Transcript ШОК

ШОК
доцент д-р Господин ДИМОВ, дм
Цели на лекцията
• Да даде общи патофизиологични представи за
циркулаторния шок и неговите различни видове.
• Да се представят основните задачи на диагностичния
алгоритъм.
• Да се дискутират приоритетите на поведение при
пациент в шок.
Защо ни интересува шока
• Кардиогенният шок е най-честата причина за
смъртност при пациенти със сърдечносъдови
заболявания.
• Хиповолемичният шок е най-честата причина за
смъртност при пациенти със съчетана травма.
• Септичният шок е най-честата причина за смърт в
ИО.
3
Сърдечносъдова система
• Резервоар – венозна система – 70% от обема на
циркулираща кръв.
• Започва от капилярите и завършва до горна и долна
празна вена (белодробната вена), които се вливат в
дясно (ляво) предсърдие.
• Тази система е с висок обем и ниски налягания.
Сърдечносъдова система
• Артериалната система представлява 30 % от обема
на циркулиращата кръв.
• Тя е с малък обем и високо налягане.
Сърдечносъдова система
• Обем на циркулиращата кръв (ОЦК):
– При жените - 66 ml/kg;
– При мъжете – 77 ml/kg.
• Съдови налягания/съпротивление
• Помпена функция на сърцето
Определение
Състоянието на циркулаторен шок се характеризира
със значително и дифузно нарушение на ефективната
тъканна перфузия, водещо до намалена доставка на
кислород и хранителни субстрати до тъканите.
Това води до обратими, а в последствие и до трайни
клетъчни промени*.
*Kumar and Parillo 1995
7
Ако не бъде навреме и ефективно лекуван
води до
• Необратимо увреждане на всички органи.
• Тежки
промени
в
енергетично-метаболитните
процеси и хомеостазата.
• Завършва със смърт.
8
Кое страда при циркулаторен шок?
Помпа
Обем
Съдове
9
Класификация на шока*
• Хиповолемичен
• Кардиогенен
• Обструктивен
• Вазогенен:
– С високо периферно съдово съпротивление
– С ниско периферно съдово съпротивление
*Hinshaw LB, Cox BG: The Fundamental Mechanisms
of Shock. New York, Plenum Press, 1972.
10
Видове шок
Патофизиология
•
•
•
•
Промени в макроциркулацията
Промени в микроциркулацията
Медиаторни отговори
Метаболитни промени
12
Промени в макроциркулацията
• Хипердинамична фаза (компенсация):
– Спиране на загубата на течности;
– Увеличаване на интравазалните течности;
– Централизация на кръвообращението.
• Хиподинамична фаза (декомпенсация)
13
Промени в микроциркулацията
• Фаза на компенсация:
– Посока на движение на течностите към съдовете
• Фаза на декомпенсация:
– Посока на движение на течностите извън съдовете
• Фаза на необратимите промени
14
Диагноза
•
•
•
•
Анамнеза
Соматични промени
Инструментални данни
Лабораторни изследвания
15
Анамнеза
• Обща анамнеза:
– Степенни промени в съзнанието;
– Жажда;
– Отпадналост и лесна уморяемост.
16
Специфична анамнеза
• Хиповолемичен:
– Диарии, повръщания, липсва на адекватен
орален прием;
– Кръвозагуба.
• Кардиогенен:
– Вродени сърдечно пороци;
– Вирусни заболявания.
17
Специфична анамнеза
• Вазогенен:
– Данни за хронична атопия;
– Травма на гръбначния стълб;
– Имунодепресия;
– Фебрилитет.
18
Диагностични задачи
•
•
•
•
Дали пациентът е в шок?
В коя фаза на шока се намира той?
Какъв е видът на шока?
Какви са резултатите от нашите терапевтични усилия?
Диагноза
• I диагностично (базално) ниво – Да се установи дали
пациентът е в шок.
• II диагностично (целенасочено) ниво – Да се установи
вида на шока.
