Transcript 02-Tratamiento de las fracturas - lerat

Tratamiento quirúrgico de
las fracturas
Clavo endomedular
Placas
Tornillos
Fijadores externos
Los clavos son largos tubos huecos adaptados
a la forma de cada hueso
Hay diferentes tipos para
• El fémur
• La tibia
• El húmero
• La ventaja de la técnica es
de realizar el enclavado
sin abrir el foco de
fractura, en la mayor parte
de los casos.
Clavo femoral
La introducción de un clavo necesita un fresado previo de la
cavidad endomedular, cuyo tercio medio es mas estrecho
Instalación para colocación de clavo femoral
Mesa ortopédica, anestesia general, tracción trans-tibial, mientras el otro
miembro no debe interferir durante la radioscopía.
Alisado
Introduccion del clavo
El enclavado de las fracturas diafisiarias
necesita un fresado del canal medular
• Introducción de una guía
metálica en los 2 fragmentos
• Introducción de fresas de
calibres crecientes
• Introducción del clavo
endomedular
• Es posible de fijar el clavo al
hueso por medio de tornillos
transversales
Clavos endomedulares de fémur
Clavo endomedular: fijación
Los clavos tienen orificios en las 2
extremidades para la colocacion de tornillos
transversales u oblicuos destinados a
estabilizar los fragmentos
Clavo femoral bloqueado
Photo J. Chouteau
Photo J. Chouteau
Photo J. Chouteau
Cuando las dos
extremidades están
bloqueadas, el montaje es
estático
Cuando bloqueamos una
sola extremidad el montaje
es« dinámico » y favorece
el apoyo y contacto entre
los fragmentos
El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas
conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la
rotación.
El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas
conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la
rotación.
El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas conminutas,
con el fin de preservar la longitud y evitar la rotación.
Formación de un gran callo gracias a la preservación del hematoma
fracturario
Photo J. Chouteau
Enclavado Retrógrado
en las fracturas distales de fémur
Introducción del clavo en el espacio intercondíleo de la rodilla.
Enclavado Retrógrado
en las fracturas distales de fémur
Callo vicioso en los tres planos.
Callo vicioso y artrosis en varo: doble osteotomía
Clavo endomedular de tibia
•
•
•
•
•
Instalación para enclavado tibial.
Tabla ortopédica
Tracción longitudinal
Tracción trans-calcánea o
estribo de CUNEO
Rodilla flexionada
Control radioscópico de la
reducción
Instalación para enclavado de tibia
• El canal endomedular se aborda por delante de la espina
tibial
• Introducción de la guía, del alisador y finalmente el clavo.
Clavo Endomedular de Tibia
Curvatura adaptada
Clavo hueco
El enclavado endomedular en fracturas cerradas de diáfisis
permite la reducción de todos los desplazamientos, ¿excepto
uno, cual?, ¿como solucionar este inconveniente?
- Un clavo centromedular no
siempre bloquea la rotación ( solo
cuando los dos fragmentos fueron
fresados en una longitud
suficiente).
- La solución es bloquear el clavo al
hueso, mediante tornillos
transversales.
Enclavado de tibia en fractura cerrada
Clavo simple
Clavo con aletas
Clavo acerrojado
Indique cuales son las ventajas aportadas por el
enclavado endomedular, para una
fractura del tercio medio de fémur:
•
•
•
•
•
•
•
No hay desperiostizacion de los fragmentos
No hay evacuación del hematoma perifracturario
Riesgo de infección reducido
Movilización precoz de las articulaciones
Apoyo precoz
Buena calidad del callo óseo obtenido
No hay riesgo de fractura iterativa luego de la ablación del
clavo ( 18 meses)
Callo óseo luego del enclavado
endomedular de tibia a foco cerrado.
Ventajas del enclavado
endomedular.
Preservación del hematoma
y del periostio
Callo óseo voluminoso.
