRCM
• 59 réponses au total
• Réponse x 2 de certains CRCM mixtes
• Réponse souvent à plusieurs (45% des cas)
•
•
•
•
IDE 49%
Kinésithérapeute 43%
Pneumopédiatre 40%
Autres médecins 30%
Initiation
• Personne dévolue à l’initiation : 67,8%
– kiné 60%, IDE 52,5%, médecin 17,5%
– Initiation de tous les systèmes : 82,1%
• Matériel de démonstration
>3
3
DPI
2
pMDI with spacer
Nebulizer
1
0
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
p < 0.01 pour n > 2
entre nébuliseurs et
autres dispositifs
Initiation
• Support éducatif : 86%
• Initiation des 3 systèmes : 67,8% !!
– Uniquement nébuliseurs 13,6%
– Uniquement chambre ou inhalateur de poudre 15,3%
• Conseils de désinfection
– Par voie orale ++ : 86,4%
– Trace écrite : 71,2%
– Nébuliseur 100%, chambre 79,7%, inhalateur de poudre 50%
Contrôle technique
• Contrôle par les CRCM
– Jamais réalisé (5,4%), < 1 fois / an (17,9%), 1 fois / an (33.9%)
– CRCM pédiatrique = CRCM adulte
• Contrôle système dépendant : p < 0.05
– Chambre et inhalateur de poudre (75,9%)
– Nébuliseur (55,2%)
• Contrôle rare avec le matériel du patient
– Chambre (20.7%), inhalateur poudre (22%), nébuliseur (31%)
– Contrôle avec matériel différent : 40%
Contrôle technique
• Influence positive sur le contrôle
– Personne dévolue à l’initiation (66,7 vs 31,6%; p=0.01)
– Support éducatif (67,7 vs 38,5%; p=0.03)
• Passage CRCM pédiatrique à adulte
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
31
27,6
24,1
48,3
58,6
62,1
toujours
parfois
jamais
20,7
Nébuliseur
13,8
Chambre
d'inhalation/AD
13,8
Inhalateur Poudre
Sèche
Conclusions
• Lacunes dans l’initiation
– Faite dans 2/3 des cas …
– Matériel de démonstration insuffisant
– Conseils de désinfection surtout pour les nébuliseurs
• Lacunes dans le contrôle technique
– Insuffisamment fait, sans le matériel du patient
– Encore moins fait si nébuliseur
– Moment raté lors du passage au CRCM adulte
• Solutions
– Personne dédiée aux aérosols dans le CRCM
– Programmes éducationnels (Ecoles de la mucoviscidose ?)
Organisation
• GAT et GRAM
• Publications
• Consensus sur la désinfection et son retentissement
• Référents « aérosols » dans chaque CRCM
• Encore et toujours des travaux …