Transcript Сепсис. Синдром на множествена органна недостатъчност

Сепсис
доцент д-р Господин ДИМОВ, дм
Основни функции на имунната
система
 Да спре бактериалната агресия
 Да подтисне тъканните увреждания и
клетъчната смърт
 Да осигури възстановителните процеси
 Да ограничи възможностите за вторични
или опортюнистични инфекции
 Да определи особеностите на придобития
имунен отговор
2
Инфекция
 Коагулация
Ограничава
разпространението
на инфекцията
Вроден
 Възпаление
имунитет
Борба с
причинителя
“Екстензивно активиране ”
СЕПСИС
Органна недостатъчност
3
Инфекция
Микробиологичен феномен, който се
характеризира с възпалителен отговор,
като резултат на присъствието на
микроорганизми или на друга чужда тъкан
в тялото
4
Синдром на локален
възпалителен отговор





Оток
Болка
Зачервяване
Повишена локална температура
Нарушена функция
5
Синдром на системен
възпалителен отговор
Налице са най-малко два от симптомите:
 Температура под 360 С или над 38.30 С
 Сърдечна честота над 90 /min
 Дихателна честота над 20/min или
PaCO2< 32 mmHg
 Левкоцити под 4.109/l или над 12.109/l
и/или незрели форми повече от 10%
6
Фактори водещи до SIRS







Шок
Травма
Изгаряния
Панкреатити
Хиповолемия
Масивни кръвопреливания
Остра дихателна недостатъчност
7
Сепсис
Два или повече от
изброените симптоми
+
Подозирана или доказана
инфекция
8
БАКТЕРИЕМИЯ
СЕПСИС
ПАРАЗИТЕМИЯ
ТЕЖЪК
СЕПСИС
ФУНГЕМИЯ
ВИРЕМИЯ
ИЗГАРЯНЕ
SIRS
ИНФЕКЦИЯ
ПОДОЗИРАНА
ИЛИ ДОКАЗАНА
ПАНКРЕАТИТ
СЕПТИЧЕН
ШОК
ТРАВМА
ДРУГИ
9
Тежък сепсис
Сепсис довел до развитието на:
 Хипотензия
 Хипоперфузия и Органна дисфункция:
 Степенни промени в съзнанието
 Артериална хипоксемия - РаО2/FiО2<300
 Остра олигурия – диуреза < 0.5 ml/kg/h
или 45 ml за 2 h
 Серумен лактат над 2 mmol/l
10
Тежък сепсис
Сепсис довел до развитието на:
 Хипоперфузия и Органна дисфункция:
 Креатинин > 200 mcmol/l
 Хипербилирубинемия – над 35 mmol/l
 Нарушения в хемостазата:
 INR>1.5 и aPTT > 60 s
 Тромбоцитопения под 100 000 /mcl
11
Септичен шок
Тежък сепсис + хипотония, която не
може да бъде коригирана с обемно
заместване:
 20 - 40 ml/kg Ringer lactate
 Над 40 ml/kg Ringer lactate
12
Необратим септичен шок
Септичен шок + хипотония, която за
повече от 1 час не може да се коригира с
обемно заместване (еквивалент на 500 ml
0.9% NaCl) и/или вазопресори
13
Обща симптоматика
 Грипоподобен синдром:
– Фебрилитет, разтрисане
– Обща отпадналост, раздразнителност или
летаргия
 Огнището на инфекция не е изявено
14
Сърдечносъдова система
Тахикардия
Вазодилатация и хипотензия
Повишен МОС (хипердиначина фаза)
Понижен МОС (хиподинамична фаза)
Камерна дилатация и намалена
фракция на изгонване
 Нарушен симпатикусов отговор