Clavo de tibia
bloqueo proximal
bloqueo distal
Photo J. Chouteau
Clavo endomedular de tibia
Ablación de los tornillos
después de 3 meses
Photo J. Chouteau
Clavo Endomedular de Húmero
Punto de entrada
• Proximal: por el troquíter o
• Distal: por la fosita olecraniana
• Fijación posible
Corrección de un callo vicioso de fémur
Los retardos de consolidación y las pseudoartrosis son raras
luego del enclavado endomedular a foco cerrado.
• En esas condiciones el clavo
puede romperse.
• Será necesario un injerto
óseo antes de que esto
ocurra.
Enclavado particular: clavo elástico
Clavos elásticos utilizados en los adolescentes.
Prioridad: mantener las zonas fértiles de las metáfisis.
Principios de Osteosíntesis (AO)
Fijación por medio de tornillos en un fragmento intermediario y
neutralización con una placa complementaria.
Placas moldeadas para la extremidad
inferior de la tibia.
tornillos corticales
esponjosos
Tornillos utilizados para la osteosíntesis.
El ranurado helicoidal es diferente entre el modelo cortical y
el esponjoso.
La compresión de los fragmentos es utilizado siempre
que sea posible. Principio desarrollado por la AO (Suiza).
Compresión creada por un tornillo y una pinza de reducción.
Placas autocompresivas, gracias al ranurado excéntrico de la placa.
Manuel AO
Osteosíntesis de tibia por medio de placa y tornillos
Placa sobre la cortical externa o interna
Placa de Judet para la fractura del tercio distal del fémur.
Placa de Judet
Fracturas supra e inter-condíleas
Indicación de placas : las fracturas metafisiarias
Indicación de placas : las fracturas metafisiarias
Tracción de espera y osteosíntesis diferida
Fracturas conminutivas.
Fracturas conminutivas: puente creado
mediante una placa.
Fracturas conminutivas: puente creado
mediante una placa
Indicación de placas: las fracturas metafisiarias
Indicación de placas: las fracturas metafisiarias
Photo J. Chouteau
Indicación de placas : las fracturas metafisiarias
Indicación de placas : las fracturas metafisiarias
Placa y tornillos para las fracturas epifisiarias
Osteosíntesis de los huesos de la mano por
medio de mini-placas
Placas pre-moldeadas para la osteosíntesis de la
pared posterior del acetábulo
Indique: ¿Cuales son los inconvenientes de la osteosíntesis con placas
y tornillos, de una fractura no expuesta del tercio medio de la pierna?
Evacuación del hematoma perifracturario
Desperiostización de los fragmentos
Riesgo de una posible infección
Apoyo precoz no autorizado antes de los 45 días
Calidad mediocre del callo óseo obtenido
Obligación de conservar la placa por lo menos 18
meses
Riesgo de recidiva de fractura luego de la ablación
de la placa
Fractura recidivante luego de la extracción del material de
osteosíntesis
Tiempo mínimo para la ablación :
18 meses después de la
consolidación ósea
Precauciones sistemáticas :
Muletas, descarga parcial y
ortesis de protección a veces
Las propiedades mecánicas del hueso se reestablecen luego de varios meses
Modificación de las propiedades
mecánicas del hueso por una
osteosíntesis rígida
Interés de las osteosíntesis en compresión
Repartición de las cargas sobre las
corticales interna y externa
Ejemplo de osteosintesis mixta: clavo endomedular para la
tibia y placa con tornillos para el peroné
Pseudoartrosis en las osteosíntesis
con placas y tornillos
Tornillos metálicos
Tornillos reabsorbibles
Osteosíntesis por tornillos simples
Osteosíntesis con Tornillos
Osteosíntesis con Tornillos
Tornillos canulados guiados por medio de clavijas percutaneas
Osteosíntesis del Cuello Femoral
Clavo-placa AO
Clavos-placas
Tornillo a compresion
Osteosíntesis del Cuello Femoral
Tratamiento de las Fracturas Trocanterianas
Clavo Gamma
Las clavijas metálicas son un buen
medio de osteosíntesis
Fracturas de la infancia
Fracturas de las epífisis