I Диагностично ниво
• Кожа - в зависимост от типа шок.
• Систолично артериално налягане (САН) - по-ниско
от 90 mm Hg или с 40 mm Hg по-ниско от
изходното.
• Сърдечна честота (СЧ) - над 100/min.
• Централно венозно налягане (ЦВН) - в зависимост
от типа шок.
• Тахипнея
• Часова диуреза - по-малка от 30 ml/h.
21
I Диагностично ниво
• Степенни нарушения в съзнанието
• Кислородно насищане на артериалната кръв - SaO2
< 92%
• Кислородно насищане на венозната кръв - SvO2 <
70%
• Метаболитна ацидоза
• Серумен лактат - над 1.3 mmol/l
22
I Диагностично ниво
• Експираторна фракция на въглеродния диоксид Еt CO2 < 20 mmHg
• Промени в хемоглобин и хематокрит
• Нарушения в хомеостазата
• Нарушения в кръвосъсирването
23
При клинични белези на шок
•
•
•
•
•
Осигурете проходими дихателни пътища!
Осигурете адекватна вентилация!
Подайте кислород!
Осигурете начално кръвоспиране!
Осигурете стабилна венозна линия - два сигурни
венозни пътя с венозни канюли G16!
• Започнете инфузионна терапия!
24
Контрол на кръвозагубата!
• Извършване на външна компресия, хирургическа
хемостаза или тракция при фрактура на дългите
кости
25
Начална хемостаза
26
Начална хемостаза
Точки на външна компресия
28
Положение Trendelenburg
29
При клинични белези на шок
•
•
•
•
Мониторирайте хемодинамиката!
Оценете виталните функции!
Имобилизирайте крайниците!
Транспорт в подходящо положение!
30
МAST
31
Поведение в Спешен център
•
•
•
•
Кратка целенасочена анамнеза
Внимателно и разширено физикално изследване
12 канално ECG
Образно изследване на гръдния кош
32
Поведение в Спешен център
• Оптимизирай транспорта на
тъканите!
• Контрол на кръвозагубата!
• Адекватна инфузионна терапия!
• Лабораторен
скрининг
и
инструментални изследвания!
кислород
до
допълнителни
33
Оптимизирай транспорта на кислород до
тъканите!
•
•
•
•
Осигуряване на ефективна вентилация
Осигуряване на адекватна оксигенация
Продължаване на инфузионната терапия
Позициониране на пациента - положение Trendelenburg
34
Положение Trendelenburg
35
Инфузионна терапия
• Кристалоидни разтвори:
– Hartmann;
– NaCl 0.9% - 20 ml/kg за 10 min.
• Високомолекулярни разтвори:
– HAES – при нужда над 60 ml/kg.
• Биопродукти:
– Еритроцитен концентрат;
– Прясно замразена плазма;
– Човешки серумен албумин 20%.
36
Инфузионна терапия
• Инфузионната терапия се провежда до пълно
възстановяване
на
параметрите
на
хемодинамиката във физиологични граници:
–
–
–
–
Корекция на хипотензията (златен час);
Намаляване на сърдечната честота;
Корекция на нарушенията от хипоперфузията;
Мониторинг за нарушена оксигенация.
37
Контрол на кръвозагубата!
• Външна компресия, хирургическа хемостаза или
тракция при фрактура на дългите кости.
• При кървене от ГИТ:
– Н2 блокери, блокери на протонната помпа;
– Vasopressine;
– Стомашна сонда;
– ФЕГСкопия и локална коагулация.
38
Лабораторни изследвания
• Пълна кръвна картина:
– Хемоглобин;
– Левкоцити;
– Тромбоцити.
• Електролити
• Биохимичен профил:
– Кръвна захар, урея, креатинин.
39
Лабораторни изследвания
• Хемостазен профил:
– ПВ, ККВ, фактори
• Кръвна група
• Киселинно-алкален статус
• Лактат
• Кръвно-газов анализ
• Урина - по показания
• Микробиологичен базален скрининг
40