15
Сърдечносъдова система
 Хиповолемия – абсолютна и относителна
 Преднатоварването на камерите е в
зависимост от фазата и обема на
циркулиращите течности
 Нарушена тъканна перфузия на всички
тъкани и органи
 Нарушена екстракция на кислород от
тъканите
16
Дихателна система
 Тахипнея и хипервентилация, водещи
до респираторна алкалоза
 Белодробна хипертензия и нарушена
пропускливост на съдовете - ARDS
 Хипоксемия
 Нарушена белодробна разтегливост и
повишена дихателна работа
 Умора на дихателната мускулатура
17
Отделителна система
 Хипоперфузия на бъбреците
 Олигурия
 Ранна тубуларна некроза и
бъбречна недостатъчност
остра
18
Храносмилателна система
 Стрес-язви на стомаха и масивно, трудно
овладяващо се кървене
 Бактериална транслокация
19
Други
 Нервна система:
 Степенни промени в съзнанието
 Периферна полиневропатия
 Дисеминирана интравазална коагулация
 Чернодробна дисфункция
 Хематологична дискразия
 Увеличен лактат
20
Синдром на множествена
органна дисфункция
Прогресираща органна дисфункция,
засягаща всички органи и системи на
организма, в резултат на неконтролиран
синдром на ситемен възпалителен
отговор
21
Синдром на множествена
органна недостатъчност
Прогресираща
тежка
органна
недостатъчност,
засягаща
всички
органи и системи на организма, като
резултат на неконтролиран синдром на
ситемен възпалителен отговор
22
Поведение при септичен шок




Базален мониторинг
Лабораторен скрининг
Терапевтичен минимум
Протекция на множествената органна
недостатъчност
23
Поведение при септичен шок
 Метаболизъм
 Противовъзпалителни средства
 Медикаментозно модулиране на
хемодинамиката
24
Базален мониторинг
 Непрекъснат:
– Сърдечна честота и ритъм
– Кислородна сатурация на
кръв
артериалната
25
Базален мониторинг
 Интермитентен:
– Артериално кръвно налягане
– Централно венозно налягане
– Телесна температура
– Часова диуреза и баланс на течности и
електролити
– Телесно тегло
26
Лабораторен скрининг
 Задължително:
– Микробиологичен скрининг и антибиограма
– ДКК и директна микроскопия
– Кръвна захар, електролити, урея, креатинин
– Серумен лактат
– Хемостазен профил: ПВ, ККВ, тромбоцити
27
Лабораторен скрининг
 Желателно:
– Сърдечни ензими, включително фракции
– Фосфати, калций, магнезий
– Серумни протеини и албумин
– Фибриноген, D-димери и ФДП
– АST, билирубин, алкална фосфатаза,
амилаза,
28
Лабораторен скрининг
 Експресни анализи до 2 час:
– Урина
– Директна микроскопия + оцветяване
– КAC
29
Метаболизъм
 Хомеостаза
 Изогликемия - корекция при ниво на
кръвната захар над 8.3 mmol/l
 Ранно ентерално хранене
30
СИМПТОМАТИКА
АКН
Хипоксемия
Хипоксемия
Хипотония
СрАН<70 mmHg ДЧ>30/min
СЕПСИС
ПОВЕДЕНИЕ
ТЕЖЪК СЕПСИС
Инфузии
Кислород
МОН
Вазопресори
СМЪРТ
PaO2<55 mmHg
Механична
вентилация
ВИСОК РИСК
Микробиологичен скрининг
Антибиотици Премахване на огнището
31
32
Начален пакет (до 6 h)
 Проследяване на серумния лактат
 Вземане на две хемокултури преди
започването на АТБТерапия
 Антибиотично лечение:
– До 3 час в Спешния център
– До 1 час в ИО
33
Начален пакет (до 6 h)
 При доказана хипотензия и/или лактат >
4 mmol/l:
– Инфузиране на 20 ml/kg кристалоиди или
колоидeн еквивалент
– Приложение
на
вазопресори
при
неотговаряща на инфузионна терапия
хипотония (СрАКН е под 65 mm Hg)
34
Начален пакет (до 6 h)
 В случай на персистираща хипотензия,
въпреки
проведената
инфузионна
терапия (септичен шок) и/или лактат
над 4 mmol/l е необходимо:
– Достигане на ЦВН над 8 mm Hg
– Достигане на сатурация на ЦВКръв(ScvO2)
над 70%, като постигането на сатурация на
смесената венозна кръв (SvO2) 65% е
приемлива алтернатива
35
За първите 24 часа
 Ниски дози кортикостероиди при
септичен шок
 Поддържане на кръвнозахарно ниво
над нормалното, но под 8.3 mmol/l
 Ниво на инспираторното налягане под
30 cm H2O при пациенти на механична
вентилация
36