Fracturas articulares
Procedimiento del obenque para fracturas de la rótula
Tratamiento de varias fracturas asociadas
Fractura de tibia: clavo endomedular
Fractura de peroné: placa
Fractura de maléolo interno: dos tornillos
Photo J. Chouteau
Ejemplo de fracturas cada vez
mas frecuentes en pacientes
ancianos portadores de
prótesis articulares
El tutor externo es indispensable en las
fracturas con importantes perdidas de partes
blandas
Los fijadores externos
Hofmann
Fijador de armada
AO
Orthofix
Ilizarov
Photo J. Chouteau
Fijadores externos
HOFMANN
ILIZAROV
Tutor sin clavijas
Tratamiento de una fractura múltiple por medio de un fijador
externo con un montaje sobre un fragmento intermediario
Tratamiento de una fractura expuesta con múltiples
fragmentos por medio de un fijador externo
El fijador facilita el tratamiento de las lesiones cutáneas
Fijador de HOFMANN
Photo J. Chouteau
Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta.
Las clavijas son difíciles a insertar en la epífisis.
Casos particulares de fracturas metafisiarias abiertas.
Las clavijas son difíciles de insertar en la epífisis
Fijador de Sheffield
Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta
Osteosíntesis mínima de la
epífisis y de la metáfisis e
inmovilización por medio de un
fijador externo.
Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta
Osteosíntesis mínima de la epífisis e inmovilización por medio de un tutor externo.
Cuando el peroné esta desplazado, se puede colocar una placa, de acuerdo al estado
de la piel.
En caso de pérdida ósea, se realizará un injerto en forma secundaria.
Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta
Fracturas Articulares
Fracturas Articulares
Fractura-hundimiento de la meseta tibial externa:
Reducción + injerto + osteosíntesis
Fracturas Articulares
Fractura separación de la meseta tibial
Fracturas Articulares
Fractura metafisiaria y de la meseta tibial
Fijador combinado, con clavijas gruesas en la tibia y clavijas
finas en los huesos del pie
Photo J. Chouteau
Photo J. Chouteau
Ejemplo de fijador externo particular, utilizado para acercar
los extremos, luego de una disyunción púbica y sacroiliaca
(ver capítulo de fracturas de pelvis)
Photo J. Chouteau
Secuelas de fracturas.
Tratamiento en diferencia de
longitud de miembros
Tratamiento de la desigualdad de los miembros
Resección y acortamiento del fémur largo y alargamiento del fémur corto,
utilizando la resección del primero. Fijación con clavos endomedulares
Tratamiento quirúrgico en la desigualdad de miembros.
Alargamiento de la tibia.
Alargamiento progresivo por
fijador externo en cuadro.
Alargamiento por fijador de Wagner , luego
injerto y reemplazo del fijador por una placa.
Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros:
Alargamiento del fémur
Alargamiento por fijador de Wagner, luego injerto
y reemplazo del fijador por una placa.
Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros
Alargamiento progresivo mediante un fijador de ILIZAROV
Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros
Alargamiento progresivo con un clavo telescópico de Grammont
Clavo bloqueado en sus dos extremos con un dispositivo interno
que permite el alargamiento de mm en mm
Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros
En los niños podemos frenar el crecimiento, bloqueando el
cartílago de conjugación con grapas .
Principio de frenado del
crecimiento con grapas.
Acortamiento de un miembro
largo por frenado del cartílago
de crecimiento.
Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros
En el niño podemos frenar el crecimiento destruyendo el cartílago
de conjugación con un curetaje por vía percutánea.
Atención esto es un gesto definitivo :
importancia de la planificación
Tablas de crecimiento residual por segmento.
 Edad el hueso para la cirugía

Caso clínico
Estudiante de 24 años
Accidente de motocicleta
Fractura de tibia izquierda
Pérdida de sustancia,
expuesta grado 3
Pie vascularizado, sensible
C. Falaise
Vista después de 8 días, con fijador externo
Los fragmentos óseos han sido retirados
C Falaise
C Falaise
Preparado óseo
Cambio de fijador externo
C Falaise
Injerto para-escapular
C. Falaise
C Falaise
Injerto óseo
2 meses más tarde
C Falaise
Injerto óseo
+10 Meses
Retiro del
fijador
externo
12 meses
C Falaise
Caso clínico
Una mujer de 25 años llega a urgencias, con antecedente de accidente de
moto con traumatismo de pierna derecha.
El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni
otra lesión asociada.
La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación ,
con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la
pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y
los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y
toma pastillas anticonceptivas
P 1: ¿Que es lo primero a realizar con esta herida?
P 2: Las radiografías muestran una fractura transversal poco
desplazada de la tibia y peroné en su tercio medio. Que
tratamiento (s) puede usted proponer?
P 3: 24 horas mas tarde los dolores en la pantorrilla aumentan. Que
diagnóstico presume usted?
P 4 : Conducta y tratamiento a seguir
P 1: . ¿Cuales serán las acciones inmediatas ante este tipo de lesión?
Respuesta:
Hospitalizacion
Via periferica
Analgesicos
Vérificacion VAT
Désinfeccion de la herida y sutura
Immobilisacion de l apierna con ferula provisoria
Una mujer de 25 años llega a urgencias, post accidente de moto con
traumatismo de pierna derecha.
El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni
otra lesión asociada.
La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación ,
con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la
pantorrilla q es franca y poco profunda. La sensibilidad del pie es normal y
los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y
toma pastillas anticonceptivas
P 2 : Las radiografías muestran una fractura transversal poco desplazada
de la tibia y peroné en su tercio medio. ¿Que tratamiento(s) puede
usted proponer?
1/ Podemos considerar un tratamiento ortopédico con reducción del pequeño
desplazamiento y la confección de un yeso inguino-pédico abierto y tracción
trans-calcánea.
2/ Podemos considerar una osteosíntesis por medio de un clavo endomedular
en urgencias pues la herida es pequeña , superficial y no compromete el foco
de fractura porque se encuentra distante del hueso. En este caso se hará el
toilette y sutura en el mismo tiempo.
3/ O podemos esperar algunos días para disminuir el riesgo de infección.
Una mujer de 25 años llega a urgencias, post accidente de moto con
traumatismo de pierna derecha.
El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni
otra lesión asociada.
La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación ,
con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la
pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y
los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y
toma pastillas anticonceptivas
P 3: 24 horas mas tarde el dolor de la pantorrilla aumenta.
¿Cuales son los diagnósticos presuntivos?
Tromboflebitis sural en los dos casos
Desconfiar de un desplazamiento secundario dentro del yeso, en caso de
haber optado por el tratamiento ortopédico.
Desconfiar de un síndrome compartimental, posible en los 2 casos
(Después del enclavijado o si el yeso está muy cerrado)
Una mujer de 25 anos llega a urgencias, post accidente de moto con
traumatismo de pierna derecha.
El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni
otra lesión asociada.
La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación ,
con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la
pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y
los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y
toma pastillas anticonceptivas.
P 4 : ¿Como actuar ante esta complicación?
Radiografías para verificar si existe algún desplazamiento y si así
fuese, realizar reducción con clavo endomedular.
Controlar la tensión intra-tisular para descartar la existencia de un
síndrome compartimental: aponeurotomía de urgencia!
Tratar la trombosis, si se confirma con el ecodoppler o flebografía:
Decúbito absoluto
Heparina (HBPM) a dosis curativas
Observación del la evolución del paciente.